“零艾滋”的目標與艾滋病的防治

楊欣

2014年12月1日是第27個世界艾滋病日，主題是“行動起來，向‘零’艾滋邁進”。在中國，這個艾滋病日還添加了副主題，“凝聚力量，攻堅克難，控制艾滋”。

聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署在《快速通道：在2030年以前終結(jié)艾滋病流行》的報告中提出了一個戰(zhàn)略目標，人類有望于2015年后終結(jié)艾滋病的流行，并在2030年終結(jié)艾滋病。這一目標顯然分為前期目標——2015年后終結(jié)艾滋病的流行和最終目標——在2030年終結(jié)艾滋病。雖然這兩個目標目前還難以實現(xiàn)，但是經(jīng)過努力，是很可能實現(xiàn)的。因為，近幾年艾滋病的新增感染人數(shù)、死亡人數(shù)都在下降，而且接受抗艾滋病病毒治療的人數(shù)在逐年增加。

目前，全世界有3500萬人攜帶艾滋病病毒，但是大多數(shù)需要艾滋病藥物治療的人卻沒有條件和途徑得到藥物以進行治療。與2001年新增340萬病例相比，2013年新增病例為210萬人，降低了38%。其中75%的感染者主要集中在15個國家，例如撒哈拉以南的非洲，尼日利亞、南非和烏干達3個國家的新增艾滋病感染人數(shù)占總數(shù)的48%。

在過去的3年里，因艾滋病死亡的人數(shù)也降低了20%，每年減少150萬人。其中，南非和埃塞俄比亞改善狀況最為顯著。同時，2013年因艾滋病導(dǎo)致的死亡人數(shù)是2005年以來的最低值，2005年有230萬病人死亡，但2013年只有160萬病人死亡，大幅下降35%。2013年全球增加了230萬名接受抗艾滋病病毒治療的艾滋病患者，現(xiàn)在已有近1300萬名患者接受抗艾滋病病毒藥物治療。

但是，要在2030年終結(jié)艾滋病需要有切實可行的計劃。為此，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署制定了一個必須在2020年實現(xiàn)的“3個90%”的階段性防治目標，即90%的感染者通過檢測知道自己的感染狀況、90%已經(jīng)診斷的感染者接受抗艾滋病病毒藥物治療、90%接受抗艾滋病病毒藥物治療的感染者的病毒得到抑制。

提出這“3個90%”的科學根據(jù)是，3個90%相乘約是73%。研究結(jié)果表明，當72%以上的艾滋病病毒感染者的病毒得到抑制時，才能夠控制艾滋病疫情。因此，只有2020年實現(xiàn)“3個90%”的目標，才有可能最終實現(xiàn)“終結(jié)艾滋病”的目標。

顯然，排在這“3個90%”首位的是90%的感染者通過檢測知道自己的感染狀況，如此才能極早采取治療和預(yù)防措施，防止艾滋病的蔓延。艾滋病傳播有一個特點，很多人是在無知或不自知的情況下染上艾滋病的。所謂無知有3個方面：一是對性伴侶是否染上艾滋病無知，二是對防范措施和行為無知，三是不知道自己是否染上艾滋病。這3個無知是導(dǎo)致艾滋病傳播的主要或重要原因。

同時，對艾滋病的知曉率并不僅限于知道自己是否感染了艾滋病病毒，而在于對艾滋病有無常識性的了解。只有對艾滋病的基本知識有一般的了解，才會在自己和親朋好友患了艾滋病時及早發(fā)現(xiàn)，并勇于到醫(yī)院就診和確診，以獲得有效的治療和幫助。但是艾滋病的知曉率在世界和中國都存在不平衡性。

例如，即便是在醫(yī)療條件較好和對同性戀相對寬容的美國，對艾滋病的知曉率或發(fā)現(xiàn)率也才達到75%，全球?qū)Π滩〉闹獣月蕿?0%～50%。在泰國目前共有近50萬人感染艾滋病病毒，但僅有一半人知道自己感染艾滋病病毒并接受治療。在中國，對艾滋病的知曉率尚未有確切的統(tǒng)計數(shù)字，估計為54%。

