甲狀腺癌術(shù)后不同劑量首次131I清除殘留甲狀腺組織的有效性與安全性評價

莊新所，吳強樂

甲狀腺癌術(shù)后不同劑量首次131I清除殘留甲狀腺組織的有效性與安全性評價

莊新所，吳強樂

目的探討甲狀腺癌(TC)術(shù)后采用不同劑量131I清除殘留甲狀腺組織(清甲)的有效性和安全性。方法選取2010年4月—2012年8月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的TC患者76例，按照隨機數(shù)字表法將其分為低劑量組和高劑量組，每組各38例。低劑量組:空腹一次性口服131I 30～40 mCi;高劑量組:空腹一次性口服131I 100～120 mCi。清甲6個月后行131I甲狀腺顯像檢查，評價兩組清甲成功率;并檢測促甲狀腺激素(TSH)、甲狀旁腺素(PTH)和甲狀腺球蛋白(TG)水平;觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果低劑量組清甲成功率為47.4%(18/ 38)，高劑量組為44.7%(17/38)，兩組清甲成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.053，P=0.818)。清甲6個月后，高劑量組TSH、PTH和TG水平均高于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.118、6.025、4.412，P＜0.05)。兩組唾液腺功能紊亂、頸部疼痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);低劑量組胃腸道反應(yīng)、淚腺功能紊亂發(fā)生率均低于高劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對TC患者術(shù)后給予低劑量131I進(jìn)行清甲治療，其療效與高劑量131I無明顯差別，安全性優(yōu)于高劑量131I，值得臨床進(jìn)一步推廣。

甲狀腺腫瘤;碘放射性同位素;促甲狀腺素;甲狀旁腺素;安全

莊新所，吳強樂．甲狀腺癌術(shù)后不同劑量首次131I清除殘留甲狀腺組織的有效性與安全性評價［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(29):3555－3557．［www.chinagp.net］

Zhuang XS，Wu QL．Effectiveness and safety of first131Iablation of residual thyroid tissuewith different doses after surgery of thyroid neoplasm［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3555－3557．

甲狀腺癌(TC)是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，患病人數(shù)占人類惡性腫瘤的1%～2%，多發(fā)生于青壯年，尤其在女性中發(fā)病率更高。盡管TC病死率相對不高，但是近年來國內(nèi)外統(tǒng)計均發(fā)現(xiàn)TC發(fā)病率有逐年增加的趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。目前TC的治療主要以外科手術(shù)為主，然而無論是甲狀腺全切除還是近全切除，均不能完全清除所有甲狀腺床內(nèi)的甲狀腺腺體組織。自從1946年131I被應(yīng)用于TC治療以來，其使轉(zhuǎn)移灶神奇般消失，成為核醫(yī)學(xué)的里程碑。131I清除殘留甲狀腺組織(清甲)治療被引用至我國后經(jīng)過多年臨床實踐，其應(yīng)用越來越規(guī)范化、科學(xué)化［1］。研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)+131I+甲狀腺激素抑制治療的實施很大程度上降低了TC的病死率和復(fù)發(fā)率［2－3］。然而目前關(guān)于131I去除TC術(shù)后殘余組織及轉(zhuǎn)移灶的劑量仍然存在一定爭議。本研究對2010年4月—2012年8月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院接受手術(shù)的38例TC患者給予低劑量131I進(jìn)行清甲治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2010年4月—2012年8月在該院接受手術(shù)的TC患者76例，其中男21例，女55例;年齡11～73歲，平均年齡(44.5±13.2)歲?；颊呔?jīng)手術(shù)切除甲狀腺且病理證實為TC，手術(shù)切除方式:腫塊切除12例，單側(cè)葉及峽部切除46例，甲狀腺全切18例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后病理證實為TC，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(2)術(shù)后進(jìn)行131I清甲治療;(3)術(shù)前接受促甲狀腺激素(TSH)、甲狀旁腺素(PTH)、甲狀腺球蛋白(TG)等甲狀腺功能指標(biāo)檢查;(4)病歷資料完整，且知情受試，隨訪無脫落。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙，內(nèi)分泌代謝或免疫系統(tǒng)疾病; (2)不能耐受131I清甲治療;(3)術(shù)后隨訪脫落。按照隨機數(shù)字表法將患者分為低劑量組和高劑量組，各38例。其中低劑量組男11例，女27例;年齡12～72歲，平均年齡(45.2±12.8)歲;手術(shù)切除方式:腫塊切除7例，單側(cè)葉及峽部切除22例，甲狀腺全切9例;乳頭狀癌30例，濾泡狀癌8例。高劑量組男10例，女28例;年齡11～73歲，平均年齡(44.8±13.6)歲;手術(shù)切除方式:腫塊切除5例，單側(cè)葉及峽部切除24例，甲狀腺全切9例;乳頭狀癌28例，濾泡狀癌10例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.066，t=0.132，χ2=0.291;P＞0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法患者在行131I清甲治療前均按照治療規(guī)范要求，嚴(yán)格禁碘3～4周，并停用甲狀腺素3～4周。低劑量組:空腹一次性口服131I(成都中核高通同位素股份有限公司提供)30～40mCi，清甲后3～5 d開始口服左甲狀腺素鈉50～100μg/d，服至TSH升至參考范圍下限水平，繼續(xù)采用低碘飲食。高劑量組:空腹一次性口服131I100～120 mCi，清甲后3～5 d開始口服左甲狀腺素鈉50～100μg/d，服至TSH升至參考范圍下限水平，繼續(xù)采用低碘飲食。

