植皮聯(lián)合VSD技術(shù)在特殊部位感染創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

湯 婷, 張穎佳, 郭 群, 王繼華, 張景波, 朱禮昆

植皮聯(lián)合VSD技術(shù)在特殊部位感染創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

湯 婷, 張穎佳, 郭 群, 王繼華, 張景波, 朱禮昆

感染創(chuàng)面； 中厚皮片； VSD； 植皮

自2013年1月至2014年1月，我們應(yīng)用一次性負(fù)壓引流材料(VSD，武漢德骼拜爾外科植入物有限公司生產(chǎn))聯(lián)合自體游離中厚皮片治療特殊部位(如大面積創(chuàng)面、頭、手足、外固定架創(chuàng)面等)感染性皮膚軟組織缺損患者30例，取得了較好的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共30例患者。男性22例，女性8例；年齡3～75 歲。其中，車禍傷15例，重物砸傷8例，瘢痕潰瘍癌變4例，農(nóng)耕機(jī)挖傷伴有開放性骨折2例，頭皮撕脫傷1例。創(chuàng)面分布于頭部、軀干、四肢，最大面積為40 cm×38 cm。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌16例，大腸埃希菌7例，銅綠假單胞菌3例，混合感染4例。

2 治療方法

2.1 圍手術(shù)期處理 患者入院后，對其積極改善全身狀況，糾正低蛋白血癥、高血糖等；完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，并行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

2.2 操作步驟 本組中，除1例大面積頭皮撕脫傷患者采用修薄后的撕脫頭皮回植外，余29例全部采用自體游離皮片移植。手術(shù)時，先對創(chuàng)面再次清創(chuàng)，用刀片將新鮮肉芽組織刮至滲血，再將切取的皮片經(jīng)適當(dāng)修剪后，與創(chuàng)面邊緣健康的皮膚進(jìn)行縫合，完成創(chuàng)面植皮。用生理鹽水和乙醇先后擦拭創(chuàng)面周圍皮膚并拭干，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇VSD敷料，并進(jìn)行適當(dāng)修剪；安置完畢，與創(chuàng)面周圍正常皮膚縫合；敷料表面貼無菌生物半透膜，使之覆蓋至少2 cm以上的正常皮膚，同時將引流管出創(chuàng)面邊緣處封閉，使用三通管連接各引流管后，匯合至同一根引流管，連接負(fù)壓源。如果創(chuàng)面滲出物較多且粘稠，可適當(dāng)予以引流管內(nèi)沖洗。

3 結(jié)果

本組共30例患者。其中，采用修薄至中厚撕脫頭皮回植修復(fù)大面積頭皮撕脫創(chuàng)面1例，中厚皮片修復(fù)下肢創(chuàng)面19例，中厚皮片修復(fù)上肢創(chuàng)面6例，全厚皮片修復(fù)足踝部創(chuàng)面4例。對特殊部位的感染創(chuàng)面，經(jīng)植皮并聯(lián)合應(yīng)用VSD技術(shù)，使創(chuàng)面感染得到有效控制，移植皮片固定存活良好；30例患者的軟組織感染缺損創(chuàng)面均愈合，術(shù)后患肢運(yùn)動功能及外觀恢復(fù)良好。隨訪6～8個月，1例足脫套傷患者足底局部植皮區(qū)出現(xiàn)破潰，經(jīng)再次給予局部皮片移植后，創(chuàng)面愈合。

4 典型病例

患者女性，15歲。因頭發(fā)被機(jī)器絞入，致頭部疼痛、流血10 h入院。檢查：頭皮撕脫面積約95%(圖1a)，且伴有顱骨外露；急診行Ⅰ期頭皮清創(chuàng)、撕脫頭皮修薄回植術(shù)(圖1b)；植皮后，以VSD固定皮片，引流創(chuàng)面(圖1c)；術(shù)后6 d拆除VSD，回植頭皮95%成活(圖1d)；局部出現(xiàn)膿性分泌物，回植頭皮溶皮壞死；經(jīng)換藥12 d，最終創(chuàng)面植皮成活面積穩(wěn)定約40%，并有約2.0 cm×1.6 cm面積的顱骨尚外露(圖1e)。Ⅱ期手術(shù)行清創(chuàng)、大腿取皮植皮、VSD放置術(shù)修補(bǔ)小面積殘留創(chuàng)面，6 d后拆除VSD裝置，98%移植皮片存活。Ⅱ期術(shù)后1周，植皮存活良好，完成大面積頭皮撕脫創(chuàng)面的修復(fù)(圖1f)。

