建立以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式

臧國(guó)堯，方力爭(zhēng)，陳麗英，朱文華，戴紅蕾，陳建華，盧崇蓉，李利，晁冠群，張佳，喬巧華，黃麗娟，施秀陽(yáng)

建立以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式

臧國(guó)堯，方力爭(zhēng)，陳麗英，朱文華，戴紅蕾，陳建華，盧崇蓉，李利，晁冠群，張佳，喬巧華，黃麗娟，施秀陽(yáng)

目的建立以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式。方法浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)專(zhuān)門(mén)召集全科醫(yī)學(xué)科、門(mén)診辦公室、急診科、信息中心、住院部等相關(guān)科室召開(kāi)雙向轉(zhuǎn)診會(huì)議，形成《醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度》;明確了雙向轉(zhuǎn)診原則和雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)指證;確定了上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診單內(nèi)容;簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)，明確雙方責(zé)任;明確雙向轉(zhuǎn)診流程。結(jié)果通過(guò)全科醫(yī)生培訓(xùn)，使得上下各級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)生密切合作，形成以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式代替既往以醫(yī)療行政部門(mén)為主導(dǎo)地位的雙向轉(zhuǎn)診模式，使全科醫(yī)生融入患者臨床診治全過(guò)程。2012年1月—2013年12月從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或縣市級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診而來(lái)的患者共計(jì)168例，男66例，女102例;年齡15～94歲，平均年齡56歲。經(jīng)過(guò)門(mén)診或住院檢查評(píng)估與治療，患者均明確診斷，并確定治療方案或轉(zhuǎn)專(zhuān)科治療，病情穩(wěn)定后出院，并轉(zhuǎn)診至原來(lái)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或縣市級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)生繼續(xù)進(jìn)一步治療管理。結(jié)論初步建立了綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度和以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式。

病人轉(zhuǎn)診;全科醫(yī)生;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

臧國(guó)堯，方力爭(zhēng)，陳麗英，等．建立以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18 (29):3537－3539．［www.chinagp.net］

Zang GY，F(xiàn)ang LZ，Chen LY，et al．Establishment of dual referral model based on general practitioner team［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3537－3539．

雙向轉(zhuǎn)診實(shí)質(zhì)上是由政府牽頭對(duì)城市醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化整合的一種醫(yī)改方法。目前我國(guó)患者到大型綜合醫(yī)院看病的途徑基本上有:(1)盲目掛號(hào)多個(gè)科室就診，環(huán)節(jié)多針對(duì)性不強(qiáng);(2)“學(xué)生”找“老師”的形式，但不可能對(duì)相關(guān)醫(yī)院、相關(guān)科室及相關(guān)醫(yī)生的專(zhuān)長(zhǎng)及特點(diǎn)了解很清楚;(3)親戚、朋友、熟人介紹的形式; (4)“上級(jí)”找“下級(jí)”的形式;(5)下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的形式，這種方式是以往醫(yī)療行政部門(mén)推崇的以醫(yī)務(wù)行政部門(mén)為主導(dǎo)的雙向轉(zhuǎn)診模式，但實(shí)際應(yīng)用很少。本研究根據(jù)我國(guó)基層醫(yī)療實(shí)踐、全科醫(yī)學(xué)發(fā)展和全科醫(yī)生培訓(xùn)、國(guó)外基層全科醫(yī)學(xué)先進(jìn)的醫(yī)療模式，首先全科醫(yī)生首診，有轉(zhuǎn)診指征者才需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院去進(jìn)一步治療，建立了以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式，現(xiàn)將具體過(guò)程報(bào)道如下。

1 技術(shù)路線

1.1 形成《醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度》

此雙向轉(zhuǎn)診制度得到醫(yī)院和社區(qū)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視和支持，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科專(zhuān)門(mén)召集門(mén)診辦公室、全科醫(yī)學(xué)科、急診室、信息中心、住院部等相關(guān)科室多次召開(kāi)雙向轉(zhuǎn)診會(huì)議，形成了《醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度》。

1.2 明確雙向轉(zhuǎn)診指證。

1.2.1 上轉(zhuǎn)指證(1)急、危、重癥，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以實(shí)施有效救治的病例;(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確診的疑難復(fù)雜病例;(3)重大傷亡事件中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處置能力有限的病例;(4)疾病診治超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)診療登記科目的病例; (5)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)為需要到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查，明確診斷的病例;(6)因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例。

1.2.2 下轉(zhuǎn)指證(1)急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例;(2)診斷明確，不需特殊治療的病例;(3)診斷明確，需要長(zhǎng)期治療的慢性病病例; (4)各種惡性腫瘤的放化療間隔期病例;(5)各種惡性腫瘤的晚期非手術(shù)治療或臨終關(guān)懷病例;(6)需要護(hù)理的老年病例;(7)心理障礙等精神疾病恢復(fù)期病例;(8)一般常見(jiàn)病、多發(fā)病病例;(9)其他。

