剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的研究進展

[摘要]剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后較罕見的并發(fā)癥之一，若未進行及時有效的處理，可能會發(fā)生子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此探討GSP有效的診斷方式及治療方法已較為迫切。該研究探討GSP有效的治療方法，降低病死率，現(xiàn)對GSP的發(fā)病機制、診斷方式、治療方法進行綜述。

[作者簡介]紀穎（1974.13-），女，河北張家口人，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科超聲的研究工作。

Research Progress of CSP after C Section

JI Ying

Department of Obstetrics and Gynecolog, PLA 153 Centre Hospital, Zhengzhou, Henan Province, 450000 China

[Abstract] CSP is one of the uncommon complications after C section. If it is not promptly and efficiently handled, the major complications like hysterorrhexis may be caused; the patients’life is also threatened. Thus it is quite urgent to discuss its effective diagnostic mode and therapy. In this paper, its effective therapy and the reduction of fatality rate is discussed. Its pathogenesis, diagnostic mode and therapy are reviewed.

[Key words] C Section; CSP; Research Progress

CSP是指胚囊于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP的病例也逐漸增加。CSP一旦形成，隨著妊娠周期的延長，子宮肌層粘連植入，可導(dǎo)致子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，甚至會危及患者生命。CSP若能早期診斷，及時治療，則可保留患者生育能力，減少病死率。該研究對CSP的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方式、治療方式進行闡述，旨在為開創(chuàng)CSP治療的新方法提供有力依據(jù)。

1　發(fā)病機制與因素分析

目前對于CSP的發(fā)病機制尚不明確。有學(xué)者認為GSP可能的發(fā)病機制為剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮內(nèi)膜基底層受到損傷，從而形成與宮腔相同的細小裂隙或竇道，受精卵進入竇道種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處肌層內(nèi) [1]。研究指出剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮成形術(shù)、人工胎盤摘除術(shù)、刮宮術(shù)等均可形成此竇道。有學(xué)者指出，CSP根據(jù)瘢痕處受精卵種植的深淺分為兩種類型：一種類型為受精卵著床于瘢痕宮腔側(cè)，胚胎組織向?qū)m腔方向生長，該類型可能會發(fā)育為活胎，但子宮可能會發(fā)生破裂、出血；另一種類型為受精卵著床于瘢痕妊娠處肌層深處，胚胎組織向腹腔、膀胱等方向生長，該類型容易在孕早期出現(xiàn)子宮破裂現(xiàn)象 [2]。楊清 [3]等提出，子宮切口縫合方式可能與CSP的發(fā)病有關(guān)，術(shù)中采取單層連續(xù)縫合可能會減少CSP的發(fā)病，但目前尚無確切數(shù)據(jù)證明該結(jié)論。同時CSP可發(fā)病于剖宮產(chǎn)術(shù)后10年以上，同時也可發(fā)生于剖宮產(chǎn)數(shù)月內(nèi)，目前對于末次剖宮產(chǎn)至CSP發(fā)病間隔時間的長短的關(guān)系尚不明確。

2　臨床表現(xiàn)

CSP出現(xiàn)癥狀的孕周早晚不一，可出現(xiàn)于孕16周，或孕5～6周，距離末次剖宮產(chǎn)時間為4個月～15年。CSP表現(xiàn)為血、尿hCG陽性，妊娠早期有39%的患者有陰道不規(guī)則少量流血癥狀，可為點滴狀或大出血，9%患者有腹痛癥狀，16%患者有輕至中度腹痛，37%的患者在早期無癥狀，常于流產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)。CSP患者子宮切口瘢痕處未破裂時，常表現(xiàn)為局部疼痛和壓痛，癥狀不明顯，隨著妊娠的進展，患者很容易發(fā)生子宮破裂、大出血等情況，若表現(xiàn)為腹部劇痛、腹腔內(nèi)出血、休克等，常提示子宮發(fā)生破裂。

3　診斷

3.1　超聲診斷

超聲診斷具有經(jīng)濟、無創(chuàng)，對GSP敏感性高的特點，是目前診斷CSP的首選方法，據(jù)文獻報道經(jīng)陰道超聲檢查診斷GSP的準確率達84.6%，Godin等 [4]指出陰道超聲診斷CSP的影像學(xué)標準為：(1)子宮內(nèi)未見孕囊；(2)子宮峽部前壁有妊娠囊存在；(3)妊娠囊未存在于子宮頸管內(nèi)；(4)膀胱與妊娠囊間肌層薄。Osborn,D. A等 [5]強調(diào)在矢狀切面子宮前壁是不連續(xù)的。為更準確的診斷CSP，胡銳等 [6]建議，在陰道超聲檢查后再輔以全腹B超掃描，后者可提供膀胱曲面斷層圖向，有效了解膀胱與子宮間的關(guān)系，進而提高診斷率。近年來，臨床引進彩色或能量多普勒三維成像技術(shù)，可進一步了解胎盤周圍局部的血管分布特征，同時也能夠清晰分辨膀胱壁與妊娠囊之間的子宮肌層，從而提高超聲診斷的準確率。

MRI可作為診斷CSP的輔助檢查，MRI橫斷面與矢狀面的連續(xù)加強掃面能夠清晰顯示CSP妊娠囊。MRI可多平面直接成像，對軟組織的分辨率高，可測量病灶的體積，評估盆腔臟器結(jié)構(gòu)的效能優(yōu)于超聲檢查，因此有利于臨床CSP保守治療的實施，同時還有利于病灶的穿刺定位，有助于治療期間的監(jiān)測。但是MRI檢查時間較長，因此常規(guī)不建議使用MRI檢查，對于超聲檢查難以診斷的病例，可采用MRI進行檢查。

