葉酸聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療H 型高血壓*

鄭淑萍

（上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201824）

我國(guó)目前高血壓患者的數(shù)量超過(guò)2億[1]，并呈明顯 上升趨勢(shì)，高血壓是冠心病和腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素，流行病學(xué)資料顯示，原發(fā)性高血壓患者常伴有血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高，高Hcy血癥已經(jīng)成為心腦血管病新的危險(xiǎn)因子。胡大一等[2]將伴有高Hcy的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓，約占我國(guó)成年高血壓患者的75%，高血壓和高Hcy可能是導(dǎo)致我國(guó)腦卒中高發(fā)的最重要危險(xiǎn)因素[3]，合理控制高血壓和高Hcy血癥，是有效控制我國(guó)腦卒中和冠心病高發(fā)的重要措施[4]。本文采用隨機(jī)對(duì)照研究，了解厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合葉酸治療H型高血壓患者的療效，為進(jìn)一步有效控制社區(qū)高血壓患者的血壓提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年3月至9月真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的新發(fā)H型高血壓Ⅱ級(jí)患者100例，年齡60～70歲，男女不限，H型高血壓符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Hcy水平均＞10 μmol/L。排除繼發(fā)性高血壓或惡性高血壓患者，及有腦卒中史、心梗病史及嚴(yán)重肝肺腎、糖尿病、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病及精神疾病病史、體質(zhì)指數(shù)≥28患者。所有患者簽署知情同意書(shū)，同意參加本項(xiàng)臨床研究。

1.2 研究方法

將100例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，兩組患者列入研究前2周均未服用降血壓藥物，兩組患者年齡、性別、血壓、Hcy水平等均具可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組高血壓患者基線資料

試驗(yàn)組清晨口服厄貝沙坦氫氯噻嗪150 mg/d和葉酸0.8 mg/d，對(duì)照組清晨口服厄貝沙坦氫氯噻嗪150 mg/d，共6個(gè)月。治療后每周測(cè)量并記錄血壓，每3個(gè)月檢測(cè)Hcy 1次。兩組患者給藥前均進(jìn)行高血壓病的生活方式干預(yù)，如限制鈉鹽攝入，適當(dāng)增加鉀鹽攝入，控制體重，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙、限酒，減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡。觀察期間禁用葉酸拮抗劑或與維生素B12等可能影響血漿Hcy的藥物，可合并使用阿司匹林及他汀類(lèi)藥物，治療期間均不使用其他降血壓藥物。在治療過(guò)程中每周監(jiān)測(cè)血壓，治療前1 d及治療3、6個(gè)月分別檢測(cè)血漿Hcy。

1.3 臨床觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

每周監(jiān)測(cè)血壓時(shí)，患者于上午09:30靜坐5 min，用水銀血壓計(jì)測(cè)量右上臂收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，連續(xù)2次，中間間隔1 min，取2次平均值作為患者血壓，如果2次測(cè)量值相差>5 mmHg，需再測(cè)量1~2次，取其平均值。測(cè)量前30 min內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。Hcy由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一測(cè)定。兩組患者在空腹10 h后，于上午07:00~08:30采集靜脈血10 ml，分離血漿后立即由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，治療前后指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓水平比較

治 療 后 3個(gè) 月， 試 驗(yàn) 組 SBP為（135.6±14.7）mmHg，對(duì)照組為（139.5±15.1），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.308，P＞0.05）。治療6個(gè)月，試驗(yàn)組SBP為（127.8±10.6）mmHg，對(duì)照組 SBP為（139.4±12.4）mmHg，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.028，P<0.001）。治療后 3、6個(gè)月，試驗(yàn)組 DBP分別為（82.6±8.4）mmHg 和（79.6±7.3）mmHg，對(duì)照組分別為（89.7±8.5）mmHg和（85.9±7.4）mmHg，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.201，P<0.001 ；t=-4.285， P<0.001），見(jiàn)表 2。

表2 治療后兩組血壓比較（mmHg）

2.2 兩組Hcy水平變化

治療3、6個(gè)月后試驗(yàn)組Hcy水平分別為（11.3±2.2）μmol/L 和（8.5±2.6）μmol/L，對(duì)照組分別為（18.9±2.5）μmol/L和（18.7±2.7）μmol/L，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。2.3 不良反應(yīng)

對(duì)照組不良反應(yīng)有面部潮紅1例、頭暈2例和惡心1例，試驗(yàn)組不良反應(yīng)有頭暈1例、惡心1例和疲勞2例，均在治療過(guò)程中逐漸消失，兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