1.3 明確雙向轉(zhuǎn)診原則，患者自愿分級(jí)診治、資源共享和交接式管理。

1.4 簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)，明確雙方責(zé)任和實(shí)施流程，更好更方便為患者服務(wù)。

1.5 確定轉(zhuǎn)診單內(nèi)容，包括上轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診單，門(mén)診下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診單和住院下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診單。住院下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診單可以用出院小結(jié)代替。

1.6 明確雙向轉(zhuǎn)診流程(見(jiàn)圖1)。

1.7 進(jìn)行全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，統(tǒng)一思想，按照醫(yī)院《醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度》執(zhí)行，根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議和雙向轉(zhuǎn)診流程，做好雙向轉(zhuǎn)診工作。

圖1 雙向轉(zhuǎn)診流程圖Figure 1 Two－way referral flow chart

2 結(jié)果

2012年1月—2013年12月共登記轉(zhuǎn)診患者168例，男66例，女102例;年齡15～94歲，平均年齡56歲;感染性發(fā)熱32例(19.1%)，慢性病102例(60.7%)，其他急性或亞急性疾病34例(20.2%)。轉(zhuǎn)外科手術(shù)6例(行肺癌手術(shù)、心瓣膜病手術(shù)、膽囊手術(shù)、肝癌、甲狀腺癌、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù))，心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈造影支架植入術(shù)3例，婦科專(zhuān)科處理3例(節(jié)育環(huán)嵌頓取環(huán)、人工流產(chǎn)、宮頸癌早期手術(shù))。涉及普外科、心胸外科、頭頸外科、骨科、婦科、眼科、耳咽喉鼻科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科等多個(gè)專(zhuān)科。

32例感染性發(fā)熱患者中不明原因發(fā)熱5例、肺部感染4例、急性上呼吸道感染4例、疏松結(jié)締組織炎3例、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎2例、乙肝病毒感染2例、扁桃體炎2例、布魯氏菌病/肺結(jié)核1例、AIDS 1例、巨細(xì)胞病毒感染1例、副傷寒1例、亞敗血癥1例、椎管膿腫1例、腎盂腎炎1例、膽囊炎1例、尿路感染1例、頸部淋巴結(jié)結(jié)核1例。

102 例慢性病患者中，代謝綜合征或高血壓、糖尿病58例，風(fēng)濕性疾病16例，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病6例，惡性腫瘤6例(淋巴瘤、白血病、肺癌、肝癌、前列腺癌、甲狀腺癌各1例)，慢性阻塞性肺疾病6例，骨質(zhì)疏松癥5例，肺結(jié)節(jié)2例，慢性腎病1例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病1例，阿爾茨海默病1例。伴發(fā)精神心理衛(wèi)生問(wèn)題21例。

經(jīng)門(mén)診或住院檢查評(píng)估與治療，168例患者均明確診斷和確定治療方案或轉(zhuǎn)專(zhuān)科治療，病情穩(wěn)定后出院，并轉(zhuǎn)診至原來(lái)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心或縣市級(jí)醫(yī)院。

3 討論

雙向轉(zhuǎn)診是由政府牽頭對(duì)城市醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化整合的一種醫(yī)改方法，是對(duì)建設(shè)有中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制的有益嘗試，可對(duì)當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生改革相關(guān)政策的制定和實(shí)施提供理論和實(shí)踐依據(jù)。

建立以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診的條件:(1)國(guó)家政策引導(dǎo)。2011－06－22國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定建立全科醫(yī)生制度，頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào))。2013－06－08浙江省衛(wèi)生廳關(guān)于《加強(qiáng)綜合醫(yī)院全科醫(yī)療科設(shè)置的通知》(浙衛(wèi)發(fā)［2013］155號(hào))明確要求全省二級(jí)甲等及以上綜合醫(yī)院規(guī)范化設(shè)置全科醫(yī)療科，將其作為全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)的必備條件，并作為醫(yī)院評(píng)審的重要指標(biāo)。(2)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科是國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院中最早一批建立的全科醫(yī)學(xué)科(1999年)，不僅是國(guó)家級(jí)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，而且是浙江省重點(diǎn)學(xué)科和浙江大學(xué)全科醫(yī)學(xué)碩博士學(xué)位點(diǎn)，同時(shí)還是浙江省全科醫(yī)學(xué)技術(shù)指導(dǎo)中心(2013年)，與各級(jí)全科醫(yī)生關(guān)系密切，容易合作。(3)得到醫(yī)院重視和支持，形成了《醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度》，簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)，明確了雙向轉(zhuǎn)診流程。(4)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院外籍全科醫(yī)生每周四下午定期到定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院坐診，臨床實(shí)踐顯示，許多患者在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院那里就可以繼續(xù)得到診治，效果顯著。本課題研究取得了以下成果:(1)建立了以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式。(2)建立了《醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度》。(3)明確了“患者自愿、分級(jí)診治、資源共享和交接式管理”的雙向轉(zhuǎn)診原則和雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)指證。(4)建立了切實(shí)可行的雙向轉(zhuǎn)診流程。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診流程通暢，運(yùn)作順利，取得了良好的社會(huì)效益。主要特點(diǎn)是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)生聯(lián)系轉(zhuǎn)診的社區(qū)全科醫(yī)生了解病情和所需要解決的問(wèn)題，然后根據(jù)患者或疾病個(gè)體化聯(lián)系本院各不同特長(zhǎng)的專(zhuān)科專(zhuān)家，從而很好為轉(zhuǎn)診患者服務(wù)，患者疾病得到很好診治，患者很滿意。以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式容易達(dá)到疾病診治的同質(zhì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，真正起到“健康守門(mén)人”的作用［1－2］。今后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)一步研究，根據(jù)治療成本或者治療滿意度等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，以證明以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診制度的優(yōu)勢(shì)。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度(部分內(nèi)容)簡(jiǎn)介

