王東曉+饒廣浩+廖躍斌

[摘要] 目的 探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療重癥多發(fā)性創(chuàng)傷（SMI）導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征的臨床效果。 方法 選取本院2011年1月～2014年1月收治的100例重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組給予常規(guī)綜合治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用CVVH治療。觀察兩組治療前后的肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、K+、Na+和HCO3-水平，并比較兩組治療前后的APACHE Ⅱ、MODS和SOFA評(píng)分。 結(jié)果 觀察組治療后的SCr、BUN、K+、Na+水平顯著低于對(duì)照組治療后，HCO3-水平顯著高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的APACHE Ⅱ、MODS及SOFA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的病死率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 CVVH可通過(guò)下調(diào)炎癥介質(zhì)而調(diào)控機(jī)體的炎性反應(yīng)，能夠明顯改善機(jī)體內(nèi)各臟器組織的生理學(xué)功能。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)；多發(fā)性損傷；全身炎性反應(yīng)綜合征

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（b）-0037-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of continuous venovenous hemofiltration （CVVH） in the treatment of multiple organ dysfunction syndrome caused by severe multiple trauma （SMI）. Methods 100 cases with severe multiple trauma in our hospital from January 2011 to January 2014 were selected and randomly divided into the control group and the observation group according to different treatment methods，50 cases in each group.The control group was treated with conventional treatment，the observation group was given CVVH treatment on the basis of the control group.The level of serum creatinine （SCr），urea nitrogen （BUN），K+，Na+ and HCO3- in two groups before and after treatment was observed，and the score of APACHE Ⅱ，MODS and SOFA in two groups before and after treatment was compared. Results The level of SCr，BUN，K+，Na+ in the observation group after treatment was lower than that in the control group after treatment，the level of HCO3- in the observation group after treatment was higher than that in the control group after treatment，with significant difference（P<0.05）.The score of APACHE Ⅱ，MODS and SOFA in the observation group after treatment was lower than that in the control group after treatment，with significant difference（P<0.05）.The mortality rate in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion CVVH can significantly improve the physiological functions of the tissues and organs within the body by downregulating the inflammatory mediators and regulating the body inflammatory reaction.

[Key words] Continuous venovenous hemofiltration；Multiple trauma；Systemic inflammatory response syndrome

重癥多發(fā)性創(chuàng)傷（sever multiple injury，SMI）可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），其病情兇險(xiǎn)，易致并發(fā)癥，死亡率高[1]。MODS是指在各種急性疾病發(fā)生、發(fā)展等過(guò)程中，同時(shí)出現(xiàn)或相繼并發(fā)一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)或（和）器官組織的急性生理功能障礙或衰竭等，如未積極采取針對(duì)性治療措施，則患者的預(yù)后較差[2]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種治療MODS的有效手段。本研究采用CVVH治療MODS患者，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年1月本院收治的100例SMI患者作為研究對(duì)象，均符合1993年Deitch[1]制訂的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)。將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例。觀察組中，男29例，女21例；平均年齡（45.2±3.8）歲；原發(fā)?。好旱V瓦斯爆炸多發(fā)傷38例，交通事故傷10例，其他2例；急性生理學(xué)和慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評(píng)分為（27.6±8.7）分；臟器衰竭平均數(shù)目（3.3±0.2）個(gè)。對(duì)照組中，男25例，女25例；平均年齡（46.7±4.0）歲；原發(fā)?。好旱V瓦斯爆炸26例，交通事故14例，火災(zāi)事故5例，其他5例；APACHE Ⅱ評(píng)分為（27.4±8.6）分；臟器衰竭平均數(shù)目（3.2±0.1）個(gè)。兩組的性別、年齡及原發(fā)疾病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組接受常規(guī)綜合治療，包括外科手術(shù)、抗生素、補(bǔ)充各種維生素以及根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)器官功能支持治療等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上建立體外循環(huán)，給予CVVH模式治療。采用德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)，選用Frensius AV 600S聚砜膜濾器。置換液基本配方：0.9%氯化鈉溶液3000 ml、5%葡萄糖1000 ml、10%硫酸鎂8 ml、5%氯化鈣20 ml、10%氯化鉀8 ml、5%碳酸氫鈉220 ml，同時(shí)根據(jù)血?dú)夥治黾吧瘷z查結(jié)果調(diào)整置換液中的電解質(zhì)含量和碳酸氫鈉用量，其中碳酸氫鈉從另一血管通路輸入。無(wú)出血傾向者給予肝素0.5～1.0 mg/kg，后予追加劑量5～10 mg/h；有出血傾向者采用低分子肝素，首始劑量為0.3～0.4 ml，每4～6小時(shí)追加劑量0.2 ml；濾器在進(jìn)行治療前均用肝素20 mg預(yù)沖30 min。在進(jìn)行CVVH模式治療時(shí)，給予前稀釋法處理，置換液流量為2000～4000 ml/h，血流量150～250 ml/min，其他藥物以后稀釋方式輸入；患者每次治療18～36 h，根據(jù)病情治療1～8次不等；行CVVH治療最短18 h，最長(zhǎng)284 h。CVVH的治療時(shí)間取決于患者的生命體征（血壓、心率等）是否穩(wěn)定、中心靜脈壓是否較穩(wěn)定地維持在正常范圍和血尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、血鉀（K+）清除率是否較滿意以及脫水量是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等因素。CVVH過(guò)程中的藥物劑量是根據(jù)患者肌酐清除率、藥物篩過(guò)系數(shù)結(jié)果以及相關(guān)生產(chǎn)公司推薦的治療劑量高限進(jìn)行給藥。對(duì)照組未在急診科急診行一次血液濾過(guò)治療，僅進(jìn)行原發(fā)病的積極處理和重要臟器功能支持等綜合治療即收住急診ICU進(jìn)一步治療。兩組的急診ICU治療方法無(wú)顯著差異。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后的SCr、BUN、K+、Na+和HCO3-水平，并在治療前后對(duì)所有患者進(jìn)行APACHE Ⅱ（由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分3部分組成，總分0～71分，分?jǐn)?shù)越高，病情越重）評(píng)分、MODS評(píng)分（評(píng)價(jià)呼吸、腎臟、肝臟、心血管、血液和神經(jīng)系統(tǒng)的客觀生化指標(biāo)，每個(gè)系統(tǒng)有0～4共5個(gè)分級(jí)別，0分為功能基本正常，ICU死亡率<5%；4分為功能顯著損害，ICU死亡率≥50%；總得分越高，ICU死亡率越高）和SOFA評(píng)分（評(píng)價(jià)呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)和腎臟的客觀生化指標(biāo)，每個(gè)系統(tǒng)有0～4共5個(gè)分級(jí)別，每日評(píng)估時(shí)應(yīng)采取每日最差值，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

