BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)指導終末期腎臟病維持性血液透析患者調(diào)整超濾量價值研究

馮曉玲，徐金升，張俊霞，白亞玲，張勝雷，張東雪，俞啟遙，何雷

BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)指導終末期腎臟病維持性血液透析患者調(diào)整超濾量價值研究

馮曉玲，徐金升，張俊霞，白亞玲，張勝雷，張東雪，俞啟遙，何雷

目的探討B(tài)ioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)指導血液透析超濾量設定對終末期腎臟病患者維持血流動力學穩(wěn)定的臨床意義。方法選取2014年2—7月于河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者41例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(21例)和試驗組(20例)。按照BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)操作說明監(jiān)測血流動力學，試驗組根據(jù)胸腔液體量(TFC)實時調(diào)整超濾量，對照組僅以臨床常規(guī)調(diào)整超濾量。記錄兩組患者透析前后TFC及血流動力學參數(shù)，并記錄透析過程中心悸、低血壓、肌肉痙攣等透析相關不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果透析前，兩組血流動力學參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。透析結(jié)束時，實驗組心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、左心室做功(LCW)、左心室做功指數(shù)(LCWI)高于對照組，平均動脈壓(MAP)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組透析前后TFC分別為40.4(8.4)、32.7(8.7)/Ω，試驗組透析前后TFC分別為40.2(11.3)、32.4(4.2)/Ω。兩組透析前后TFC變化比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=－0.692，P＞0.05)。對照組發(fā)生透析相關不良事件5例(23.8%)，其中心悸1例，低血壓4例;試驗組未發(fā)生透析相關不良事件。試驗組透析相關不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)。結(jié)論采用BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)指導透析患者超濾量的設定并進行實時調(diào)整，可維持患者血流動力學穩(wěn)定，改善心功能，減少透析相關不良事件的發(fā)生。

維持性血液透析;無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測;超濾;胸腔液體量

馮曉玲，徐金升，張俊霞，等．BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)指導終末期腎臟病維持性血液透析患者調(diào)整超濾量價值研究［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(32):3922－3925．［www.chinagp.net］

Feng XL，Xu JS，Zhang JX，et al．Value of bioZ.com noninvasive hemodynamic monitoring system in adjusting ultrafiltration volume in patients with end－stage renal disease undergoing maintenance hemodialysis［J］．Chinese General Practice，2015，18(32):3922－3925．

【Key words】Maintenance hemodialysis; Noninvasive hemodynamic monitoring; Ultrafiltration; Thoracic fluid content

維持性血液透析(MHD)患者透析期間常存在容量負荷過重，需血液透析時在維持患者血流動力學穩(wěn)定的情況下清除其體內(nèi)多余水分，透析結(jié)束后恢復正常容量及分布狀況，即達干體質(zhì)量［1］。體內(nèi)多余的水分須在規(guī)定時間內(nèi)清除，勢必打破血流動力學穩(wěn)態(tài)，導致MHD患者不良心血管事件發(fā)生風險增高。因此，如何及時發(fā)現(xiàn)血液透析患者血流動力學變化并進行超濾量的調(diào)整成為血液凈化醫(yī)師關注的問題。目前傳統(tǒng)監(jiān)測血流動力學的方法包括Swan－Ganz氣囊漂浮導管［2］、心臟彩超［3］、熱稀釋法［4］等，但上述方法難以進行實時監(jiān)測，并及時指導血液凈化醫(yī)師調(diào)整超濾量。因此，本研究擬借助于BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)無創(chuàng)、連續(xù)、準確、實時、經(jīng)濟且操作簡單的特點，探討其在透析過程中實時指導超濾量調(diào)整、維持血流動力學穩(wěn)態(tài)的臨床價值。

1　對象與方法

1.1病例納入與排除標準納入標準:(1)透齡≥3個月，入組時達干體質(zhì)量;(2)透析2～3次/周，透析時間≥4h/次，超濾量/體質(zhì)量＜5%;(3)尿量＜400 ml/d，血清蛋白≥35g/L。排除患有影響血流動力學的并發(fā)癥及合并癥，如心律失常、心功能衰竭、肺動脈高壓及急性感染等。

