慢性乙型肝炎327例肝組織病理與臨床分析

劉鈺，咸建春，肖麗，于鴻，劉愛平*（南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇600；泰州市人民醫(yī)院）

慢性乙型肝炎327例肝組織病理與臨床分析

劉鈺1，咸建春2，肖麗2，于鴻2，劉愛平2*
（1南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇226001；2泰州市人民醫(yī)院）

目的：探討慢性乙型肝炎患者臨床與肝臟組織病理改變關(guān)系。方法：對(duì)慢性乙型肝炎327例患者行肝臟穿刺取肝臟組織作病理檢查，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室、超聲波和臨床有關(guān)資料進(jìn)行分析。結(jié)果：（1）隨著ALT的逐漸升高，肝臟炎癥分級(jí)和纖維化分期也隨之升高；（2）肝組織纖維化分期隨著GLB的增高有加重趨勢(shì)；（3）HBV DNA定量在103~ 105和105~107兩組肝臟纖維化程度較HBV DNA定量<103和>107兩組有加重趨勢(shì)；（4）超聲檢測(cè)脾臟，其脾斜徑隨著肝組織纖維化程度加重（S1~S4）而增加，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：慢性乙型肝炎病情活動(dòng)度的臨床診斷與病理診斷的存在一定差異，故無禁忌證者應(yīng)行肝活檢，特別是對(duì)于中、重度的患者，更應(yīng)該行肝穿活檢，以明確診斷評(píng)估預(yù)后。

慢性乙型肝炎；球蛋白；丙氨酸轉(zhuǎn)移酶；肝臟炎癥分級(jí)；纖維化分期

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）起病隱匿，臨床表現(xiàn)有時(shí)與肝組織病理變化不一致，造成患者不能得到及時(shí)有效治療而延誤病情。因此了解和掌握肝組織病理狀況，與臨床關(guān)系對(duì)慢性乙型肝炎病情評(píng)估有著重要意義。對(duì)泰州市人民醫(yī)院2005年1月—2014年8月慢性乙型肝炎患者327例肝組織病理檢查與臨床關(guān)系進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料慢性乙型肝炎患者327例，其中男241例，女86例，年齡20~57歲，平均30.1歲。診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南》[1]中CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除甲、丙、丁、戊型肝炎和酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎。患者在半年內(nèi)均未接受過抗病毒治療，且排除肝穿活檢術(shù)禁忌證者，全部患者均經(jīng)過臨床和病理診斷。

1.2方法（1）采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清生化指標(biāo)丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)，正常值上限為40U/L，球蛋白（GLB）正常參考值40~50g/L。（2）血清中HBV DNA的定量檢測(cè)采用ABI7500熒光定量PCR檢測(cè)儀檢測(cè)，試劑盒（深圳匹基生物技術(shù)有限公司），核酸提取液（Promage公司），按試劑盒說明書進(jìn)行操作。（3）肝組織病理診斷、分級(jí)、計(jì)分均在住院后行常規(guī)檢查，排除肝穿刺禁忌證后，在超聲定位下肝穿刺檢查。取肝穿刺活檢組織，長(zhǎng)度在1.5cm以上，經(jīng)10%甲醛固定，石蠟包埋，HE染色及網(wǎng)狀纖維染色，光鏡觀察。肝纖維化及炎癥活動(dòng)度計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)均按半定量計(jì)分系統(tǒng)計(jì)算，炎癥活動(dòng)分級(jí)及纖維化程度分期按《2000年病毒性肝炎防治方案》的標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為G1～G4 4級(jí)，S1～S4 4期。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同ALT組與肝臟炎癥分級(jí)、纖維化分期關(guān)系見表1。慢性乙型肝炎327例患者，隨著ALT的逐漸升高，肝臟炎癥分級(jí)和纖維化分期也隨之升高，ALT≤1ULN組G2和G3分別占18.52%和0，1ULN< ALT≤2ULN組G2和G3分別占46.23%和4.71%，2ULN

2.2不同GLB組與肝臟炎癥分級(jí)、纖維化分期關(guān)系見表2。慢性乙型肝炎患者327例，根據(jù)GLB水平分為4組：GLB≤30g/L組、30g/L40g/L組。雖然隨著GLB的升高，G的分級(jí)也有升高趨勢(shì)，4組G3比例分別為1.30%、6.98%、4.71%和6.33%，但4組之間肝臟炎癥分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4組肝組織纖維化分期隨著GLB增高有加重趨勢(shì)，4組S3比例分別為5.19%、5.81%、14.11%和15.19%，4組S4比例分別為0、1.16%、5.88%和12.66%，4組肝臟纖維化分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表1　慢性乙型肝炎327例不同ALT組與肝臟炎癥分級(jí)、纖維化分期關(guān)系例（%）

表2　慢性乙型肝炎327例患者不同GLB組與肝臟炎癥分級(jí)、纖維化分期關(guān)系例（%）

2.3不同HBV DNA組與肝臟炎癥分級(jí)、纖維化分期關(guān)系見表3。慢性乙型肝炎327例患者中按HBV DNA定量<103、103~105、105~107、>107分為4組進(jìn)行比較，4組中HBV DNA定量為103~105和105~ 107兩組的G3及S3所占比例最高，4組G3比例分別為1.89%、7.00%、5.71%、2.90%，S3比例分別為3.77%、13.00%、14.29%和4.35%，但4組肝組織炎癥分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而4組肝臟纖維化分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表3　慢性乙型肝炎327例患者不同HBVDNA組與肝臟炎癥分級(jí)、纖維化分期的關(guān)系例（%）