《中國(guó)高血壓指南2010年》[1]指出:高血壓人群中75%伴有Hcy水平升高。Hcy是由蛋氨酸去甲基生成的一種含硫氨基酸，屬于蛋氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，動(dòng)物蛋白內(nèi)含量豐富，而在人體內(nèi)含量極微。Hcy在體內(nèi)主要通過(guò)再甲基化、轉(zhuǎn)硫作用代謝。目前研究表明，Hcy通過(guò)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞引起一氧化氮(NO)代謝障礙、氧化應(yīng)激，刺激平滑肌增生，改變管壁彈性蛋白等，導(dǎo)致血管壁重構(gòu)，收縮、舒張功能異常，大動(dòng)脈僵硬度增加，高血壓形成，腦梗死發(fā)生[5]。

研究表明，葉酸與Hcy的濃度密切相關(guān)，其代謝狀況是影響Hcy的主要因素。補(bǔ)充葉酸可以降低Hcy水平，也有助于H型高血壓患者的血壓控制，而Hcy每下降3 μmol/L，缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)下降11%，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降19%[6-8]。

目前，真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管理的高血壓患者有9 000例，本研究調(diào)查了142例60~70歲的原發(fā)性高血壓患者，有100例患者明確為H型高血壓，占70%，稍低于文獻(xiàn)報(bào)道中的75%[9]。按本次研究比例估算，在真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的H型高血壓患者可能達(dá)到6 300例，這些患者都可能是心腦血管疾病的高危人群，在治療高血壓同時(shí)降低Hcy水平將有助于減少心腦血管疾病的發(fā)生。本研究中試驗(yàn)組予以葉酸聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪片治療，對(duì)照組只予以厄貝沙坦氫氯噻嗪片治療，兩組治療后與基線 比 較， 試 驗(yàn) 組 SBP/ DBP由（169.9±9.7/105.1±4.7）mmHg降 低 為（127.8±10.6/79.6±7.3）mmHg， 均降至正常水平，降血壓效果比對(duì)照組顯著；對(duì)照組SBP/ DBP 由（169.7±9.5/104.2±3.9）mmHg降 低 為（139.4±12.4/85.9±7.4）mmHg，與基線血壓比較，雖也有下降，但仍有部分患者血壓未達(dá)標(biāo)。試驗(yàn)組治療3個(gè)月后SBP與對(duì)照組比較無(wú)顯著下降，但是DBP與對(duì)照組比較下降顯著，治療6個(gè)月后度驗(yàn)組SBP及 DBP均有明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療后，試驗(yàn)組Hcy為（8.5±2.6）μmol/L，與基線Hcy（22.7±4.3）μmol/L比較有明顯下降；對(duì)照組Hcy為（18.7±2.7）μmol/L，與基線 Hcy（22.6±4.5）μmol/L比較有所下降，但仍高于10 μmol/L。治療3、6個(gè)月后，試驗(yàn)組Hcy水平與對(duì)照組比較均有明顯下降。

本研究結(jié)果提示，葉酸聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療社區(qū)中60~70歲老年H型高血壓?、蚣?jí)患者療效較好，并能明顯降低Hcy水平，同時(shí)有效控制血壓。 6個(gè)月的治療比3個(gè)月的治療效果更加明顯，說(shuō)明隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)，患者血壓控制更趨于平穩(wěn)，Hcy水平的下降更明顯，可減少H型高血壓患者的并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益，為社區(qū)H型高血壓病防治模式的形成提供了一定的基礎(chǔ)。

[1] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 40(7): 579-616.

[2] 胡大一, 徐希平. 有效控制“H型”高血壓—預(yù)防卒中的新思路[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2008, 47(12): 976-977．

[3] 陳光亮, 霍軍, 李建平, 等. 復(fù)方I類(lèi)新藥依那普利葉酸片的創(chuàng)新思路[J]. 中國(guó)新藥雜志, 2009, 18(17): 1590-1594．

[4] 王擁軍, 劉力生, 饒克勤, 等. 我國(guó)腦卒中預(yù)防策略思考:同時(shí)控制高血壓和高同型半胱氨酸水平[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 88(47): 3316-3318.

[5] Van Guldener C, Nanayakkara PW, Stehouwer CD.Homocysteine and blood pressure[J]. Curr Hypertens Rep,2003, 5(1): 26-31.

[6] Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS, et al. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes[J]. JAMA, 1995, 274(13): 1049-1057.

[7] The Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis[J].JAMA, 2002, 288(16): 2015-2022.

[8] Khandanpour N, Loke YK, Meyer FJ, et al. Homocysteine and peripheral arterial disease: systematic, review and metaanalysis[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 38(3): 316-322.

[9] 趙峰, 李建平, 王淑玉, 等. 高血壓人群基線同型半胱氨酸水平對(duì)依那普利葉酸片降壓及降同型半胱氨酸療效的分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 88(42): 2957-2961.