兒童與老人用藥當謹慎

李新剛

使用任何一種藥物均會存在潛在的風險。相對于青年和中年人群而言，兒童與老年人用藥后的風險更大，這主要是由于兒童的身體各器官未發(fā)育完全，而老年人則處于各器官的衰老階段，這使得他們對進入體內(nèi)的藥物的處置能力下降，用藥后不良反應(yīng)的風險增加。因此，高齡或低齡患者的用藥應(yīng)該引起我們的高度重視。

兒童的用藥特點

兒童的身體處于迅速生長發(fā)育的過程中，其解剖、生理和心理等功能均未成熟。多數(shù)藥物在兒童的反應(yīng)與成人有很大差異，即使在不同年齡段的兒童也不盡相同。

目前臨床上兒童用藥多是利用小兒的體重、年齡或體表面積，依據(jù)成人的劑量進行折算，例如：70公斤的成年人用藥劑量為500毫克，則35公斤的兒童則用250毫克。這是一種經(jīng)驗用藥，實際上是把兒童當成了按比例縮小的成年人，并未充分考慮兒童的生理特點。這主要是由于從倫理學角度講，兒童不宜作為臨床研究的受試者，使得兒童用藥的真實研究受到限制，很多藥物沒有兒童用藥的臨床資料和安全性數(shù)據(jù)。因此，兒童安全有效的藥物治療，必須引起廣泛的關(guān)注和高度的重視。

我們可以將兒童分為新生兒期、嬰幼兒期和兒童期，下面分別對處于這幾期的兒童的用藥進行說明。

新生兒期：肝功能尚未成熟

新生兒胃排空時間較長（可達6～8小時），使得在胃內(nèi)吸收的藥物較完全。新生兒胃排空與胎齡和日齡有關(guān)，年齡越小則胃排空時間越長。同時新生兒的腸黏膜通透性高，使得藥物的腸道吸收增強。

肝臟是多數(shù)藥物代謝的場所，對于肝功能尚未成熟的新生兒而言，肝臟藥物代謝酶活性是肝臟代謝的決定因素。在1歲之前，小兒的CYP1A2酶活性僅為成人的50%，1歲之后才能達到成人的活性水平。這種發(fā)育模式使得經(jīng)CYP1A2酶代謝的藥物在新生兒中的代謝變慢，用藥劑量不當易中毒。此外，新生兒腎功能的發(fā)育不全使其對藥物的排泄率也較少。

嬰幼兒期：胃內(nèi)pH值較高

嬰幼兒期包括嬰兒期和幼兒期，嬰幼兒期體格生長顯著增快，器官功能漸趨于完善。嬰幼兒胃內(nèi)pH值相對較高，因此口服酸不穩(wěn)定藥物（如青霉素G）比年長兒具有更高的生物利用度。相反，對于弱酸性藥物（如苯巴比妥），年幼兒為了達到治療濃度，則需要加大口服劑量。嬰幼兒的體液有所下降但仍高于成年人。

兒童期：

1.易發(fā)生電解質(zhì)紊亂

兒童期包括學齡前期和學齡期。兒童期的兒童新陳代謝旺盛，循環(huán)周期較短，一般對藥物的排泄速率較快，但對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差，對影響水鹽代謝或酸堿代謝的藥物特別敏感，較成人易于中毒。 如利用利尿劑極易引發(fā)電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥，應(yīng)間歇給藥，且劑量不宜過大，以便及時調(diào)整。而在低氧血癥、酸中毒時使用異丙腎上腺素，可增強其毒性反應(yīng)，引發(fā)室性心動過速。

2.對某些藥物特別敏感

兒童期正處于生長發(fā)育的特殊階段，因此對影響神經(jīng)、骨骼發(fā)育和內(nèi)分泌的藥物特別敏感。長期服用中樞神經(jīng)抑制劑可造成中樞神經(jīng)的損害;長期服用腎上腺皮質(zhì)激素可嚴重影響兒童生長發(fā)育，引起兒童腎上腺皮質(zhì)功能不全或萎縮;長期使用雄激素可使骨骼閉合過早，影響兒童生長，甚至使男童性早熟，女童男性化。

3.用藥依從性不佳

這一階段的兒童用藥依從性不好，忘服、漏服、擅自減藥、停藥等現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，家長要按醫(yī)囑及時給兒童用藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)，如抗癲癇藥物的使用。癲癇患者約80%起病于兒童期，其治療是一個長期的給藥過程。而抗癲癇藥物的血藥濃度與其毒副反應(yīng)密切相關(guān)，藥量不足或超量都可能使癥狀不能控制，超量還可導(dǎo)致癥狀頻繁發(fā)作或加重，對兒童的身心健康造成傷害。

4.可產(chǎn)生特異質(zhì)反應(yīng)

