社區(qū)可行的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變檢查方法的診斷價(jià)值

沈宇峰狄春明陸之瑾（.上海市靜安區(qū)曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 上海 0004；.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 00040）

社區(qū)可行的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變檢查方法的診斷價(jià)值

沈宇峰1狄春明1陸之瑾2
（1.上海市靜安區(qū)曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 上海 200042；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200040）

目的：探討社區(qū)可行的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）的檢查方法，對(duì)比這些檢查方法在DPN中的診斷價(jià)值。方法：對(duì)前來(lái)社區(qū)就診符合條件的223例2型糖尿病患者進(jìn)行神經(jīng)缺陷評(píng)分（NDS）、密歇根神經(jīng)病變篩選法檢查（MNSI）、10 g尼龍單絲檢查、震動(dòng)感覺(jué)閾值檢查（VPT）和肌電圖（EMG）檢查。以EMG作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)比上述4種檢查方法的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度以及k值。結(jié)果：MNSI篩選法診斷DPN：MNSI＞2.5分時(shí)其敏感度為92.11%、特異度為75.23%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.55%、陰性預(yù)測(cè)值為90.11%和準(zhǔn)確度為59.19%[k值為（0.68±0.08）]，與EMG檢查之間呈高度一致；VPT檢查診斷DPN：其敏感度為86.84%、特異度為76.15%，與EMG檢查之間呈高度一致 [k值為（0.63±0.03） ]；NDS評(píng)分診斷DPN：其敏感度為84.21%、特異度為61.47%、均低于MNSI篩選法和VPT檢查，與EMG檢查之間呈中度一致[k值為（0.46±0.05） ]；10 g尼龍絲檢查結(jié)果顯示，診斷DPN的敏感度、準(zhǔn)確度及k值均較低，與EMG檢查之間的一致性較差。結(jié)論：MNSI篩選法（＞2.5分）、VPT檢查和NDS評(píng)分法簡(jiǎn)單、操作性好、可靠性好，易于推廣，可用于社區(qū)門(mén)診對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的初步篩查和流行病學(xué)調(diào)查。

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 糖尿病 DPN檢測(cè)

上海市靜安區(qū)在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立了糖尿病專(zhuān)病門(mén)診，對(duì)就診的糖尿病患者采用《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷共識(shí)》推薦的神經(jīng)缺陷評(píng)分（neuropathy disability score，NDS）、密歇根神經(jīng)病變篩選法 （Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）、10 g尼龍單絲檢查等簡(jiǎn)易方法進(jìn)行篩查，然后患者到上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行震動(dòng)感覺(jué)閾值檢查（vibration perception threshold check,VPT）和肌電圖（electromyography,EMG）檢查等方法診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）。本文旨在分析4種簡(jiǎn)易方法和EMG診斷DPN的一致性和相關(guān)性，希望能找到切實(shí)可行又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的DPN的檢查方法，在社區(qū)門(mén)診醫(yī)生中進(jìn)行推廣。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2012-2014年在上海市靜安區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病專(zhuān)病門(mén)診就診的2型糖尿?。═2DM）患者223例為研究對(duì)象，其中男性患者134例，女性患者89例，年齡29～88歲[DPN組：平均（62歲±10.3） 歲，無(wú)DPN組：平均（65歲±13.9）歲]，病程0～45年[DPN組：平均（10±6.3） 年，無(wú)DPN組：平均（8±6.1）年]。入組的患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第八版《內(nèi)科學(xué)》）不包括以下疾?。孩倌X血管病史；②腰椎病史；③中毒性末梢神經(jīng)炎；④感染性多發(fā)性神經(jīng)炎；⑤慢性酒精中毒；⑥脈管炎；⑦系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑧尿毒癥；⑨足潰瘍、感染及水腫。

1.2 方法

按照DPN的檢查方法設(shè)計(jì)表格，對(duì)前來(lái)就診的患者進(jìn)行一對(duì)一的詢(xún)問(wèn)和檢查，設(shè)專(zhuān)人進(jìn)行，力求檢查結(jié)果的一致性。

1.2.1 神經(jīng)缺陷評(píng)分

根據(jù)患者的震動(dòng)覺(jué)、痛溫覺(jué)、踝反射等感覺(jué)評(píng)分。方法如下：①震動(dòng)覺(jué)（128 Hz音叉） （第一趾骨關(guān)節(jié)處），正常記0分，減弱和消失記1分；②痛覺(jué)（針刺大腳趾），正常記0分，減弱和消失記1分；③本體感覺(jué)（大腳趾），正常記0分，減弱和消失記1分；④溫度覺(jué)，正常記0分，減弱和消失記1分；⑤腱反射，正常記0分，重?fù)舫霈F(xiàn)記1分，消失記2分；⑥踝反射跪位，正常記0分，重?fù)舫霈F(xiàn)記1分，消失記2分。各檢查左右腳分別進(jìn)行。NDS評(píng)分：總分3～5分為輕度神經(jīng)病變體征；6～8分為中度神經(jīng)病變體征；9～10分為重度神經(jīng)病變體征。

