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    止血帶在開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用及術(shù)中出血原因分析

    2015-09-06 08:05:04凡艷麗
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2015年11期
    關(guān)鍵詞:止血帶肌瘤開(kāi)腹

    凡艷麗

    近年來(lái),隨著社會(huì)的發(fā)展和生活水平的提高,現(xiàn)代婦女對(duì)自身器官的完整性要求越來(lái)越高,保留子宮不僅維持了子宮的生理功能,保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性,還有助于患者的身心健康。隨著手術(shù)理念的不斷更新,技術(shù)的成熟,從而使子宮肌瘤剔除術(shù)得到不斷的完善。但子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血,術(shù)野不清,一直是困擾手術(shù)醫(yī)師的難題。本研究通過(guò)對(duì)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)患者采用止血帶環(huán)扎子宮動(dòng)、靜脈的方法,有效控制、減少出血量,縮短手術(shù)時(shí)間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,并進(jìn)一步探討子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血的相關(guān)因素?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2012年6月—2014年6月在筆者所在醫(yī)院住院實(shí)施開(kāi)腹行子宮肌瘤剔除術(shù)并能完整隨訪的90例患者,其中應(yīng)用止血帶者35例為研究組,平均年齡(37.50±3.85) 歲; 未用止血帶者55例為觀察組, 平均年齡(38.34±3.48)歲。 選擇患者標(biāo)準(zhǔn):①要求保留子宮者;②術(shù)前排除婦科惡性腫瘤;③無(wú)盆腔手術(shù)史;④無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥;⑤繼發(fā)貧血或有嚴(yán)重壓迫癥狀者;⑥術(shù)前B超提示子宮肌瘤,術(shù)后病理證實(shí)者;⑦所有手術(shù)均于行經(jīng)后3~7d進(jìn)行。患者術(shù)前B超測(cè)量子宮各經(jīng)線,并記錄子宮肌瘤直徑大小。兩組患者平均年齡、手術(shù)構(gòu)成、手術(shù)指征、肌瘤數(shù)目、肌瘤大小比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 方法 硬膜外麻醉成功后,取恥骨聯(lián)合上長(zhǎng)10cm的橫切口常規(guī)進(jìn)腹,先探查盆腔臟器有無(wú)粘連及子宮大小。觀察組上提子宮后,下壓雙側(cè)附件、圓韌帶及骨盆漏斗韌帶,用止血帶于子宮峽部水平直接束扎,阻斷子宮與卵巢動(dòng)靜脈,每10~15min松開(kāi)2~3min,以便恢復(fù)子宮血供,反復(fù)結(jié)扎至子宮肌瘤剔除完畢,按解剖關(guān)系修補(bǔ)子宮創(chuàng)面,待子宮縫合成型后撤離止血帶。對(duì)照組宮體注射縮宮素20U,待子宮收縮后開(kāi)始手術(shù),剔除與縫合方法同觀察組。

    1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中情況:根據(jù)麻醉記錄單記錄手術(shù)時(shí)間(min)、計(jì)術(shù)中出血量(ml)(兩組均利用負(fù)壓吸引器采集并計(jì)算術(shù)中出血量),記錄術(shù)中所見(jiàn)肌瘤大小、肌瘤部位(肌瘤與子宮壁的關(guān)系)、肌瘤數(shù)量。術(shù)后情況:輸血率、術(shù)后病率、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后月經(jīng)第一次來(lái)潮時(shí)間等。術(shù)后病率是指術(shù)后48h內(nèi)1次體溫超過(guò)38.5℃或48h后2次體溫超過(guò)37.5℃者占患者總數(shù)的比例。出院后繼續(xù)隨訪至1年,主要觀察月經(jīng)情況及肌瘤復(fù)發(fā)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組術(shù)中情況比較 兩組術(shù)中剔除肌瘤數(shù)量、肌瘤位置及部位、肌瘤大小、術(shù)中是否進(jìn)宮腔比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 觀察組術(shù)中出血量(80.56±8.53) ml、手術(shù)時(shí)間(60.01±5.60) min,與對(duì)照組術(shù)中出血量(125.60±9.35) ml、手術(shù)時(shí)間(108.25±5.70) min 相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單發(fā)肌瘤出血量(80.64±4.42) ml、手術(shù)時(shí)間(68.50±3.65) min,與多發(fā)肌瘤出血量 (110.37±4.43) ml、 手術(shù)時(shí)間 (106.04±4.62) min 相比,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 表淺部肌瘤出血量(58.05±4.09) ml、手術(shù)時(shí)間(55.50±3.03) min,與深部或黏膜下肌瘤出血量(156.06±6.52) ml、手術(shù)時(shí)間(106.86±3.13) min相比,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單個(gè)肌瘤直徑≥5cm的出血量(120.58±5.52) ml、手術(shù)時(shí)間(88.25±3.64) min,與肌瘤直徑<5cm 出血量(60.04±4.55) ml、手術(shù)時(shí)間(60.47±3.04) min相比,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2 兩組術(shù)后情況比較 兩組術(shù)后輸血率、術(shù)后病率、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后月經(jīng)第一次來(lái)潮時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組1年內(nèi)無(wú)肌瘤復(fù)發(fā),對(duì)照組肌瘤復(fù)發(fā) 2 例,復(fù)發(fā)率 3.63%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表1。