1.2研究對象選取2014年2—7月于河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療的終末期腎臟病患者41例，其中男29例，女12例;年齡24～73歲，平均年齡(46.9±13.2)歲。采用隨機數(shù)字表法［5］將患者分為對照組(21例)和試驗組(20例)。對照組男16例，女5例;年齡(50.4±14.8)歲;原發(fā)性慢性腎小球腎炎(CGN)10例，糖尿病腎病(DN)6例，梗阻性腎病2例，高血壓腎損害1例，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關性小血管炎(AASV)1例，Alport綜合征1例。試驗組男13例，女7例，年齡(43.2± 10.4)歲;CGN12例，DN2例，梗阻性腎病1例，高血壓腎損害1例，乙型病毒性肝炎相關性腎小球腎炎1例，馬兜鈴酸腎病1例，血栓性微血管病1例，紫癜腎1例。兩組性別、年齡、原發(fā)病比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2性別=0.620，t年齡=1.799，χ2原發(fā)病=8.322;P＞0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者同意并簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1MHD治療患者均應用德國Fresenius4008S透析機進行MHD治療，透析液為碳酸氫鹽，Na+140 mmol/L，K+2.0或3.0mmol/L，Ca2+1.5mmol/L，透析液流速500ml/min，血流速200～300ml/min。

1.3.2超濾量調(diào)整按照BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)(美國CardioDynamics公司)操作說明監(jiān)測血流動力學。試驗組根據(jù)胸腔液體量(TFC)實時調(diào)整超濾量，對照組僅以臨床常規(guī)調(diào)整超濾量，兩組患者超濾量的調(diào)整由同一名醫(yī)生進行。記錄兩組患者透析前及透析結(jié)束時心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、左心室做功(LCW)、左心室做功指數(shù)(LCWI)、平均動脈壓(MAP)等血流動力學參數(shù)，并記錄透析過程中心悸、低血壓、肌肉痙攣等透析相關不良事件的發(fā)生情況。干體質(zhì)量判定標準［6］:患者感到舒適，無水腫、心功能衰竭、肺水腫等，血壓達到理想水平，未出現(xiàn)心包及胸腔積液，透析后無低血壓及抽搐。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以M(QR)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1臨床資料比較兩組患者體質(zhì)量、透齡、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白及清蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。

2.2透析前血流動力學參數(shù)比較透析前，兩組血流動力學參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表2)。

2.3透析后血流動力學參數(shù)比較透析結(jié)束時，試驗組CO、SV、LCW、LCWI高于對照組，MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);余血流動力學參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表3)。

表2　兩組透析前血流動力學參數(shù)比較Table 2 Comparison of hemodynamic parameters before hemodialysis

表3　透析結(jié)束時兩組血流動力學參數(shù)比較Table 3 Comparison of hemodynamic parameters after hemodialysis between the two groups

表1　兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.4透析前后TFC變化比較對照組透析前后TFC分別為40.4(8.4)/Ω、32.7(8.7)/Ω，試驗組透析前后TFC分別為40.2(11.3)/Ω、32.4(4.2)/Ω。兩組透析前后TFC變化比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=－0.692，P＞0.05)。

2.5不良事件對照組發(fā)生透析相關不良事件5例(23.8%)，其中心悸1例，低血壓4例;試驗組未發(fā)生透析相關不良事件。試驗組透析相關不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)。

3　討論

BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)以胸電生物阻抗測量為理論基礎［7］，應用DISQ技術(D:數(shù)字，I:阻抗，S:信號，Q:數(shù)字化)和ZMARC(Z:阻抗，M:調(diào)節(jié)，AR:主動脈，C:還原)算法，記錄心臟收縮、主動脈射血所致胸腔阻抗變化，以提供血流動力學參數(shù)信息［8］。該系統(tǒng)具有方便、無創(chuàng)、連續(xù)、實時、經(jīng)濟且可重復性良好等特點［9］，而且與Swan－Ganz氣囊漂浮導管等有創(chuàng)檢查結(jié)果相關性好［10－11］，因此臨床常用于圍術期血流動力學的監(jiān)測［12－13］，但將該系統(tǒng)用于血液透析過程中實時監(jiān)測血流動力學變化，指導超濾量調(diào)整的研究較少。本研究結(jié)果顯示，BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)可根據(jù)患者TFC的變化情況，實時調(diào)整超濾量，患者在血流動力學穩(wěn)定的情況下安全達到干體質(zhì)量，對血液凈化醫(yī)師調(diào)整超濾量有較好的指導價值。

