社區(qū)腦卒中康復單元的建立及運行效果評估*

張曉瓊 王琛 畢真真 顧祎敏 靳令經(jīng) 金榮祥 陳林波 劉軼蕾

（1.上海市普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200065；2.上海市同濟大學附屬同濟醫(yī)院 上海 200065）

腦卒中診治的國際理念是推行社區(qū)腦卒中康復單元，綜合性醫(yī)院急性期治療后穩(wěn)定期出院的腦卒中患者，可在社區(qū)進行康復， 6個月后可達功能最大康復，降低致殘率[1-3]。為此，我們建立了融社區(qū)康復病房、門診康復和依托家庭醫(yī)生的居家康復為一體的連續(xù)服務(wù)模式的社區(qū)腦卒中康復單元，由全科醫(yī)師、康復治療師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護士組成最基本的隊伍。當接到患者在二、三級醫(yī)院治療達到穩(wěn)定期出院時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及時與患者及家屬溝通，對愿意進行社區(qū)康復的患者，派出社區(qū)腦卒中康復單元團隊親臨患者家中，采集患者飲食、生命體征、日常生活能力及家庭照顧能力等基本信息，進行患者生活能力、肢體功能評分，并初步評估患者及家屬的康復知識掌握情況。制訂患者程序化、標準化的康復方案。方案實施以入戶干預(yù)為主體，上門隨訪者反饋康復訓練效果及實施情況，根據(jù)需要調(diào)整、修改，形成個體化的康復訓練方案。

現(xiàn)將腦卒中患者社區(qū)康復結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月-2014年1月上海市同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療后穩(wěn)定期、且留有肢體殘疾的新發(fā)腦卒中患者86例，其中男性51例，女性35例，年齡49～78歲，平均（55.75±4.95）歲；病程1～2個月，平均(25.25±5.7)d。86例中，腦梗死84例，腦出血52例。納入標準：①宜川街道常住居民；②存在肢體功能障礙；③發(fā)病后2個月內(nèi)；④入組時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分>8分，簡易精神評定量表(MMSE)評定為正常；⑤首次發(fā)病，或雖非首次發(fā)病，但只有本次發(fā)病才引起肢體功能障礙；⑥知情同意，自愿入組。排除標準：①腦卒中合并失語、意識障礙；②有精神障礙家族史；③入院前即存在精神障礙的患者。

將患者按隨機數(shù)字表法分入A組或B組，各43例。A組患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與同濟醫(yī)院簽約后，零間隔進入社區(qū)腦卒中康復單元系統(tǒng)進行連續(xù)康復模式干預(yù)。B組以隨訪宣教為主，定期予以康復評定、監(jiān)測生命體征變化，鼓勵患者自行鍛煉，進行針灸、推拿等傳統(tǒng)治療，允許患者根據(jù)醫(yī)囑自行活動或根據(jù)個人認知進行康復訓練。兩組患者的性別、年齡和病程具可比性。

1.2 研究方法

對日常生活活動能力評分（Barthel指數(shù)）為21～45分的初發(fā)腦卒中患者先進行住院康復；>45分者，直接進入居家康復。第1天由社區(qū)腦卒中康復單元集體干預(yù)，之后住院患者每日由中心醫(yī)生進行康復指導操作。居家康復每3 d由社區(qū)護士上門1次，同時由家屬陪護隔日來中心進行康復治療。第2～4周時，由社區(qū)醫(yī)生、護士每周1次輪流上門，指導日常康復鍛煉事宜，解答患者及照料者疑問，同時患者由家屬陪護隔日來中心進行康復治療。此后進入常規(guī)康復訓練，社區(qū)腦卒中康復單元長期開展電話咨詢服務(wù)。

1.2.1 康復單元干預(yù)內(nèi)容

社區(qū)腦卒中康復單元干預(yù)的內(nèi)容主要是：①居住環(huán)境改進：家庭地面防滑和平坦的處理，方便輪椅通行；合理家具擺放位置，去除門檻；床和沙發(fā)高度的處理，方便患者坐位時雙腳觸地；開關(guān)、門把手、洗臉池、水龍頭高度的設(shè)置低于常規(guī)高度，方便患者坐輪椅使用。②康復訓練：主要包括進食、坐起、床上翻身、大小便、梳洗等日常生活能力的訓練。③文體療法：適當安排打牌、下跳棋等文體活動，在愉悅患者心情的同時，改善其上肢的協(xié)調(diào)功能。④心理支持：腦卒中患者抑郁發(fā)病率較高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和神經(jīng)功能的恢復[4]，因此應(yīng)及時疏導患者負面情緒。鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)懷和幫助，激發(fā)患者生活的向往，增強其心理承受能力[5]。⑤康復指導：發(fā)放康復指導小冊子；康復治療師和社區(qū)護士上門指導，示范康復手法和定位。評價康復效果，提問題考核患者及陪護的康復手法和力度的掌握情況。

1.3 療效觀察指標

采用Barthel指數(shù)量表進行日常生活活動能力評分。自制調(diào)查表進行患者及家屬滿意度調(diào)查，調(diào)查表包括關(guān)愛與溝通（關(guān)心安慰家屬、及時服務(wù)、保護隱私）、工作能力（示教水平、有序安排、技術(shù)熟練）、健康教育（生活方式指導、傳授康復知識、操作前告知、康復指導）3個維度10個條目，非常滿意為5分；比較滿意為4分；既不是滿意也不是不滿意為3分；不太滿意為2分；非常不滿意為1分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者日常生活活動能力

