全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在腹腔鏡直腸癌手術(shù)的應(yīng)用

曹德鈞 羅禮君

（成都市第二人民醫(yī)院麻醉科 四川成都 610017）

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)明顯，圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定，波動較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)［1］。我們將64例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，觀察不同麻醉方法對患者應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響，希望能找到一種理想的麻醉方法減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和維持循環(huán)穩(wěn)定。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2014年5月成都市第二人民醫(yī)院收治的擇期行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)患者64例，其中男43例，女21例，全部患者依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （American Society of Anesthesiologists，ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級；年齡 44～71歲，平均（59.7 ± 8.4）歲。 排除有椎管內(nèi)麻醉禁忌、精神異常、嚴(yán)重心肺疾患、肝腎功能明顯異常、凝血功能異常，以及免疫、內(nèi)分泌疾病病史。隨機(jī)分為對照組（全身麻醉組）和觀察組（全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉組），每組32例。兩組患者的性別、年齡、血壓情況、膽囊疾病類型、手術(shù)時間以及其他并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2.1 麻醉方法 兩組麻醉前30 min內(nèi)肌肉注射苯巴比妥 0.1 mg，東莨菪堿 0.3 mg，入室后開放外周靜脈通路，局部麻醉下行左橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈測壓。觀察組在全麻誘導(dǎo)前先行T12～L1硬膜外穿刺，穿刺成功后硬膜外注入2%的利多卡因3～5 mL的試驗量，確定有麻醉平面后行全麻誘導(dǎo)氣管插管。兩組患者全麻誘導(dǎo)相同：面罩給氧去氮5 min后給予咪達(dá)唑侖 0.08 mg／kg、舒芬 0.7 μg／kg、丙泊酚 1.5 mg／kg、順苯磺酸阿曲庫胺 0.2 mg／kg，氣管插管成功后接麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)中呼氣末二氧化碳（PETCO2）維持 35～45 mmHg，氣腹壓力 12～14 mmHg。 麻醉維持：對照組微量泵持續(xù)泵入丙泊酚與瑞芬太尼，間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨，觀察組在氣管插管后給予硬膜外的0.5%羅哌卡因8～10 mL，每間隔90 min左右追加1次，并酌情減量全麻組麻醉維持所用藥物。兩組均在手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈給予舒芬太尼 0.2μg／kg，并停止所有靜脈維持藥物，術(shù)畢均給予10μg／mL舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2 監(jiān)測方法 兩組患者入室后靜脈輸注平衡液6～8 mL／kgh－1，接 Datex－Ohmeda 多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（EEG）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）及 PETCO2。 分別在麻醉前（T0）、氣腹后 30 min（T1）、拔管后 5 min（T2）、拔管后 2 h（T3）采集靜脈血測定血漿皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平，記錄平均動脈壓（MAP）及心率（HR）變化。采用放射免疫分析法測定血漿Cor水平，ELISA法測定血漿E和NE水平，在相應(yīng)時點記錄平均動脈壓（MAP）及心率（HR）變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用表示，組間比較采用組t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料及手術(shù)時間比較 兩組患者基本資料及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組患者血漿 Cor、E、NE、MAP 及 HR 水平的比較 對照組在T1、T2和T3時血漿Cor、E、NE水平均較 T0時明顯升高（P ＜0.05）；觀察患者在 T1、T2和T3時血漿Cor、E、NE水平較T0時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；組間比較，對照組患者 T1、T2和 T3患者血漿 Cor、E、NE、MAP及 HR水平明顯高于觀察組（P ＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者基本資料及手術(shù)時間的比較（）

表1 兩組患者基本資料及手術(shù)時間的比較（）

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)的開放手術(shù)有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但人工氣腹可引起胸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)壓力升高、膈肌上抬、肺順應(yīng)性下降、心輸出量降低［2］，頭低腳高位也可導(dǎo)致肺內(nèi)分流分布不均，生理無效腔量增加。同時隨著CO2氣腹時間的延長，CO2被吸收入血出現(xiàn)高碳酸血癥，引起機(jī)體一系列的病理生理反應(yīng)，從而刺激機(jī)體下丘腦－垂體－腎上腺皮脂軸和交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，促使皮質(zhì)醇和兒茶酚胺釋放增加，引起患者呼吸和循環(huán)功能的紊亂［3］。我們在氣腹期間嚴(yán)密監(jiān)測PETCO2，定時檢測動脈血氣，了解患者是否合并酸堿失衡，以便及時給予對癥處理，避免盲目過度通氣而引起呼吸機(jī)性肺損傷或更嚴(yán)重的酸堿平衡紊亂。

選擇合適的麻醉方式可以有效預(yù)防和減輕上述病理生理改變。全麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)橄啾?，具有對全身干擾小、應(yīng)激反應(yīng)輕、全麻藥物用量少、術(shù)后蘇醒快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前已被廣泛地應(yīng)用于胸腹部手術(shù)［4、5］。皮質(zhì)醇是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個靈敏指標(biāo)，也有學(xué)者認(rèn)為也是反映疼痛程度的指標(biāo)之一［6］。血漿兒茶酚胺是調(diào)節(jié)和維持心血管功能的重要物質(zhì)，也是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的另一個重要指標(biāo)，與血流動力學(xué)的變化有明顯的相關(guān)性［7］。本文資料顯示，聯(lián)合麻醉組氣腹后30 min（T1）、拔管后 5 min（T2）、拔管后 2 h（T3） 血漿皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平均明顯低于全麻組，提示全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的釋放。這可能是硬膜外麻醉可從脊髓水平抑制傷害性刺激反射弧的形成，阻止信號向高級中樞的傳導(dǎo)，抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮性，降低交感神經(jīng)張力，從而使上述有害物質(zhì)釋放減少［8、9］，而單純?nèi)殡m可抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)［10］，但不能有效阻斷手術(shù)傷害性刺激向交感神經(jīng)中樞傳導(dǎo)，致使皮質(zhì)醇及兒茶酚胺等有害物質(zhì)釋放增加［11、12］。我們還發(fā)現(xiàn)，全麻組氣腹后30 min（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后 2 h（T3）的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）均高于復(fù)合麻醉組（P ＜0.05），而復(fù)合麻醉組MAP及HR在各時點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示全麻聯(lián)合硬膜外麻醉比單純?nèi)榫哂懈玫难鲃恿W(xué)穩(wěn)定性。

表2 兩組患者血漿 Cor、E、NE、MAP、HR 比較（）

表2 兩組患者血漿 Cor、E、NE、MAP、HR 比較（）

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綜上所述，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可明顯減輕腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，是一種理想的麻醉方式。

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