新輔助化療后開(kāi)腹與腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌近期、遠(yuǎn)期療效研究

鄧潤(rùn)樞 莫林耀 何錫華 陳建華 吳志明 郭裕良 盧煥全 葉鎮(zhèn)彭 黃兆倫 盧星照

（東莞市人民醫(yī)院腫瘤外科 廣東東莞 523059）

直腸癌是臨床常見(jiàn)消化道腫瘤，占結(jié)直腸癌的66%左右［1］。以往對(duì)直腸癌患者的治療多采用外科手術(shù)干預(yù)。但近年來(lái)也有研究者表示，新輔助化療配合手術(shù)多學(xué)科協(xié)作方案，可提高結(jié)直腸癌遠(yuǎn)期效果，改善患者生活質(zhì)量［2］。但不同手術(shù)方式對(duì)直腸癌治療效果的影響臨床研究者尚未確立統(tǒng)一意見(jiàn)［3］。鑒于此，為比較新輔助化療后開(kāi)腹與腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌患者的臨床效果，我院對(duì)收治的186例患者進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年8月我院收治的186例直腸癌患者作為研究對(duì)象，按完全雙盲法分為對(duì)照組與觀察組，均為93例。對(duì)照組男 54 例，女 39 例；年齡 24～78 歲，平均（56.5 ± 2.1）歲；其中高分化腺癌12例，中分化42例，低分化27例，黏液腺癌 12 例；病程 1～10 年，平均（3.1 ± 0.6）年；合并癥：糖尿病18例，高血壓21例，冠心病30例，慢性阻塞性肺疾病33例。觀察組男57例，女36例；年齡 25～79 歲，平均（57.1 ± 2.2）歲；其中高分化腺癌9例，中分化45例，低分化24例，黏液腺癌15例；病程 1～11 年，平均（3.2 ± 0.5）年；合并癥：糖尿病15例，高血壓18例，冠心病33例，慢性阻塞性肺疾病30例。兩組性別、年齡、組織分化類型、病程及合并疾病等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)病理組織學(xué)確診為直腸癌；（2）術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，符合手術(shù)切除指征；（3）未合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）術(shù)前復(fù)查心、肝腎功能正常，可耐受手術(shù)；（5）自愿簽署研究同意書。排除（1）既往接受放療及生物靶向治療者；（2）有免疫抑制劑治療史者；（3）合并結(jié)腸惡性腫瘤；（4）神志不清，精神異常；（5）過(guò)敏體質(zhì)；（6）妊娠、哺乳期婦女。

1.3 方法 兩組均接受新輔助化療。采用FOLFOX4（奧沙利鉑＋亞葉酸鈣＋氟尿嘧啶）化療方案。d1－d2，靜滴亞葉酸鈣200 mg／m2；靜滴氟尿嘧啶，首日劑量400 mg／m2，次日 600 mg／m2，d1－d2；靜滴奧沙利鉑85 mg／m2，14 d為1個(gè)周期，共化療兩個(gè)周期?；熃Y(jié)束兩周后進(jìn)行手術(shù)。觀察組接受腹腔鏡手術(shù)，取頭低腳高截石位，建立氣腹通道，設(shè)定氣腹壓力為10～15 mmHg，常規(guī)穿刺，置入套管針，探查腹腔，提乙狀結(jié)腸，參照TME原則［4］使用超聲刀游離右側(cè)系膜，游離腸系膜下動(dòng)靜脈，清掃淋巴結(jié)脂肪組織，高危結(jié)扎腸系膜下血管，游離乙狀結(jié)腸至返折處，分離直腸后間隙，游離提肛肌，保留自主神經(jīng)叢，分離韌帶、直腸前壁，暴露陰道后壁、輸精管、精囊、前列腺，切斷乙狀結(jié)腸，擴(kuò)大左下腹穿刺孔，將近端乙狀結(jié)腸斷裂處拉出腹腔，作造瘺，切除肛周組織，分開(kāi)完畢后取標(biāo)本，逐層縫合，留置引流管作引流處理。對(duì)照組則采用開(kāi)腹手術(shù)方案，參照標(biāo)準(zhǔn)直腸癌根治術(shù)手術(shù)方案，采用電刀作手術(shù)處理，造口及切口縫合、引流方法同觀察組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間；（2）統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；（3）兩組均隨訪3年，比較兩組術(shù)后1、3年生存率，統(tǒng)計(jì)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，對(duì)照組淋巴結(jié)清掃更為徹底，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），觀察組患者術(shù)中出血量、首次肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），如表 1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組術(shù)后切口感染、肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），其尿路感染、吻合口漏、出血及尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率稍低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），如表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚） 首次肛門排氣時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組（n =93） 191.23±44.16 104.39±38.46 12.49±5.21 1.28±0.81 11.94±3.21對(duì)照組（n =93） 170.11±34.41 192.34±82.33 15.52±4.98 2.64±0.99 16.47±4.29 t 3.638 9.333 4.054 10.253 8.153 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