但是，中國人對艾滋病的知曉率呈現(xiàn)不同地區(qū)和不同人群有較大差異的特點。廣西桂西某縣的一項調(diào)查表明，一般人群對艾滋病知曉率為45.21%，而且安全套使用率較低。云南的一項調(diào)查表明，與東南亞留學生相比，中國大學生的艾滋病知曉率較高。對昆明市2所高校的660名東南亞留學生及中國大學生（包括358名外籍留學生及302名中國籍本科生）的調(diào)查表明，中國籍大學生8個艾滋病核心問題中7個問題的正確知曉率均高于東南亞留學生;聯(lián)合國大會艾滋病特別會議（UNGASS）確定的5個關(guān)鍵問題知曉率，中國學生為43%，而外籍留學生的知曉率僅為24.9%;《中國艾滋病防治督導(dǎo)與評估框架》確定的艾滋病知曉率，中國學生為91.4%，外籍留學生為62%。

中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心對12省份校內(nèi)青少年48516人、校外青少年13085人進行調(diào)查，按《大眾人群艾滋病基本知識知曉率專題調(diào)查方案》進行，結(jié)果表明，校內(nèi)青少年的艾滋病知曉率為83.4%，校外青少年的艾滋病知曉率為77.3%。同時，另一項對1110人進行匿名問卷調(diào)查表明，城市居民對艾滋病的知曉率為65.09%，農(nóng)村居民的艾滋病知曉率為39.60%，男性艾滋病知曉率高于女性。

上述各項研究表明，中國人對艾滋病的知曉率并不太高，而且呈現(xiàn)多態(tài)分布，在校大學生、中學生和城鎮(zhèn)居民對艾滋病知曉率較高，而校外青少年和農(nóng)村人口對艾滋病的知曉率較低。

即便總體上中國人的艾滋病知曉率為54%，但當很多艾滋病感染者不自知或沒有被發(fā)現(xiàn)時，艾滋病的傳播不僅會增速，而且容易危及青少年。

“3個90%”的第二個是，90%已經(jīng)診斷的感染者能夠接受抗病毒藥物治療，但是，在接受藥物治療時，在全球和中國都存在差異。

目前，防治艾滋病的有力手段當然是藥物和疫苗，但是，在艾滋病疫苗遲遲沒有問世之前，藥物的使用、藥物供應(yīng)策略和研究如何提高藥物效果就是終結(jié)艾滋病最能依賴的手段。由于經(jīng)濟和文化的種種原因，發(fā)達國家艾滋病患者和艾滋病病毒感染者可以獲得抗艾滋病病毒藥物，但發(fā)展中國家的艾滋病患者和艾滋病病毒感染者卻難以獲得抗艾滋病病毒藥物。這就造成世界艾滋病防治的區(qū)域差距。為此，世界衛(wèi)生組織提出了彌合艾滋病防治區(qū)域差距的設(shè)想。

為了讓全球90%的艾滋病患者和艾滋病病毒感染者得到藥物治療，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織正在協(xié)助各國彌合在艾滋病預(yù)防和治療服務(wù)方面的區(qū)域差距，希望能全面向艾滋病患者和艾滋病病毒感染者，以及暴露于艾滋病病毒的人（如衛(wèi)生工作者、性工作者）提供抗艾滋病病毒藥物。

在中國，獲取抗御艾滋病的藥物又存在一線藥與二三線藥的差距。盡管中國從2006年就實現(xiàn)了防治艾滋病的“四免一關(guān)懷”政策，艾滋病患者和艾滋病病毒感染者可以免費獲得抗病毒藥物，但是使用的都是基本的一線藥物。在中國目前使用的5種一線免費抗艾滋病病毒藥物中，有3種是國產(chǎn)藥，另外兩種是進口藥，而且還沒有復(fù)合制劑。