兩組患者入組時日常生活活動能力評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），干預(yù)3、6個月后A組患者日常生活活動能力評分明顯高于B組，且A組患者在前3個月進展尤為明顯。其中3個月后,進食、如廁、床椅轉(zhuǎn)移能力提高明顯。6個月后大部分患者可實現(xiàn)自主平地行走。但洗澡方面改善始終不明顯，這可能與看護者的觀念有一定的相關(guān)性。在上下樓梯方面，居住條件的優(yōu)劣與患者改善情況直接相關(guān)（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后MBI值比較 ()

表1 兩組患者干預(yù)前后MBI值比較 ()

注t1：干預(yù)3個月后與干預(yù)前比較；t2：干預(yù)6個月后與干預(yù)3個月后比較；t3：干預(yù)6個月后與干預(yù)前比較；t4：同一時期組間比較

組別 例數(shù) 入組時 3個月 6個月 t(P)1值 t(P)2值 t(P)3值A(chǔ) 組 43 24.18±3.89 46.79±8.63 58.47±11.29 9.17(<0.05) 8.30(<0.05) 11.54(<0.05)B 組 43 25.71±4.84 35.24±6.45 46.61±9.41 5.51(<0.05) 6.61(<0.05) 8.02(<0.05)t (P) 4值 0.16（>0.05） 3.42(<0.05) 5.64(<0.05)

2.2 患者及家屬滿意度比較

A組患者工作能力、關(guān)愛與溝通、健康教育及滿意度總得分均明顯高于B組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05，表 2）。

表2 患者及家屬滿意度調(diào)查結(jié)果 (，分)

表2 患者及家屬滿意度調(diào)查結(jié)果 (，分)

組別 例數(shù) 工作能力 關(guān)愛與溝通 健康教育 總得分A 組 43 29.98±1.07 28.72±0.94 39.53±0.75 97.45±0.96 B 組 43 23.56±1.43 19.81±0.98 30.53±0.89 73.11±1.02 χ2值 4.56 5.77 6.98 7.44 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

社區(qū)腦卒中康復單元并不是二、三級醫(yī)院腦卒中單元簡單的延伸，其主要區(qū)別在于：①人員構(gòu)成 社區(qū)腦卒中康復單元不單純的強調(diào)全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復治療師、社區(qū)護士的作用，而且強調(diào)患者本人及家屬在社區(qū)家庭康復護理中的作用，并盡可能利用社區(qū)相關(guān)資源；②管理對象 服務(wù)的主要對象并非是腦卒中急性期患者，而是病情趨于穩(wěn)定于家庭進行康復治療的患者；③患者的角色轉(zhuǎn)換 在社區(qū)腦卒中康復單元中，腦卒中患者不再被動的接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而是主動的參與到康復治療中去[6]；④患者家屬及陪護角色的轉(zhuǎn)換 在社區(qū)腦卒中康復單元中，患者家屬及陪護不僅僅照料患者的日常生活，而且還承擔協(xié)助康復工作；⑤康復治療目標轉(zhuǎn)變 社區(qū)腦卒中康復單元治療的目標由挽救患者生命轉(zhuǎn)換至恢復患者日常生活能力、提升回歸社會的能力[7]。

本項研究中，社區(qū)腦卒中康復單元對患者和陪護進行了規(guī)范、科學的康復實踐和指導，且康復方案簡便、規(guī)范、實用、易于掌握。由表2可知，A組患者3個月、6個月的日常生活活動能力評分明顯高于B組（P＜0.05），且在6個月的康復過程中持續(xù)升高。因此社區(qū)腦卒中康復單元可明顯提高患者的日常生活活動能力[8-9]。社區(qū)腦卒中康復單元需具有溝通技巧、人文知識、康復知識、健康教育、心理學等多種技能，并能利用相關(guān)社區(qū)資源，因此社區(qū)腦卒中康復單元的介入可明顯提升患者及家屬滿意度。建立社區(qū)腦卒中康復單元可明顯提升腦卒中患者日常生活活動能力評分、社會支持評分、患者及家屬滿意度，有利于患者回歸社會。

[1] 黃銀娟, 鄧秋蘭, 潘素蘭, 等. 社區(qū)腦卒中單元模式對社區(qū)腦卒中患者康復的影響[J]. 護理實踐與研究, 2012, 9(19):22-24.

[2] 馮正儀, 賈守梅, 張華, 等. 社區(qū)護理[M]. 上海: 復旦大學出版社, 2010: 266-228.

[3] 韋明蘭. 基層醫(yī)院開展腦卒中康復訓練的難點及對策[J].基層醫(yī)學論壇, 2011(15): 556-557.

[4] 鄧秋蘭, 龐玲玲, 農(nóng)麗月. 社區(qū)家庭康復護理干預(yù)對腦卒中患者康復的影響[J]. 內(nèi)科, 2010, 5(3): 250-252.

[5] 余生源, 浦創(chuàng), 溫國軍, 等. 基層醫(yī)院腦卒中早期康復介入療效觀察[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志, 2013, 16(11): 1765-1768.

[6] 李英, 彭愛華, 董艷麗. 社區(qū)腦卒中康復單元的建立對提高腦卒中患者社區(qū)家庭康復護理效果的影響[J]. 齊魯護理雜志: 上旬刊, 2011, 17(5): 1-4.

[7] 王芳靜. 腦卒中患者康復訓練在基層醫(yī)院的效果評價[J].中國醫(yī)藥指南, 2011, 9(17): 82-83.

[8] 邱峰源. 早期康復治療對基層醫(yī)院腦卒中患者日常生活能力的影響[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師: 醫(yī)學專業(yè), 2012, 14(5): 363.

[9] Wen H, Dou Z, Finni T, et al. Thigh muscle function in stroke patients revealed by velocity-encoded cine phase-contrast magnetic resonance imaging [J]. Muscle Nerve, 2008, 37(6):736-744.