選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用和評價冊

董鵬

[摘要] 目的 探討選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 分析該院2010年1月—2014年12月普外科收治的膽囊炎急性發(fā)作患者200例臨床資料，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行臨床分組，對照組采用常規(guī)手術(shù)治療100例和觀察組采用選擇性術(shù)中膽道造影下手術(shù)治療100例。 結(jié)果 觀察組膽囊炎急性發(fā)作患者術(shù)后殘石率0、術(shù)后膽道損傷0、感染發(fā)生率1%均低于對照組的15%、12%、13%，χ2=16.22，12.77，11.06，P<0.05，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用可以降低術(shù)后殘石率和膽道損傷，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 選擇性；術(shù)中；膽道造影；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；應(yīng)用

[中圖分類號] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（b）-0094-02

The application and appraise of selective Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy

DONG Peng

general surgery department of Affiliated Hospital of Inner Mongolia university for the nationalities in Tongliao，POST，028000 China

[Abstract] Objective To approach result of selective Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Methods Analyzed 200 cases clinical data of Episodes of acute cholecystitis patients in our hospital normal surgical department from 2010.1 to 2014.12，which was to be divided into two groups，control group used conventional surgical treatment 100 cases and detection group used surgical treatment by selective Intraoperative cholangiography 100 cases. Result The rate of residual stones after operation 0、Bile duct injury after operation 0、incidence of infection 1% of detection group were lower than control group，15%、12%、13%，χ2=16.22，12.77，11.06，P<0.05，the difference were statistical significance. Conclusion The rate of residual stones after operation of selective Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy are decreased，the treatment result are improved，which is to be used.

[Key words] Selective；Intraoperative；Cholangiography；Laparoscopic cholecystectomy；Application

膽囊炎是肝膽外科常見疾病和多發(fā)性疾病，老年患者由于生理年齡較大，機(jī)體器官功能衰退，免疫功能下降，存在多種并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡率明顯增高[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前常用的治療方式，但是術(shù)中膽管結(jié)石殘留會影響手術(shù)治療效果和帶來不必要的損傷，因而選擇性膽道造影在臨床越來越多的得到了應(yīng)用，可以降低術(shù)后膽總管殘余結(jié)石率，降低陰性膽道探查比例，避免術(shù)中膽道損傷[3-4]，選取該院2010年1月—2014年6月普外科收治的膽囊炎急性發(fā)作患者200例臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)治療措施不同進(jìn)行臨床分組，對照組100例，男40例，女60例，年齡60～85歲，平均年齡（70.6±10.0）歲，發(fā)病到就診時間為3 h～5 d，平均（40.2±20.1）h，臨床癥狀：患者右上腹部、肝區(qū)或者中上腹部有不同程度的疼痛就診，發(fā)熱80例，黃疸66例，惡心嘔吐98例，腹肌緊張50例，觀察組100例，男46例，女54例，年齡61～84歲，平均年齡（70.0±10.8）歲，發(fā)病到就診時間為4 h～6 d，平均（40.7±21.2）h，臨床癥狀：發(fā)熱86例，黃疸68例，惡心嘔吐96例，腹肌緊張52例，兩組膽囊炎急性發(fā)作患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療。觀察組采用選擇性膽道造影，選擇性術(shù)中膽道造影的標(biāo)準(zhǔn)為：患者的疾病史中有反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)右上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸者；患者有胰腺炎病史者；患者在術(shù)前通過B超檢查有膽總管輕度增寬（≥0.8 cm）既往有黃疸或目前有黃疸者；患者術(shù)中Calot三角解剖不清者；患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管明顯增粗（≥0.3 cm）。

患者在術(shù)前進(jìn)行碘過敏試驗，術(shù)中游離膽囊后在膽囊頸部橫行結(jié)扎，剪開位于結(jié)扎線近端的Hartman氏袋或膽囊管，同時還可以離斷距膽總管1.5～2 cm處的膽囊管，向著膽總管方向放置塑料管，進(jìn)行妥善固定，患者注意保持頭低手高的位置，推注優(yōu)維顯，在造影結(jié)束之后，將塑料管拔除，離斷距離膽總管0.5 cm的膽囊管，在殘端結(jié)扎。另外根據(jù)膽道造影結(jié)果情況，判定是否需要切開膽總管取石或者進(jìn)行探查。兩組絕大部分患者膽囊壁有不同程度的水腫，囊壁的層次相對清晰，容易進(jìn)行分離，術(shù)后做好腹腔的引流管放置和抗感染治療。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組膽囊炎急性發(fā)作患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率情況。