為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者的治療管理水平和醫(yī)療資源利用效率，體現(xiàn)分級(jí)診治的原則，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。為規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診行為，特制定邵逸夫醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度。

1成立雙向轉(zhuǎn)診管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng):醫(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任。副組長(zhǎng):門(mén)診辦公室主任、醫(yī)務(wù)科主任。組員:全科醫(yī)學(xué)科主任、危重醫(yī)學(xué)科主任、住院部護(hù)士長(zhǎng)、檢驗(yàn)科主任、信息中心主任。

2職責(zé)制定醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度、流程;設(shè)計(jì)并簽訂醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū);設(shè)計(jì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單;設(shè)計(jì)醫(yī)院轉(zhuǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診單;組織落實(shí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜;定期召開(kāi)例會(huì)，保持協(xié)議雙方信息溝通聯(lián)系，有效解決雙向轉(zhuǎn)診的問(wèn)題。

3雙向轉(zhuǎn)診原則(1)患者自愿原則:根據(jù)患者文化、經(jīng)濟(jì)、習(xí)慣等因素，從維護(hù)患者利益出發(fā)，充分尊重患者的選擇權(quán)，切實(shí)當(dāng)好患者的參謀”;(2)分級(jí)診治原則:小病、常見(jiàn)病、疾病康復(fù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，危急重癥在本院; 3)資源共享原則:做到已有的檢查結(jié)果通用不做不必要的重復(fù)檢查，降低患者費(fèi)用;(4)交接式管理原則:建立有效、嚴(yán)密、實(shí)用、快捷、暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道，為患者提供整體性、連續(xù)性的交接式醫(yī)護(hù)管理。

［1］Wu ZJ，JianWY．Availability and social determinants of community health management service for patients with chronic diseases:An empirical analysis on elderly hypertensive and diabetic patients in an eastern metropolis of China［J］．Fam Med Community Health，2015，3(1):6－14．

［2］Li JL，Li SJ，Shan N，et al．Awareness of satisfaction about twoway referral among residents in Beijing Suburb［J］．Chinese General Practice，2013，16(7):2219－2221．(in Chinese)

李金亮，李淑君，單楠，等．北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知及滿意度的調(diào)查研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(7): 2219－2221．

Establishm ent of Dual Referral M odel Based on General Practitioner Team

ZANG Guo－yao，F(xiàn)ANG Li－zheng，CHEN Li－ying，et al．Department of General Practice，Sir Run Run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310016，China

Objective To establish a dual referralmodel based on the general practitionermedical team．M ethods A number ofmeetings of dual referralwere convened by the Department of General Practice，Sir Run Run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，with the participation of department of general medicine，outpatient office，emergency department，IT department，inpatient department and other relevant departments．Through thesemeetings，the system of dual referral between hospitals and medical settings at primary levelwas settled，the principles of dual referral and the indications for upward referral and downward referral were determined，the content of dual referral letter was designed，the contract of dual referral was signed with the responsibilitiesof both parties clarified，and the process of dual referralwas settled．Results By the training of general practitioners，doctors and hospitals of all levels cooperate closely，forming a dual referralmodel based on the general practitionermedical team in replace of the previous dual referralmode in whichmedicaladministrative department took the leading role and integrating general practitioners into the entire process of clinical diagnosis and treatment of patients．From January 2012 to December 2013，168 patientswere referred from community health service centers or county－level hospitals by general practitioners，including 66 males and 102 females，with an age range of 15－94 and an average age of 56．Through outpatient and inpatient examinations and treatment，all the patients were definitely diagnosed and were treated with certain therapies or referred to specialized treatment，after which all patients kept stable condition，discharged and referred back to original community medical settings or county－level hospitals to receive further treatment and management by general practitioners．Conclusion The system of dual referral between comprehensive hospitals andmedical settings atprimary leveland the dual referralmode based on general practitioner team were preliminarily established．

Patient transfer;General practitioners;Community health services

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.007

2015－05－23;

2015－08－09)

(本文編輯:趙躍翠)

浙江省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(Y200921473)

310016浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科