兩組治療前的SCr、BUN、K+、Na+和HCO3-水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后的SCr、BUN、K+、Na+水平顯著低于對(duì)照組治療后，HCO3-水平顯著高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組治療前后APACHE Ⅱ、MODS及SOFA評(píng)分的比較

兩組治療前的APACHE Ⅱ、MODS及SOFA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后的APACHE Ⅱ、MODS及SOFA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

觀察組治療后存活36例，死亡14例，病死率為28.0%；對(duì)照組治療后存活29例，死亡21例，病死率為42.0%。觀察組的病死率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

相關(guān)研究顯示，MODS的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜。一般狀況下，機(jī)體局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，對(duì)清除致病菌和修復(fù)受損組織等過(guò)程均具有重要的保護(hù)性作用[3]。當(dāng)上述炎癥反應(yīng)程度出現(xiàn)顯著增強(qiáng)或失去控制等情況時(shí)，機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用性質(zhì)就從保護(hù)性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害性，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的細(xì)胞和器官組織出現(xiàn)大量壞死和迅速衰竭等現(xiàn)象[4]。MODS患者常伴隨有急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，機(jī)體內(nèi)的水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)出現(xiàn)明顯紊亂，嚴(yán)重影響臨床治療效果[5]。此外，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究顯示，當(dāng)MODS發(fā)生時(shí)，機(jī)體會(huì)有大量有害的炎癥反應(yīng)介質(zhì)合成和釋放，這導(dǎo)致原發(fā)疾病逐漸趨于嚴(yán)重，因此臨床上需要早期采取各種血液凈化措施對(duì)MODS患者進(jìn)行針對(duì)性治療[6]。目前臨床上多將血液灌流（hemoperfusion，HP）應(yīng)用于藥物中毒或其他原因所致的MODS治療中，其臨床治療效果顯著優(yōu)于血液/腹膜透析等常規(guī)方法[7]，但HP僅能清除MODS患者機(jī)體內(nèi)的毒物或炎癥反應(yīng)介質(zhì)，難以抑制有害物質(zhì)導(dǎo)致的相關(guān)病理?yè)p害，具有一定的治療局限性[8]。CVVH的作用機(jī)制為模擬腎小球?yàn)V過(guò)形式將血漿中的水和溶質(zhì)清除干凈，并通過(guò)置換液補(bǔ)充模擬腎小管重吸收的生理學(xué)功能[9]。急診科早期行CVVH可直接減少肺血管外液體，減輕肺間質(zhì)水腫，并且能夠清除體內(nèi)多余的水分和溶質(zhì)，及早達(dá)到水、電解質(zhì)及酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[10]，還可以通過(guò)減少置換液中的碳酸氫鹽直接降低CO2的產(chǎn)生及低溫CVVH降低氧耗，以糾正代謝性酸中毒[11]。CVVH可能是通過(guò)有效清除體內(nèi)釋放的大量炎癥因子，避免了炎癥因子的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，改善了炎癥介導(dǎo)的白細(xì)胞失活或免疫麻痹，從而減輕器官的功能損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)CVVH治療后的SCr、BUN水平較治療前下降，且高鉀血癥和代謝性酸中毒情況較治療前改善，提示CVVH可較好地改善血液生化指標(biāo)，控制氮質(zhì)血癥，調(diào)整水電解質(zhì)、酸堿紊亂；但治療后的血膽紅素水平下降不明顯，分析其原因可能與游離膽紅素、結(jié)合膽紅素分子量分別為548、800 kD，而CVVH對(duì)膽紅素等>50 kD的中分子物質(zhì)清除率較低有關(guān)，同時(shí)其可能也是影響預(yù)后的因素，因此臨床需考慮與血漿置換或血液灌流相結(jié)合，以提高治療效果和生存率[13]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，CVVH不但能徹底清除MODS患者體內(nèi)的各種代謝產(chǎn)物，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的治療效果，還能以等滲方式將水分超濾處理，以保持機(jī)體心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性。