根據(jù)造影陽性率及手術(shù)探查證實準(zhǔn)確率來評價選擇性術(shù)中膽道造影的優(yōu)越性。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫，針對患者計數(shù)資料通過χ2檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組膽囊炎急性發(fā)作患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率情況，觀察組膽囊炎急性發(fā)作患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率均低于對照組，χ2=16.22，12.77，11.06，P<0.05，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為微創(chuàng)治療膽囊炎進(jìn)行膽囊切除，其相比較于開腹治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短，是臨床常用的治療膽結(jié)石、膽囊炎的方法[5-6]。但是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)仍然存在一定比例的膽道損傷和膽道殘余結(jié)石。有資料顯示[7-8]，膽結(jié)石患者15%比例有膽總管結(jié)石，通過超聲檢查可能有一定的漏診，膽囊切除術(shù)后膽道結(jié)石殘留是外科常見的、棘手的問題。術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用得到推廣，其操作簡便，一種較直觀的造影技術(shù)，操作簡單，圖像清晰，診斷結(jié)果真實可靠[9-10]。術(shù)中膽道造影主要是分為常規(guī)應(yīng)用和選擇性應(yīng)用，但是目前國內(nèi)關(guān)于術(shù)中膽道造影是否在所有的膽囊切除術(shù)中均應(yīng)用，還是選擇性的術(shù)中膽道造影，即膽道造影方式應(yīng)用鮮有報道[11-12]。

該研究通過對該院收治的膽囊炎急性發(fā)作患者臨床資料進(jìn)行分析，根據(jù)膽道造影采取方式進(jìn)行分組，對照組采用常規(guī)的膽道造影，觀察組采取術(shù)中選擇性膽道造影，擬分析選擇性膽道造影降低術(shù)后膽總管殘石率，減少陰性膽道探查手術(shù)，掌握膽道解剖結(jié)構(gòu)，避免膽道損傷的應(yīng)用效果情況。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)常規(guī)的膽道造影相對費(fèi)時、費(fèi)力，經(jīng)濟(jì)成本高，患者的依從性并不理想。

選擇性術(shù)中膽道造影相比常規(guī)膽道造影具有以下幾方面的優(yōu)點：（1）手術(shù)過程中更加有針對性的發(fā)現(xiàn)和排除膽總管內(nèi)的殘余結(jié)石，有資料顯示，選擇性術(shù)中膽道造影有效率達(dá)到99%；（2）選擇性膽道可以降低膽總管損傷的發(fā)生率；（3）可以避免對于膽總管的不必要探查，有研究表明，膽總管探查指征患者術(shù)中膽道造影有近2/3可以避免膽總管探查。但是選擇性術(shù)中膽道造影也有其特有的注意事項：（1）手術(shù)前要進(jìn)行碘過敏試驗，事先需要聯(lián)系好術(shù)中攝片；（2）進(jìn)行造影時注意避免由于空氣進(jìn)入膽管造成的假陽性出現(xiàn)，盡可能的提高氣泡和結(jié)石指征的鑒別診斷；（3）造影劑濃度調(diào)整事宜，如果造影劑的濃度過高會對小結(jié)石影形成遮蓋，過低會影響膽道的顯示效果，造成假陽性的出現(xiàn)；（4）造影過程中注意根據(jù)患者的自身胖瘦特點，對曝光參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，避免X線片的過暗或者過亮對觀察造成不利影響。

該研究者通過比較，結(jié)果表明，觀察組膽囊炎急性發(fā)作患者術(shù)后殘石率、術(shù)后膽道損傷、感染發(fā)生率均低于對照組，提示選擇性術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用可以降低術(shù)后蠶食率和膽道損傷，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-11-28）endprint