這一階段的兒童體內(nèi)酶系統(tǒng)基本發(fā)育成熟，但某些藥物對具有特異質(zhì)的兒童可產(chǎn)生嚴重的特異質(zhì)反應(yīng)。如有特異質(zhì)的兒童服用異煙肼后于體內(nèi)代謝緩慢，易導(dǎo)致多發(fā)性外周神經(jīng)炎;紅細胞內(nèi)缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的兒童服用伯氨喹易引起溶血反應(yīng);有的服用氯霉素、苯巴比妥、磺按類藥物可發(fā)生中毒性表皮壞死等。因此必須熟悉藥物使用方法及注意點，以便采取必要的措施。

老年人的用藥特點

老年人器官功能減退和身體組成比例的變化，會使藥物療效產(chǎn)生改變，主要的特點是：影響藥物的代謝和排泄;對大多數(shù)藥物敏感性增加，作用增強;對少數(shù)藥物敏感性降低，需要使用更大劑量，藥物的耐受性降低，不良反應(yīng)增多;肝、腎功能的減退，造成藥物半衰期延長，引起體內(nèi)藥物蓄積中毒等等。

1.老年人胃腸吸收功能減退

老年人胃液分泌機能下降，胃內(nèi)pH值上升，消化道的運動性能降低，同時隨著全身血液循環(huán)速度的減慢，消化道的血液量隨之下降。老年人胃腸吸收功能減退。但由于胃腸蠕動減慢，藥物在胃腸中停留時間及與腸道吸收表面接觸時間均延長，故總吸收量影響可能不明顯。

但是，對于靠主動轉(zhuǎn)運來吸收的藥物（如維生素B1、維生素B2、維生素B12、維生素C、鐵、木糖、鈣等），由于吸收藥物所需的酶和糖蛋白等載體數(shù)量減少，故吸收功能減弱。如老年人膽汁分泌減少，脂溶性維生素吸收不良，加上維生素D3形成減少，腸上皮細胞中運鈣蛋白形成不足，造成鈣吸收減少，血液中普遍缺鈣，易引起骨質(zhì)疏松。

2.單位體重投藥量增加

老年人機體組成成分發(fā)生改變，細胞內(nèi)液減少，身體總水量減少，脂肪組織增加，因此水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度增加，如嗎啡、乙醇、水楊酸鹽、青霉素等;脂溶性藥物分布容積增大，作用持續(xù)較久，半衰期延長，易在體內(nèi)蓄積中毒。老年人的體重呈減少趨勢，使單位體重投藥量增加，再加上人體水分所占比例下降，所以大多數(shù)藥物在老年人組織中的濃度是增加的。

老年人用藥注意事項

1.用華法林易引起出血

老年人血漿白蛋白含量減少，使血中游離型藥物濃度增大，藥物向組織分布的程度也會增加，使藥物分布容積增加，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，尤其是與血漿白蛋白結(jié)合率高的藥物，如華法林，在老年人血漿里結(jié)合得少的原因是因為老年人血漿蛋白濃度低，所以老年人用華法林不良反應(yīng)大，易引起出血。此外，與白蛋白結(jié)合率高的藥物如普萘洛爾、苯妥英鈉、地西泮、保泰松、地高辛和水楊酸鹽等，老年人用時應(yīng)注意減量。

服用地西泮應(yīng)減量

由于老年人肝細胞減少，肝微粒體酶的活性降低和肝血流量減少，使代謝能力下降，藥物代謝減慢，造成藥物蓄積，引起不良反應(yīng)。如地西泮，20歲時其半衰期為20 小時，80歲以上為90小時，其毒性反應(yīng)率從1.9%上升到7.1%～39%，故老年人服用地西泮劑量應(yīng)減半。對于主要經(jīng)肝臟代謝的藥物，如利多卡因、咖啡因、氨基比林、普萘洛爾等，要注意減小用量，或延長服藥的間隔時間。

2.用地高辛等應(yīng)延長用藥間隔

腎臟是排泄的主要器官，自40歲后，腎血流量減少，導(dǎo)致腎小球濾過率和腎小管排泄能力按每年1%的速度遞減。因此，老年人藥物清除率降低，使用主要經(jīng)腎排泄的藥物時，易在體內(nèi)蓄積而造成中毒。如地高辛、氨基苷類抗生素、青霉素G、苯巴比妥、乙胺丁醇、西咪替丁及磺酰脲類降糖藥等，都可因腎功能減退而排泄減少，從而顯著延長半減期，并有蓄積中毒的危險，所以，老年人在使用這些藥物時應(yīng)相應(yīng)減少用量或延長用藥間隔時間。

綜上所述，年齡是影響藥物臨床療效的重要因素之一，對于低齡的兒童和高齡的老年人的用藥尤需特別謹慎。沒有安全的藥物，只有安全的用藥方法，掌握了年齡對藥物影響的相關(guān)知識以后，我們可以將年齡這一危險因素對我們的不良影響降到最低。