滿(mǎn)足條件之一即可診斷為DPN：①中度或重度神經(jīng)病變體征；②輕度神經(jīng)病變體征伴中度或重度神經(jīng)病變癥狀。

1.2.2 密歇根神經(jīng)病變篩選法

根據(jù)足外觀（畸形、皮膚干燥、胼胝、感染、潰瘍），踝反射及大腳趾震動(dòng)覺(jué)（128 Hz音叉）評(píng)分。①皮膚干燥、胼胝雞眼、感染、有骨畸形（如:鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、charchot關(guān)節(jié)病、小肌肉萎縮、跖骨頭突出）各記1分，潰瘍記2分。②震動(dòng)覺(jué)（128 Hz音叉） （第一趾骨關(guān)節(jié)處）：正常記0分，減弱記0.5分，消失記1分；③踝反射跪位：正常記0分，重?fù)舫霈F(xiàn)記0.5分，消失記1分。踝反射和大腳趾震動(dòng)覺(jué)檢查，記單側(cè)最高分，如踝反射檢查為一側(cè)重?fù)舫霈F(xiàn)，一側(cè)消失，則記1分。MNSI評(píng)分總分為8分。

1.2.3 10 g尼龍單絲檢查

用尼龍單絲抵觸患者足部的特定位置完成檢查，在相對(duì)安靜且舒適的環(huán)境下，患者脫去鞋襪，臥床，雙下肢放松。首先用尼龍單絲在患者的手腕上進(jìn)行測(cè)試，讓患者了解檢查的目的。檢查的過(guò)程中一定不要讓患者看見(jiàn)尼龍單絲的所處位置。檢查的部位有：①大腳趾、②第3足趾、③第5足趾、④第1跖骨頭、⑤第3跖骨頭、⑥第5跖骨頭、⑦中間縱向足弓、⑧腳后跟、⑨足背中央、⑩第1與3跖骨頭間，分左右腳分別進(jìn)行。將尼龍單絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面，用力使尼龍單絲彎曲，從靠近、接觸皮膚到離開(kāi)整個(gè)過(guò)程大約持續(xù)2 min時(shí)間，檢查時(shí)需避開(kāi)潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位，檢查時(shí)不要讓單絲在皮膚上移動(dòng)，每個(gè)測(cè)試點(diǎn)上可以重復(fù)進(jìn)行，2次以上感覺(jué)消失為陽(yáng)性。尼龍單絲彎曲時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)觸壓感，分別記錄雙腳各測(cè)試點(diǎn)的結(jié)果。檢查過(guò)程中需要只做動(dòng)作而不接觸患者皮膚，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)觸壓感，保證檢查結(jié)果的正確性。若每天頻繁使用的單絲約半年需要更換，不常使用的單絲1年更換。10 g尼龍絲檢查以雙足中每側(cè)1點(diǎn)、2點(diǎn)或3點(diǎn)感覺(jué)喪失為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 震動(dòng)感覺(jué)閾值檢查

采用 Sensiome A200數(shù)字震動(dòng)感覺(jué)閾值檢測(cè)儀，震動(dòng)感覺(jué)檢查作為一種深感覺(jué)的神經(jīng)定量檢查，由于其簡(jiǎn)單直觀，結(jié)果可靠，已經(jīng)在國(guó)際上被認(rèn)可作為評(píng)價(jià)DPN的一種標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)（檢測(cè)位置：大腳趾基部）結(jié)果＜15 V為低風(fēng)險(xiǎn)；16~25 V為中度風(fēng)險(xiǎn)；＞25 V為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.5 肌電圖檢查

采用DANTEC keypoint 四導(dǎo)聯(lián)肌肉神經(jīng)誘發(fā)電位儀測(cè)量患者的雙上肢正中神經(jīng)、雙下肢腓淺神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正中神經(jīng)、脛神經(jīng)F反應(yīng)，脛神經(jīng)H反射，皮溫30 ℃左右，室溫25 ℃，室內(nèi)環(huán)境安靜。結(jié)果判斷參照靜安區(qū)中心醫(yī)院肌電圖室相應(yīng)的正常值對(duì)照表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析采用Stata 10.0完成。將NDS評(píng)分、MNSI篩選法評(píng)分、10 g尼龍單絲檢查結(jié)果及VPT檢查結(jié)果與EMG檢查之間分別進(jìn)行秩相關(guān)分析。用4格表分析各檢查的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度以及k值。k值是評(píng)價(jià)不同檢查方法在校正機(jī)遇一致性后觀察兩者間一致性的指標(biāo)，k值越高表示一致性越好，一般認(rèn)為k值在0.4～0.75為中、高度一致，≥0.75為極好的一致性，≤0.40表明一致性差[1]，本研究以（k±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況及實(shí)驗(yàn)室檢查