1.3 觀察指標(biāo)131I全身顯像方法:儀器為GE公司Hawk eye VS單光子發(fā)射計算機斷層成像儀(SPECT)。采用高能通用型準(zhǔn)直器，全身分5段掃描，3 min/段，共15 min。清甲成功的評價標(biāo)準(zhǔn):清甲6個月后，甲狀腺顯像檢查示甲狀腺床無131I濃聚影、甲狀腺24 h攝取131I率＜1%，為殘留甲狀腺組織去除完全，計為清甲成功;131I甲狀腺顯像檢查示甲狀腺床有131I濃聚影或甲狀腺24 h攝取131I率≥1%，計為清甲未成功。

清甲6個月后，觀察TSH、PTH和TG水平，均采用深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)有限公司生產(chǎn)的全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀Maglumi2000進(jìn)行測定，試劑采用該公司配套試劑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組清甲成功率比較低劑量組清甲成功率為47.4%(18/38)，高劑量組為44.7%(17/38)。兩組清甲成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.053，P= 0.818)。

2.2 兩組TSH、PTH和TG水平比較清甲6個月后，低劑量組TSH、PTH和TG水平分別為(14.2±8.5) μU/ml、(22.4±10.4)ng/L和(1.1±0.2)pg/L;高劑量組分別為(23.2±10.1)μU/m l、(27.1±12.3) ng/L和(1.6±0.6)pg/L。高劑量組TSH、PTH和TG水平均高于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.118、6.025、4.412，P＜0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組唾液腺功能紊亂、頸部疼痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);低劑量組胃腸道反應(yīng)、淚腺功能紊亂發(fā)生率均低于高劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of adverse reactions between the two groups after treatment

3 討論

放射碘是人類最早用來診斷和治療疾病的放射性核素之一，在醫(yī)學(xué)和生物學(xué)中應(yīng)用最多的是131I，其由原子堆生產(chǎn)，能同時發(fā)射γ射線和β射線，γ射線主要作為示蹤劑診斷疾病，β射線主要用于治療疾病。131I治療甲狀腺疾病已有多年的臨床實踐，尤其在TC治療中其療效已經(jīng)得到越來越廣泛的認(rèn)可［4］。其治療原理是: 90%的分化型TC保留了甲狀腺濾泡細(xì)胞的攝碘功能，但其攝碘和儲存碘的能力不及正常甲狀腺濾泡細(xì)胞［5－7］。依據(jù)這個特征，可利用131I衰變發(fā)射的β射線對局部組織進(jìn)行電離輻射，導(dǎo)致正常甲狀腺濾泡細(xì)胞和癌細(xì)胞失去功能，從而破壞殘留的正常甲狀腺組織和癌細(xì)胞，達(dá)到抑制復(fù)發(fā)和治療轉(zhuǎn)移灶的目的［8－9］。然而在行131I治療過程中也出現(xiàn)了不同程度的不良反應(yīng)，如嘔吐、頸部不適、眼干和口干等癥狀［10］，甚至出現(xiàn)血液系統(tǒng)和性腺等臟器的短期損傷［11］。另外，大劑量131I對醫(yī)護人員、患者家屬和公眾形成的潛在輻射也是部分學(xué)者反對使用大劑量131I清甲治療的原因。