此外，其能有效清除MODS患者的部分炎癥反應(yīng)介質(zhì)，顯著降低全身炎癥反應(yīng)的程度，阻止MODS病情和病變程度逐步加重，進(jìn)而使患者早日康復(fù)[14]。CVVH不但能夠有效清除水溶性較高的毒性物質(zhì)和部分炎性反應(yīng)介質(zhì)，還可以通過(guò)超濾方式進(jìn)行脫水，緩解機(jī)體組織間隙的水腫，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等異常現(xiàn)象，進(jìn)而明顯改善機(jī)體內(nèi)各臟器組織的生理學(xué)功能[15]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何海燕，譚建新.連續(xù)性血液凈化治療對(duì)多器官功能障礙綜合征患兒血清細(xì)胞因子的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16（24）：2964-2967.

[2] 邱海波，周韶霞.多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：20-29.

[3] 盛曉華，汪年松，簡(jiǎn)桂花，等.連續(xù)性血液凈化在合并急性腎損傷的MODS患者中的治療時(shí)機(jī)探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010， 11（11）：991-994.

[4] 李春梅，陳江華.血液凈化治療在膿毒血癥中的應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)際移植與血液凈化雜志，2006，4（1）：1-4.

[5] Peng YZ，Yuan ZQ，Li HB.Removal of inflammatory cytokine and endotoxin by veno-venous continuous renal replacement therapy for burned patients with sepsis[J].Burns，2005，22（31）：623-628.

[6] 何振揚(yáng)，殷紅梅，謝曉紅，等.連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)對(duì)創(chuàng)傷后MODS病人血清NO與TNF-α濃度及近期預(yù)后的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2004，11（1）：42-43.

[7] 季大璽，謝紅浪，黎磊石.連續(xù)性血液凈化與非腎臟疾病[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（1）：5-9.

[8] 季大璽.連續(xù)性血液凈化在危重病中的應(yīng)用及研究熱點(diǎn)[J].中國(guó)血液凈化，2003，2（3）：117-120.

[9] 李修奎，李敬柱，李志芬，等.連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)/透析聯(lián)合血液灌流治療藥物中毒合并多器官功能障礙綜合征[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（9）：550.

[10] Ono S，Ingikura T，Mcehimki H.The pathogenesls of the stemie inflammatory ponse syndrome and compensatory antlinflammatory response syndrome following rgieel[J].Nippon Geka Cakkal Zaashi，2003，104（3）：499-505.

[11] 張軍，陶立堅(jiān)，寧建平，等.連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)和血液透析對(duì)急性腎衰竭患者HGF的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，7（2）：171-173.

[12] Kellum JA，Angus DC，Johnson JP，et al.Continuous versus intermittent renal replacement therapy：a meta-analysis[J].Intensive Care Med，2002，28（1）：29-37.

[13] 盧秀蘭，吳瓊，肖政輝，等.連續(xù)性血液濾過(guò)治療重癥手足口病心肺衰竭患兒的臨床研究[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2015，22（3）：145-149，155.

[14] 陳鈺，任建安，秦曉東，等.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者白蛋白代謝率的影響[J].中華消化外科雜志，2014，13（7）：520-524.

[15] 霍習(xí)敏，曹利靜，徐梅先，等.嚴(yán)重膿毒癥患兒連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)療效及治療時(shí)間研究[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2014，21（1）：28-30.

（收稿日期：2015-05-13 本文編輯：祁海文）