研究表明，隨著超濾脫水，機體水負荷逐漸下降，血流動力學失去穩(wěn)態(tài)，主要表現(xiàn)為SV、CO以及CI的降低，外周血管阻力逐漸升高［14］。Wimmer等［15］使用手指體積描記法監(jiān)測血液透析患者血流動力學變化，同樣發(fā)現(xiàn)了上述變化。本研究根據(jù)BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)提供的TFC，指導超濾量的設定，并根據(jù)血流動力學參數(shù)的變化及時對超濾量進行調(diào)整，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組CO、SV、LCW和LCWI低于試驗組，試驗組心功能優(yōu)于對照組，提示根據(jù)BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)指導超濾量的設定，對透析患者的心功能具有保護作用。TFC通過胸內(nèi)總電傳導性來反映血管內(nèi)、肺泡內(nèi)和組織間隙內(nèi)液體成分，是反映MHD患者容量變化較為敏感的指標。隨著透析超濾脫水，TFC呈下降趨勢。本研究結(jié)果顯示，透析結(jié)束時，根據(jù)BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)與常規(guī)調(diào)整超濾量均可使患者達到正常人群TFC水平，而應用BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)實時調(diào)整可使患者在血流動力學穩(wěn)定的情況下安全達到干體質(zhì)量，對心功能的影響較小。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組透析結(jié)束后MAP低于對照組，提示BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)具有維持血流動力學穩(wěn)定，減低血壓變化引起并發(fā)癥的發(fā)生風險，保護心功能。另外，BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)可降低患者透析相關不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)能夠?qū)崟r監(jiān)測透析患者血流動力學變化，指導血液凈化醫(yī)師及時調(diào)整超濾量，維持血流動力學穩(wěn)定，保護心功能，降低透析相關不良事件的發(fā)生風險。本研究樣本量較小，且未進行長期觀察，在下一步研究中，應擴大樣本量，長期隨訪以觀察BioZ.com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)對透析患者的遠期影響。

本文鏈接:

BioZ．com無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)是建立在胸電生物阻抗測量理論基礎上，運用DISQ技術和ZMARC算法提供血流動力學參數(shù)。其特點有: (1)無創(chuàng):僅在患者頸部和胸部各置一對電極; (2)連續(xù):可進行持續(xù)監(jiān)測;(3)精確性高:與TEB血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)有良好的相關性。BioZ．com無創(chuàng)血流動力學檢測系統(tǒng)可廣泛應用于醫(yī)院的心功能科、心臟科、急診科及危重患者的轉(zhuǎn)運。

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(本文編輯:吳立波)

Value of BioZ.com Noninvasive Hemodynam ic Monitoring System in Ad justing Ultrafiltration Volume in Patients With End－stage Renal Disease Undergoing Maintenance Hem odialysis

FENG Xiao－ling，XU Jin－sheng，ZHANG Jun－xia，et al．Department of Nephrology，the Fourth Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050011，China

Objective To investigate the clinical significance of BioZ.com noninvasive hemodynamic monitoring system guiding the setting of ultrafiltration volume of hemodialysis formaintaining stable hemodynamics in patientswith end－stage renal disease．M ethods We enrolled 41 patients with end－stage renal disease who were administrated with maintenance hemodialysis treatment in the Center of Blood Purification，the Fourth Hospital of HebeiMedical University from February to July in 2014.Using random number tablemethod，the patients were divided into two groups:control group(n=21)and trial group (n=20)．Haemodynamics was monitored according to the operating instructions of BioZ.com noninvasive hemodynamic monitoring system monitoring system.In trial group，real－time adjustment was made on ultrafiltration volume according to thoracic fluid content(TFC);in control group，conventional adjustment was made on ultrafiltration volume．TFC and hemodynamic parameters before and after hemodialysis were recorded，and relevant adverse events were recorded during hemodialysis，including palpitation，hypotension and muscle spasm．Results Before hemodialysis，the two groups were not significantly different in hemodynamic parameters(P＞0.05)．When hemodialysis ended，trial group was higher in CO，SV，LCW and LCWI and lower in MAP than control group (P ＜ 0. 05) ． The TFC of control group before hemodialysis was 40. 4( 8. 4) /Ω and was 32. 7 (8. 7) /Ω after hemodialysis，and the TFC of trial group was 40. 2 (11. 3) /Ω before hemodialysisand 32. 4 (4. 2) /Ω after hemodialysis; the two groups had no significant changes in TFC after hemodialysis (Z = － 0. 692，P＞ 0. 05) ． Adverse events relevant with hemodynamics occurred in 5 (23. 8%) patients in control group，among which 1patient had palpitation and 4 patients had hypotension; no adverse events relevant with hemodialysis occurred in trial group． Trialgroup was lower than control group in the incidence of adverse events (P = 0. 048) ． Conclusion The application of BioZ. comnoninvasive hemodynamic monitoring system in the guidance of the setting and real － time adjustment of ultrafiltration volume ofhemodialysis could maintain the stability of hemodynamics，improve the cardiac function and reduce the relevant adverse eventsrelevant with hemodialysis．

R 459.5

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.32.007

河北省重大醫(yī)學科研課題資助項目(GL2011－51)

050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院腎內(nèi)科

徐金升，050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院腎內(nèi)科;E－mail:xjs5766@126.com

2015－02－16;

2015－09－18)