2.4不同程度纖維化組與超聲影像結(jié)果比較關(guān)系不同肝纖維化分期組中，脾斜徑數(shù)值隨著纖維化程度加重而逐步升高，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），肝組織炎癥及纖維化病理切片如圖1~6。

3　討論

乙型肝炎病毒（HBV）感染是嚴(yán)重危害人類健康的問題之一，全球約3.5億慢性HBV感染者，中國(guó)約占1/3[1]。且大多數(shù)乙肝病毒感染者無任何癥狀，肝功能正常。因此往往認(rèn)為這部分患者是處于免疫耐受期，暫不需要抗病毒治療，只是門診隨訪，致使一部分患者延誤治療時(shí)期。

表4　慢性乙型肝炎327例患者不同程度纖維化組與超聲影像結(jié)果比較（±s）

表4　慢性乙型肝炎327例患者不同程度纖維化組與超聲影像結(jié)果比較（±s）

組別n脾斜徑（mm）S0595.20±8.26 S1146101.48±9.31 S2127108.45±8.69 S333112.63±9.15 S416118.86±9.46 t值2.234 P值<0.05

圖1　肝組織正常結(jié)構(gòu)存在，匯管區(qū)纖維組織輕度增生伴少量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，G1S1（HE，100×）圖2　肝組織正常結(jié)構(gòu)尚存，匯管區(qū)纖維組織輕度增生伴中等量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，G2S1（HE，100×）圖3　肝組織結(jié)構(gòu)輕度紊亂，匯管區(qū)纖維組織增生不規(guī)則向小葉內(nèi)延伸，部分包繞肝小葉，伴中等量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，G2S2（HE，100×）圖4　肝組織結(jié)構(gòu)紊亂，匯管區(qū)纖維組織明顯增生伴中等量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，G2S3（HE，100×）圖5　肝組織結(jié)構(gòu)顯著紊亂，匯管區(qū)纖維組織明顯增生伴大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，G3S3（HE，100×）圖6　肝組織假小葉形成，匯管區(qū)纖維組織顯著增生伴大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，G2S4（HE，100×）

ALT是反映肝臟炎癥的常規(guī)指標(biāo)之一，本文研究提示ALT≤2ULN的慢性乙型肝炎患者肝組織有不同程度的炎癥和纖維化，G≥2的患者所占比例為36%，S≥2病例占43.85%，對(duì)這部分病例不應(yīng)根據(jù)ALT水平將其排除抗病毒治療，要根據(jù)ALT以外的多種因素，尤其是肝臟病理改變來考慮是否抗病毒，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-4]。

HBV DNA免疫耐受期的患者往往呈現(xiàn)高病毒載量，免疫清除期后的患者病毒載量多為陰性，免疫清除時(shí)會(huì)出現(xiàn)HBV DNA下降，本研究中HBV DNA在103~105和105~107的2組肝臟炎癥和纖維化程度較HBV DNA定量<103和>107兩組有加重趨勢(shì)，肝臟纖維化分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是在慢性乙型肝炎免疫耐受期，雖然病毒載量高，但由于肝細(xì)胞破壞少，炎癥程度輕，所以肝纖維化程度相對(duì)較輕。而在免疫清除期（病毒復(fù)制期），盡管病毒載量可能較低，但肝細(xì)胞反復(fù)感染，肝細(xì)胞破壞，肝臟炎癥進(jìn)程較快，肝纖維化程度較重[5-6]。所以對(duì)于病毒載量中等水平的患者可能存在較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)和較高的纖維化分期，可能處于免疫清除期，有可能存在抗病毒治療指征。

本文研究結(jié)果還提示，在慢性乙肝攜帶者中有部分患者肝臟纖維化分期較高，并隨著病情的發(fā)展而進(jìn)展，B超檢查脾臟肋下斜徑大于10.0cm的病例在纖維化分期中S3、S4、比S1、S0例數(shù)明顯增高，且隨著纖維化程度的加重而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以上研究結(jié)果說明：ALT≤2ULN的慢性乙型肝炎患者可以根據(jù)GLB及B超檢查脾臟大小作為臨床預(yù)測(cè)病情變化及肝病嚴(yán)重程度的有力指標(biāo)。由于目前尚沒有完善無創(chuàng)肝纖維化檢測(cè)指標(biāo)及教學(xué)模型，因此對(duì)于慢性乙肝攜帶者，肝臟活組織病理檢查仍應(yīng)作為判斷肝炎活動(dòng)性和是否進(jìn)行抗病毒治療主要依據(jù)[7-8]，以免過早啟動(dòng)抗病毒治療耗費(fèi)財(cái)力并有發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)或延誤患者最好治療時(shí)機(jī)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［J］.中華肝臟病雜志，2011，19（1）：13-24.

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R512.6+2

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1006-2440（2015）02-0147-04

劉愛平，E-mail：liuaiping1818@126.com

2015-02-09