    表 1 觀察組與對(duì)照組兩組術(shù)后情況比較

    3 討 論

    3.1 子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的腫瘤,多發(fā)生于30~50歲的婦女。子宮肌瘤剔除最傳統(tǒng)的方法是開(kāi)腹手術(shù),近年來(lái)開(kāi)展了宮腔鏡、腹腔鏡及經(jīng)陰道等微創(chuàng)手術(shù)。但微創(chuàng)手術(shù)受肌瘤大小、部位、數(shù)目等限制,都有一定的局限性。對(duì)肌瘤較大、較多的患者仍采用開(kāi)腹手術(shù)。

    3.2 出血的原因 子宮肌瘤以宮體部肌瘤居多,占92%[1]。宮體血供豐富容易出血,子宮肌瘤剔除術(shù)常出現(xiàn)出血較多,甚至難以控制的出血可能導(dǎo)致子宮切除。有研究提示[2,3],子宮大小、肌瘤數(shù)量、肌瘤≥5cm的數(shù)量均與術(shù)中出血呈顯著正相關(guān)。本研究中,肌瘤大小、肌瘤數(shù)量、肌瘤的部位均影響出血量及手術(shù)時(shí)間,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肌瘤生長(zhǎng)自身引起的血管增生、剔除后瘤腔的出血、多個(gè)肌瘤的剔除均增加了手術(shù)過(guò)程中的出血;肌瘤較大、數(shù)目較多、位置較深,或者近黏膜下剔除過(guò)程中創(chuàng)面大、時(shí)間長(zhǎng),子宮收縮欠佳,必然會(huì)引起出血量大。

    3.3 預(yù)防方法 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)中各種止血方法的應(yīng)用尚無(wú)明確的定論。以往術(shù)中多采用縮宮素及垂體后葉素宮體注射??s宮素對(duì)于非妊娠子宮促進(jìn)宮縮及止血效果欠佳,可能與縮宮素受體表達(dá)少有關(guān)[4],且持續(xù)時(shí)間短,需要反復(fù)注射;而垂體后葉素可能引起反射性血壓增高,不易大量應(yīng)用。亦有多種阻斷子宮血供的方法,以減少術(shù)中出血。阻斷方法有結(jié)扎、雙極電凝或鈦夾等,阻斷部位有雙側(cè)或單側(cè)子宮動(dòng)脈主干、升支等。有學(xué)者[5]指出,目前臨床應(yīng)用的各種阻斷方法均為有創(chuàng)性,對(duì)子宮妊娠結(jié)局及卵巢功能的影響存在不確定危險(xiǎn)因素,尤其是對(duì)有迫切生育要求、及對(duì)生活質(zhì)量要求較高或近圍絕經(jīng)期的婦女更應(yīng)慎重,避免引起醫(yī)療糾紛。本研究結(jié)果表明,應(yīng)用止血帶無(wú)損傷的方法,可顯著減少出血量,縮短手術(shù)時(shí)間,對(duì)減少術(shù)后輸血率具有重要意義。子宮動(dòng)脈上行支是供應(yīng)子宮體的主要血管,在子宮峽部水平由子宮動(dòng)脈分出,繼續(xù)沿子宮體兩側(cè)緣上行,子宮血供90%來(lái)源于子宮動(dòng)脈,如其附近存在較大肌瘤時(shí),其分支管徑明顯增粗[6]。根據(jù)這一血供特點(diǎn),行止血帶扎緊子宮下段,阻斷子宮動(dòng)脈上行支可減少子宮血流的作用,這樣可減少術(shù)中出血量。同時(shí)子宮血流減少,子宮肌層缺血刺激子宮收縮壓迫血竇,進(jìn)一步達(dá)到止血目的[7]。子宮切口出血減少,術(shù)野清晰,減少術(shù)中沖洗及吸血次數(shù),從而縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究中,觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組,兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后首次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間均短于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;使用止血帶每10~15min后松開(kāi)2~3min,以便恢復(fù)子宮血供,不會(huì)發(fā)生缺血損傷和組織壞死,不存在對(duì)患者術(shù)后子宮、卵巢功能的影響。

    本研究觀察組1年內(nèi)無(wú)肌瘤復(fù)發(fā),對(duì)照組肌瘤復(fù)發(fā)2例,復(fù)發(fā)率 3.63%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)發(fā)的原因可能術(shù)中遺漏了很小的肌瘤,術(shù)后繼續(xù)長(zhǎng)大,或是患者存在肌瘤的致病因素。使用止血帶優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)時(shí)既阻斷了子宮的血運(yùn),減少了術(shù)中出血,術(shù)者可以更加從容地觸摸子宮,避免遺漏小肌瘤,術(shù)后還可以使子宮的缺血狀態(tài)得到可逆性改善。對(duì)于多發(fā)、較大、較深的肌瘤,預(yù)計(jì)術(shù)中大出血者,可考慮多種止血措施,最大程度的減少術(shù)后 并發(fā)癥的發(fā)生。

    [1] 樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:295.

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    [2015-05-12 收稿,2015-06-10 修回]

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