223例患者的基本情況及生化指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 患者的基本情況和生化指標(biāo)

2.2 4種簡(jiǎn)易方法與神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查的相關(guān)性比較

對(duì)患者進(jìn)行EMG檢查，結(jié)果顯示，114例患者存在DPN，109例患者無(wú)DPN。4種簡(jiǎn)易方法與EMG檢查的秩相關(guān)分析表明，NDS評(píng)分、MNSI篩選法、VPT檢查以及10 g尼龍絲檢查與EMG檢查之間均呈顯著正相關(guān)（P＜0.001），其中以MNSI＞2.5分與EMG的相關(guān)性最好（r=0.637，P＜0.001）。

2.3 4種簡(jiǎn)易方法診斷DPN的可靠性分析

以EMG的檢測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)NDS、MNSI檢查等方法診斷DPN的可靠性，結(jié)果見(jiàn)表2。①NDS評(píng)分診斷DPN：其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度（k值為0.46）與EMG檢查之間呈中度一致。②MNSI篩選法診斷DPN：對(duì)不同MNSI評(píng)分切點(diǎn)分別進(jìn)行分析，MNSI＞2.5分時(shí)其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度均比較理想（k值為0.68），與EMG檢查之間呈高度一致。③VPT＞25V診斷DPN：其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度（k值為0.63）與EMG檢查之間呈高度一致。④10 g尼龍絲檢查結(jié)果顯示，雙足中每側(cè)1點(diǎn)、2點(diǎn)或3點(diǎn)感覺(jué)喪失為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)診斷DPN的敏感度、準(zhǔn)確度及k值均較低，與EMG檢查之間的一致性較差。

表2 4種簡(jiǎn)易方法診斷DPN的可靠性分析

3 討論

2010年我國(guó)糖尿病的患病率為9.7%，已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家，若同時(shí)以糖化血紅蛋白（HbA1C）＞6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其患病率為11.6%[2]。糖尿病病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，其中DPN是最常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率可達(dá)51.1%，而且是糖尿病患者比較容易忽視的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍、壞疽甚至截肢的重要原因。DPN主要依靠EMG檢查進(jìn)行診斷，因?yàn)镋MG是診斷DPN最為客觀、敏感和可靠的方法，但在社區(qū)中一般沒(méi)有EMG設(shè)備，而且EMG檢查需要有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員操作，時(shí)間長(zhǎng)、過(guò)程復(fù)雜且經(jīng)濟(jì)成本高，患者普遍難以接受，故很難在社區(qū)門(mén)診和流行病學(xué)調(diào)查中廣泛應(yīng)用。而實(shí)際上糖尿病隨訪(fǎng)和治療需要下沉到社區(qū)，社區(qū)健康規(guī)范化管理采用家庭醫(yī)師制能提高糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、臨床治療依從性、控制率[3-4]，更好地提高社區(qū)糖尿病患者的生存質(zhì)量。

DPN通常先引起患者感覺(jué)異常，感覺(jué)減退、缺失等，神經(jīng)功能檢查60%~90%的患者有不同程度的DPN，30%~40%的患者無(wú)自覺(jué)癥狀。在吸煙、年齡＞40歲以及血糖控制差的患者中患病率更高[3]，這為神經(jīng)缺失評(píng)分提供了檢查的基礎(chǔ)。研究表明，NDS評(píng)分診斷DPN，其敏感度為84.21%、特異度為61.47%，與鮑娟等[5]報(bào)道的相比，敏感性高，特異性低，雖然均低于MNSI篩選法和VPT檢查，但與EMG檢查之間呈中度一致[k值為（0.46±0.05）]。輕觸覺(jué)及震動(dòng)覺(jué)可以評(píng)估有髓鞘的大神經(jīng)纖維功能，溫度覺(jué)可以評(píng)估有髓鞘或無(wú)髓鞘的小神經(jīng)纖維功能，痛覺(jué)可以評(píng)估痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)減退，因此，與EMG檢查相比，NDS評(píng)分能評(píng)估更多的神經(jīng)功能。