本研究結(jié)果顯示，低劑量組和高劑量組清甲成功率比較無明顯差異，提示降低131I劑量并未影響清甲效果，說明傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)劑量存在調(diào)整空間。近年來，許多學(xué)者傾向于給予患者30 mCi的低劑量對殘余甲狀腺組織進(jìn)行去除，優(yōu)勢在于降低TC的復(fù)發(fā)，減少永久性口干癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)［12－13］。前期研究主要關(guān)注的是低劑量治療是否對于不良反應(yīng)有明顯的減輕作用［14］，本研究結(jié)果顯示:低劑量組患者胃腸道反應(yīng)、淚腺功能紊亂發(fā)生率均低于高劑量組。表明低劑量有利于緩解患者的不良反應(yīng)，提升其生活質(zhì)量。

綜上所述，對TC患者術(shù)后給予低劑量131I進(jìn)行清甲治療，其療效與高劑量相當(dāng)，但其不良反應(yīng)明顯少于高劑量，值得臨床上進(jìn)一步推廣。本研究存在的局限是隨訪時間較短，由于低劑量清甲治療最引人關(guān)注的是其是否在TC復(fù)發(fā)率上較高劑量有更好的表現(xiàn)［15］，更長時間的隨訪獲得患者全面的復(fù)發(fā)率信息將有助于進(jìn)一步明確低劑量131I治療的優(yōu)勢。

［1］Leeman－Neill RJ，Brenner AV，Little MP，et al．RET/PTC and PAX8/PPARγchromosomal rearrangements in post－Chernobyl thyroid cancer and their association with iodine－131 radiation dose and other characteristics［J］．Cancer，2013，119(10):1792－1799．

［2］Molinaro E，Giani C，Agate L，et al．Patients with differentiated thyroid cancerwho underwent radioiodine thyroid remnantablation with low－activity131I after either recombinant human TSH or thyroid hormone therapy withdrawal showed the same outcome after a 10－year follow－up［J］．JClin Endocrinol Metab，2013，98(7):2693－2700．

［3］Chen YH，Ma YR，Lin YS，etal．Comparison of different131Idoses for thyroid remnant ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma［J］．Chinese Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging，2012，32(1):39－41．(in Chinese)

陳永輝，馬艷茹，林巖松，等．不同劑量首次131I去除甲狀腺術(shù)后殘留組織療效比較［J］．中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2012，32(1):39－41．

［4］關(guān)海霞，陸漢魁.分化型甲狀腺癌的131I消融治療［J］．外科理論與實踐，2012，17(1):15－16．

［5］Rémy H，Coulot J，Borget I，et al．Thyroid cancer patients treated with131I:radiation dose to relatives after discharge from the hospital［J］．Thyroid，2012，22(1):59－63．

［6］Yu QW，Zhang YC，Su XG，etal．Clinical analysis of67 caseswith differentiated thyroid carcinoma［J］．Journal of Endocrine Surgery，2010，4(2):95－97．(in Chinese)

余啟文，張永成，蘇興桂，等．分化型甲狀腺癌67例臨床分析［J］．中華內(nèi)分泌外科雜志，2010，4(2):95－97．

［7］Mallick U，Harmer C，Yap B，et al．Ablation with low－dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer［J］．N Engl JMed，2012，366(18):1674－1685．

［8］Hewamanna R，Loganathan N，Perera DKA.Releasing thyroid cancer patients from the hospital based on dose rate measurement after131I activity administration［J］．Journal of the National Science Foundation of Sri Lanka，2014，42(2):137－141．