子宮、腹腔鏡檢查。子宮腔鏡、腹腔鏡檢查可清晰查看到子宮下段的妊娠組織，但術(shù)中會有大出血的風險，故應(yīng)在急救措施準備妥當?shù)那疤嵯率褂谩?/p>

HCG檢查。HCG由胎盤滋養(yǎng)細胞分泌，宮內(nèi)妊娠48 h血清β－HCG滴度上升>60%，而CSP48h的血清β－HCG滴度上升<50%，原因是CSP時瘢痕局部血運差，導(dǎo)致血清β－HCG滴度上升較正常宮內(nèi)妊娠慢，因此可用于CSP的早期診斷。數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）可提供真實的立體圖像，顯示血管分布、粗細等進行子宮動脈栓塞治療，可用于急性大出血病例。

3.2　鑒別診斷

子宮峽部妊娠：指孕卵于子宮峽部著床，可無剖宮產(chǎn)史，孕囊向子宮峽部連續(xù)生長，子宮形態(tài)正常，若妊娠未能及時終止，則會發(fā)展為前置胎盤，導(dǎo)致一系列分娩期并發(fā)癥。GSP患者孕囊較少向?qū)m腔生長。宮頸妊娠：指妊娠產(chǎn)物位于宮頸管內(nèi)，超聲顯示宮腔空虛，子宮肌層完好無中斷。

4　治療

CPS一旦確診應(yīng)立即終止妊娠。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們對CSP的認識也不斷上升，其治療方法也逐漸增多，如宮腔鏡、子宮動脈栓塞等。治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者妊娠的孕周大小、血hCG水平等進行綜合考慮。

（1）藥物治療為非侵入性治療方式，適用于CSP<8周，子宮肌層厚度小于2 mm，血流動力穩(wěn)定，有保留子宮需求者。藥物治療通過藥物抑制滋養(yǎng)細胞增生，使胚胎死亡，可保留患者的生育功能。最常用的藥物為MTX，在使用時有全身給藥和局部給藥。全身用藥妊娠組織吸收慢，且藥物不良反應(yīng)多，局部用藥可提高血藥濃度，提高療效，且可避免全身用藥的不良反應(yīng)，與手術(shù)治療相比，因治療時間較長，可出現(xiàn)陰道大出血導(dǎo)致子宮破裂的風險，因此治療過程中應(yīng)嚴密觀察患者生命體征，監(jiān)測血hCG水平，徐佳等 [7]使用MTX肌內(nèi)注射與局部注射結(jié)合的方式，成功治愈9例患者，表明MTX在使用時可聯(lián)合全身及局部用藥，療效較佳。（2）子宮動脈栓塞有止血迅速、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、可保留子宮生育功能等優(yōu)點，可作為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的首選治療方法，研究指出，UAE在藥物或清宮術(shù)前使用可有效預(yù)防大出血及子宮破裂的發(fā)生。魏繼文等 [8]對8例GSP患者采取雙側(cè)子宮動脈栓塞治療，術(shù)后行抽吸刮宮術(shù)較全身應(yīng)用MTX效果更好，可成功保留患者子宮，監(jiān)測血HCG下降滿意。但該方法價格昂貴，因此在基層醫(yī)院往往無法普及。（3）子宮切除術(shù)適用于子宮收縮差、胎盤面積大、短時間出血多的患者，同時對于采取保守治療失敗者，應(yīng)果斷采取子宮切除術(shù)。（4）刮宮術(shù)。CSP絨毛膜種植于瘢痕深處，孕囊并非完整位于宮腔內(nèi)，因此盲目刮宮可導(dǎo)致子宮破裂，目前已列為禁忌。（5）宮腹腔鏡治療。超聲引導(dǎo)下宮腔鏡終止CSP適用于妊娠囊突向?qū)m腔生長的現(xiàn)象，宮腔鏡可識別種植部位與胎囊周圍血管的分布，分離妊娠物與子宮壁，能夠防止危重并發(fā)癥的發(fā)生，保留患者的生育能力，減少孕婦的病死率。腹腔鏡適合瘢痕處妊娠物的深部種植，Uysal,F等 [9]采用腹腔鏡治療9例CSP患者，術(shù)中出血量較少，同時手術(shù)時間短，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，患者恢復(fù)快，術(shù)后調(diào)查巨大多數(shù)患者對手術(shù)效果較滿意。因此腹腔鏡治療具有手術(shù)時間短、患者恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等微創(chuàng)特點，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，是較為理想的治療方式。(6）經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除+子宮修補術(shù)。該手術(shù)適用于血β－HCG水平高、妊娠天數(shù)低于90 d、毛絨活性強、妊娠包括不超過6 cm，有生育要求的患者 [10-11]。段麗芬等 [12]經(jīng)陰道行子宮瘢痕妊娠物切除，效果明顯，具有微創(chuàng)等優(yōu)點。經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除費用低廉、止血效果好、術(shù)后恢復(fù)快，同時通過修補子宮術(shù)達到修復(fù)子宮的目的，療效準確。

5　結(jié)語

采取保守治療后，研究指出大多數(shù)采取保守治療的CSP患者均可保留生育能力，因此保守治療后再次妊娠是可行的，分娩應(yīng)選在36周左右行剖宮產(chǎn)，并注意對胎盤粘連或植入等嚴重并發(fā)癥的預(yù)防。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，為降低CSP的發(fā)生率，應(yīng)注意對CSP的預(yù)防。在選擇剖宮產(chǎn)分娩時，應(yīng)嚴格掌握其手術(shù)指征，術(shù)中縫合切口時，正確對合，以防切口缺陷，術(shù)中有效止血，避免血腫，術(shù)后給予抗感染治療。另外今后應(yīng)繼續(xù)研究該病的發(fā)病機制，重點預(yù)防，以減少GSP的患病率。