DPN繼續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽以至截肢，MNSI是通過(guò)足外觀和神經(jīng)反射、震動(dòng)覺(jué)檢查反應(yīng)病變情況。MNSI診斷DPN：MNSI＞2.5分時(shí)其敏感度為92.11%、特異度為75.23%（均高于鮑娟等[5]的研究）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.55%、陰性預(yù)測(cè)值為90.11%和準(zhǔn)確度為59.19%[k值為（0.68±0.08），均比較理想，與EMG檢查之間呈高度一致，與賈偉平等[6]MNSI＞2時(shí)k值最高稍有不同。且此方法簡(jiǎn)單、易行，可重復(fù)性好，可用于門(mén)診及住院DPN初步篩查以及流行病學(xué)調(diào)查。一些前瞻性研究均已證實(shí)，感覺(jué)消失是足潰瘍的主要“報(bào)警癥狀”，因此，對(duì)所有的糖尿病患者進(jìn)行定期的足部神經(jīng)系統(tǒng)檢查是很有必要的。

10 g尼龍單絲檢查結(jié)果顯示，診斷DPN的敏感度、準(zhǔn)確度及k值較其他方法低，但特異度與其他方法持平，與EMG檢查之間的一致性較差。與阮亞芬等[7]研究結(jié)果相比，敏感度增加，特異度偏低。10 g尼龍單絲檢測(cè)常用于評(píng)價(jià)足部保護(hù)性感覺(jué)，有效預(yù)測(cè)足潰瘍的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，更適合晚期評(píng)估足潰瘍。

感覺(jué)運(yùn)動(dòng)器和周?chē)桓猩窠?jīng)病變是糖尿病足潰瘍的主要危險(xiǎn)因素。神經(jīng)病變不能單純根據(jù)病史診斷，必須進(jìn)行足部仔細(xì)檢查。VPT檢查診斷DPN：其敏感度為86.84%、特異度為76.15%，與EMG檢查之間呈高度一致 [k值為（0.63±0.03）]。檢查方法簡(jiǎn)單，希望能在社區(qū)門(mén)診中進(jìn)行推廣。

DNP是臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜多樣的慢性神經(jīng)病，癥狀和體征均存在個(gè)體差異性，其診斷、分型和分期亦不像其他并發(fā)癥具有較為明確的指標(biāo)，任何一種診斷方法都無(wú)法包含所有的DPN 診斷癥狀的信息，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，選擇最佳診斷方法，有助于確診率的提高。DPN通常是一個(gè)隱匿、漸進(jìn)的過(guò)程，其病理的嚴(yán)重性與癥狀的出現(xiàn)及其嚴(yán)重性往往不一致。如果能早期發(fā)現(xiàn)DPN，及時(shí)給予積極的血糖控制，必要的足部護(hù)理，就能避免發(fā)生足部潰瘍、壞疽、截肢等嚴(yán)重后果[8]。因此，DPN的早期診斷非常重要。MNSI、VPT檢查、NDS評(píng)分和10 g尼龍絲檢查方法簡(jiǎn)便，均可在社區(qū)進(jìn)行，可以根據(jù)患者的實(shí)際需要選擇不同的檢查方法進(jìn)行篩查和推廣。

[1] 黃悅勤主編. 臨床流行病學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 98-118.

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Evaluation of diagnostic value of methods for the detection of diabetic peripheral neuropathy in community

SHEN Yufeng1, DI Chunming1, LU Zhijin2
（1. General Department, Caojiadu Community Health Service Center of Jing'an District, Shanghai 200042, China; 2. Department of Endocrinology, Jing'an District Central Hospital, Shanghai 200040 , China）

Object: To explore a feasible method for the detection of diabetic peripheral neuropathy (DPN) in community and compare the value of these methods in diagnosis of diabetic peripheral nerve lesion. Methods: NDS, MNSI, VPT, 10 g monofilament and electromyogram(EMG) examination were performed in 223 patients with type 2 diabetes. The sensitivity，specificity，positive predictive inspection value，negative predictive value，accuracy and Kappa value (k value) of these four methods were compared by taking EMG as the “gold standard”. Results: When MNSI screening method was used for the diagnosis of DPN and MNSI was more than 2.5 points, its sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy were 92.11%, 75.23%, 79.55%, 90.11% and 59.19% (k=0.68±0.08), respectively, which was highly consistent with EMG examination; in diagnosis of DPN with VPT examination, the sensitivity and specificity were 86.84% and 76.15%，which was also highly consistent with EMG examination (k=0.63±0.03)；in diagnosis of DPN with NDS score, the sensitivity and specificity were 84.21% and 61.47%，which were lower than those of MNSI and VPT examination and showed moderate consistent with EMG examination (k=0.46±0.05)；in diagnosis of DPN with 10 g nylon examination, the sensitivity, accuracy and k value were all lower, which showed poor consistency with EMG examination. Conclusion: MNSI method (>2.5)， VPT examination and NDS method are simple，good operability，good reliability，easy popularization, can be used for the preliminary screening of diabetic peripheral neuropathy and epidemiological investigation.

diabetic peripheral neuropathy；diabetes mellitus； DPN detection

R587.2

B

1006-1533(2015)11-0039-04

2015-03-31）