圖1 大面積頭皮撕脫創(chuàng)面手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)中修薄撕脫頭皮回植 c.VSD固定皮片 d.術(shù)后6 d拆除VSD即刻e.術(shù)后12 d f.Ⅱ期植皮術(shù)后

5 討論

1992年，德國的Fleischmann等首先將VSD技術(shù)用于治療四肢皮膚感染性軟組織缺損[1]。1994年，裘華德率先將VSD技術(shù)引入國內(nèi)，并開始在國內(nèi)臨床中廣泛應(yīng)用[2-3]。近年來，孫慶華和張東方[4]采用Ⅱ期游離植皮結(jié)合VSD，對大面積皮膚壞死的缺損組織進(jìn)行了治療，與游離植皮后采用傳統(tǒng)的打包大面積皮膚壞死、缺損的患者比較，采用VSD的患者在術(shù)后感染率、術(shù)后皮片的色澤及正常率等方面均較傳統(tǒng)打包治療的患者有顯著優(yōu)勢。聯(lián)合VSD技術(shù)治療特殊部位感染創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)：⑴創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)，隔絕空氣污染;VSD能保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，降低局部組織pH值，起到防止感染發(fā)生的作用[5]。⑵透明的半透性粘貼薄膜，有利于對術(shù)區(qū)創(chuàng)面間接地觀察[6]和間接地判斷植皮生長情況。⑶在大面積創(chuàng)面、頭部、手足、外固定架創(chuàng)面中，可全方位引流[7]、加壓，不同部位的壓力可調(diào)節(jié)。⑷全面清除滲液，加速創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)皮片存活[8]。⑸操作簡便，且可減輕患者的痛苦。研究表明，VSD可以通過其對組織的機(jī)械性效應(yīng)和生物學(xué)效應(yīng)來顯著提高新鮮創(chuàng)面的局部血流量，誘導(dǎo)組織細(xì)胞增殖，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4，9]。

本組30例患者的植皮創(chuàng)面，術(shù)后聯(lián)合使用了VSD技術(shù)，減少了術(shù)中固定皮片的繁雜操作，使植皮區(qū)在封閉良好的同時，壓力均勻，引流通暢，縮短了應(yīng)用抗生素的時間，使感染創(chuàng)面得到有效控制；移植皮片固定存活良好同時，縮短了患者的住院時間，減少了住院費(fèi)用和患者的痛苦[9-10]，在特殊部位感染創(chuàng)面的植皮修復(fù)中起到了事半功倍的作用。 注意事項(xiàng)：⑴創(chuàng)面植皮前需先行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后放置VSD治療1周，待肉芽生長良好后再行植皮手術(shù)[11]。⑵植皮術(shù)前，糾正低蛋白血癥，血糖高者需降至正常范圍。⑶外固定支架處于創(chuàng)面范圍內(nèi)時，可采用半透膜將創(chuàng)面連帶外固定架整個包裹起來的辦法封閉創(chuàng)面。⑷嚴(yán)格掌握VSD技術(shù)的禁忌證，如活動性出血等。⑸VSD不能提供血運(yùn)，因長時間覆蓋于骨、肌腱、神經(jīng)等組織上，可能會出現(xiàn)這些組織的缺血、壞死，要用周圍組織來覆蓋。⑹若VSD使用不當(dāng)，可能會造成組織或筋膜間室壓力增加，尤其在骨筋膜室綜合征切開減壓時，應(yīng)禁止環(huán)形覆蓋并持續(xù)強(qiáng)力抽吸真空[12]。⑺根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果使用抗生素，更能提高植皮的存活率。

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650101 云南 昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 整形外科 第一作者：湯 婷(1985-)，女，云南人，住院醫(yī)師. 通信作者：王繼華，650101，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 整形外科，電子信箱：wangjihua1966@163.com

臨床總結(jié)

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.010

2015-03-09)