由于一線藥物的使用不可避免地會使艾滋病病毒產(chǎn)生耐藥性，因而出現(xiàn)耐藥情況后需要換用更好的二線藥或三線藥，病人就得負擔一定的費用。而且，二三線藥有專利保護，中國不能生產(chǎn)，只能靠進口，其高昂的價格會讓很多艾滋病患者和艾滋病病毒感染者負擔不起。這種情況就是典型的艾滋病防治的區(qū)域差距。

面對這種情況，最好的解決辦法就是對專利藥仿制生產(chǎn)。但是，仿制專利藥有兩種條件：一是專利藥的保護自然到期，例如，2014年7月1日美國輝瑞公司的萬艾可在中國的專利保護到期，國內(nèi)藥物企業(yè)可以仿制萬艾可;二是利用世界貿(mào)易組織的《與貿(mào)易有關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)協(xié)議》（TRIPS）條款，以國家權(quán)力強制許可生產(chǎn)抗艾滋病病毒的二三線藥物。根據(jù)《與貿(mào)易有關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)協(xié)議》，當某一國家出現(xiàn)某種特別嚴重的流行病或全國范圍暴發(fā)的疾病，使該國公共衛(wèi)生安全處于緊急或極度緊急狀態(tài)時，國家有權(quán)強制許可生產(chǎn)專利藥的仿制藥。

現(xiàn)在，許多發(fā)展中國家，如巴西、津巴布韋、加納、泰國、馬來西亞和印度尼西亞等正是利用《與貿(mào)易有關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)協(xié)議》的相關(guān)條款生產(chǎn)抗艾滋病病毒的專利仿制藥，其中，巴西在2004年就通過強制許可生產(chǎn)了5種抗艾滋病病毒藥物，包括依非韋倫、奈非那韋、洛匹那韋、替諾福韋和阿扎那韋，使得這些藥物的價格降低了37%。

然而，中國在利用《與貿(mào)易有關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)協(xié)議》條款方面有難處，因為，由于中國落實“四免一關(guān)懷”的政策，艾滋病得到比較有效的控制，這一疾病正如在發(fā)達國家一樣成為一種慢性病，而不像在非洲一些國家那樣危及到國家安全。在這種情況下，中國似乎沒有足夠的理由來由政府宣布強制仿制專利藥。如此，就需要想出新的方法。通過對專利法的修訂就可以解決這個問題。而且，中國新修訂的專利法中已經(jīng)通過了有關(guān)專利實施強制許可的內(nèi)容，也許過不了多久，中國仿制二三線抗艾滋病病毒的藥物將可能實現(xiàn)。

在尚無疫苗的情況下，研究如何提高抗艾滋病病毒藥物的效果同樣是達到終結(jié)艾滋病目標的另一種有力措施。艾滋病的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療源自何大一發(fā)明的“雞尾酒療法”，本質(zhì)上就是利用幾種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的配合使用，抑制艾滋病病毒的復(fù)制，并阻止艾滋病病毒的耐藥性?，F(xiàn)在，國際上對這種藥物搭配治療的使用正在向高效方向發(fā)展，即試驗用哪些藥物搭配，或用一種新的藥物與舊有的哪些藥物搭配能達到最好的療效。

荷蘭鹿特丹伊拉斯姆斯大學醫(yī)學中心的勞克斯等人對荷蘭全國艾滋病病毒隊列研究——ATHENA研究的數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)恩曲他濱與其他抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，如拉米夫定等聯(lián)合治療艾滋病患者和艾滋病病毒感染者效果更好。

中國是一個艾滋病大國，國外的這些聯(lián)合用藥經(jīng)驗和結(jié)果值得中國借鑒。由此，才有可能實現(xiàn)第二個和第三個90%，即90%已經(jīng)診斷的感染者能接受抗病毒藥物治療和90%接受抗病毒藥物治療的感染者的病毒得到抑制。當然，實現(xiàn)第三個90%還要依賴于抗艾滋病藥物的有效和更好的抗艾滋病病毒的二三線藥物。

當“3個90%”都能達到時，也才會有72%以上的艾滋病病毒感染者的病毒得到抑制，才能夠基本控制艾滋病疫情。所以，能否在2030年終結(jié)艾滋病，就要看這“3個90%”的目標是否能盡早實現(xiàn)。

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