［9］Liu YY，Pan MZ.Efficacy and influencing factors of131I therapy for lung metastases of differentiated thyroid carcinoma:a retrospective study［J］．Journalof TongjiUniversity:Medical Science，2012，33 (3):58－63．(in Chinese)

劉媛媛，潘明志.131I治療分化型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移療效及影響因素的研究［J］．同濟大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2012，33(3):58－63．

［10］Dong YS.Effect of thyroidectomy combined with131I therapy on patientswith differentiated thyroid carcinoma［J］．Clinical Journal of Medical Officers，2012，40(4):843－845．(in Chinese)

董有生.手術(shù)聯(lián)合131I治療分化型甲狀腺癌療效探討［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(4):843－845．

［11］Quach A，Ji L，Mishra V，etal．Thyroid and hepatic function after high－dose131I－metaiodobenzylguanidine(131I－MIBG)therapy for neuroblastoma［J］．Pediatr Blood Cancer，2011，56(2):191－201．

［12］劉剛.131I清除術(shù)后殘留甲狀腺組織治療對甲狀腺癌患者治療后短期內(nèi)甲狀旁腺功能的影響［J］．河北醫(yī)藥，2014(1):57－58．

［13］Liu Y，Jin JH，Liu JZ，et al．Efficacy and influencing factors of radioactive131I for elimination of thyroid remnants following differentiated thyroid carcinoma resection［J］．Chinese Remedies＆Clinics，2013，13(5):556－558．(in Chinese)

劉曄，晉建華，劉建中，等．放射性131I去除分化型甲狀腺癌術(shù)后殘留甲狀腺組織的療效與影響因素分析［J］．中國藥物與臨床，2013，13(5):556－558．

［14］Jentzen W，Hobbs RF，Stahl A，et al．Pre－therapeutic(124)I PET(/CT)dosimetry confirms low average absorbed doses per administered(131)I activity to the salivary glands in radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer［J］．Eur J Nucl Med Mol Imaging，2010，37(5):884－895．

［15］Jing XG，Cheng G．The effect factors of first iodine－131 ablation of thyroid remnants in patients with differentiated thyroid cancer［J］．Journal of Endocrine Surgery，2009，3(3):167－169．(in Chinese)

敬興果，程剛.131I首次清除分化型甲狀腺癌殘留組織的影響因素探討［J］．中華內(nèi)分泌外科雜志，2009，3(3):167－169．

Effectiveness and Safety of First 131 IAblation of Residual Thyroid Tissue W ith Different Doses After Surgery of Thyroid Neoplasm

ZHUANG Xin－suo，WU Qiang－le.Department of General Surgery，the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China

Objective To explore the effectiveness and safety of131I ablation of residual thyroid tissue with different doses after TC surgery．M ethods We enrolled 76 TC patients who underwent surgery in the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University from April2010 to August2012.Using random number table，the subjectswere divided into low－dose group and high－dose group，with 38 patients in each group．The low－dose group was orally given131I 30－40 mCi once in fasting condition，and the high－dose group was orally given131I 100－120 mCi once in fasting condition.Sixmonths later，131I thyroid imaging was examined，and the success rate was evaluated.Levels of TSH，PTH and TG were tested，and the adverse reactions were observed．Results The success rate was 47.4%(18/38)for low－dose group and 44.7%(17/38)for high－dose group．The two groupswere not significantly different in the success rate(χ2=0.053，P=0.818)．Six months after the131I ablation of residual thyroid tissue，the high－dose group was higher than low－dose group in the levels of TSH，PTH and TG(t =2.118，6.025，4.412;P＜0.05)．The two groups were not significantly different(P＞0.05)in the incidence of the salivary dysfunction and cervical pain;the low－dose group was lower(P＜0.05)than the high－dose group in the incidence of gastrointestinal reaction and lacrimal gland dysfunction．Conclusion Low－dose131I ablation of residual thyroid tissue has no much difference in efficacy from that of high－dose，and its safety is superior than high－dose，thus it is worth wider application．

Thyroid neoplasms;Iodine radioisotopes;Thyrotropin;Parathyroid hormone;Safety

R 736.1

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.012

2015－01－11;

2015－06－11)

(本文編輯:賈萌萌)

310015浙江省杭州市，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科(莊新所)，放射科(吳強樂)