2.3 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期生存率及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率對(duì)比 兩組術(shù)后1年生存率、轉(zhuǎn)移率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 3年，觀察組生存率低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組局部復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），如表 3。

3 討 論

外科手術(shù)是治療直腸癌的首選方法。但因直腸癌患者無(wú)特異性癥狀及體征，大部分患者在就診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，通常需采用廣泛手術(shù)切除，且單用手術(shù)療效有限［5］。近年來(lái)，隨著多學(xué)科協(xié)作治療模式的推廣，新輔助化療聯(lián)合手術(shù)方案在直腸癌治療中得到應(yīng)用。同時(shí)有較多研究者已將術(shù)前新輔助化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)作為中下段進(jìn)展性直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［6，7］。

術(shù)前新輔助化療主要指在手術(shù)干預(yù)前對(duì)患者進(jìn)行全身性化療，旨在縮小腫瘤直徑，減輕腫瘤負(fù)荷，降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，降低患者臨床分期，以提高手術(shù)根除率［8］。有外國(guó)學(xué)者對(duì)33例直腸癌患者術(shù)前作新輔助化療，結(jié)果提示約有70%的患者腫瘤分期明顯降低［9］。且當(dāng)前已有較多臨床報(bào)道肯定了新輔助化療對(duì)進(jìn)展期直腸癌患者的療效。也有研究者表示，術(shù)前新輔助化療可能導(dǎo)致患者機(jī)體免疫抵抗力下降，部分甚至出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、纖維組織增生等不良反應(yīng)，影響手術(shù)操作［10］。因此多提倡在新輔助化療間隔數(shù)周后實(shí)施手術(shù)干預(yù)。

表3 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期生存率及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率對(duì)比［n（%）］

腹腔鏡下直腸系膜切除術(shù)是直腸癌患者常用手術(shù)方案，較多報(bào)道顯示，其對(duì)患者腹部創(chuàng)傷小，患者耐受性高，可減輕其痛苦。但目前對(duì)腹腔鏡手術(shù)對(duì)直腸癌根治性及患者遠(yuǎn)期生存率方面的優(yōu)勢(shì)尚且存在爭(zhēng)議。腹腔鏡應(yīng)用以來(lái)，其手術(shù)根治徹底性為研究者關(guān)注的重點(diǎn)課題［11］。以往有學(xué)者對(duì)53例腹腔鏡根治術(shù)患者展開(kāi)前瞻性研究，并與開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)組淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)可獲取與開(kāi)放手術(shù)相同的根治效果［12］。也有研究者對(duì)開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌患者3、5年生存率進(jìn)行了研究分析，結(jié)果證實(shí)開(kāi)放手術(shù)患者遠(yuǎn)期生存率高于腹腔鏡手術(shù)者，其認(rèn)為開(kāi)放手術(shù)組根治性更強(qiáng)，且遠(yuǎn)期療效更好［13］。開(kāi)腹手術(shù)雖為開(kāi)放性手術(shù)，對(duì)患者機(jī)體有其較大的創(chuàng)傷及侵襲性，但視野相對(duì)清晰，且手術(shù)時(shí)間比較短。相較而言，腹腔鏡手術(shù)則相對(duì)復(fù)雜，且受到術(shù)野的限制，不能充分保障病灶的完全清除，也有其侵襲性，但弱于開(kāi)腹手術(shù)。因此，開(kāi)腹手術(shù)在淋巴結(jié)清掃的徹底性及術(shù)后遠(yuǎn)期療效方面有其優(yōu)勢(shì)，但腹腔鏡手術(shù)近期效果與開(kāi)腹手術(shù)相近，且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

本組研究中，兩組患者術(shù)前均接受新輔助化療，對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)，觀察組則采用腹腔鏡手術(shù)干預(yù)。結(jié)果證實(shí)，觀察組患者術(shù)中出血量低于對(duì)照組，其首次肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比顯示，觀察組術(shù)后切口感染、肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組。但開(kāi)腹手術(shù)患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于腹腔鏡組，且遠(yuǎn)期隨訪提示，開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)后3年生存率明顯高于腹腔鏡手術(shù)組，與早期研究報(bào)道結(jié)果基本相符［14、15］，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)療效堪比開(kāi)腹手術(shù)，但開(kāi)腹手術(shù)遠(yuǎn)期療效更佳。

綜上所述，在直腸癌患者臨床治療中，采用新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)方案，可提高患者近期療效，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其療效與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，但開(kāi)腹手術(shù)淋巴結(jié)清掃更徹底，患者遠(yuǎn)期生存率更高。

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