經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的近況

李承偉

[摘要] 經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折中有效、安全的微創(chuàng)治療手段，目前經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)（PKP）臨床應(yīng)用較多。該研究就PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折作一簡(jiǎn)要綜述。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性椎體骨折；近況

[中圖分類(lèi)號(hào)] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）04（c）-0056-03

[Abstract] Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fracture treatment is effective， safe and minimally invasive treatment method，Percutaneous vertebroplasty （PVP） and percutaneous kyphoplasty （PKP） in clinical application of more.In this paper， PVP and PKP in the treatment of osteoporotic vertebral fractures are reviewed.

[Key words] Percutaneous vertebroplasty；Osteoporotic vertebral compression fractures；Status

隨著社會(huì)老齡化的到來(lái)，骨抽疏松癥已成為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。到2050年，全球患者將達(dá)15.55億[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（Osteoporosis Vertebral Compression Fracture，OVCF）的發(fā)病人數(shù)也越來(lái)越多，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）及經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)（PKP）作為治療OVCF行這有效的方法，以它能快速緩解疼痛，獲得傷椎力學(xué)穩(wěn)定，提高老年人生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛運(yùn)用。該文就PVP和PKP在臨床運(yùn)用中的近況作一簡(jiǎn)要綜述。

1 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）

PVP是體表定位后，經(jīng)椎弓或椎旁安全區(qū)置入工作通道達(dá)傷椎后再注入骨水泥填充，以穩(wěn)定傷椎或部分恢復(fù)高度，增加強(qiáng)度，緩解強(qiáng)度，達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。美國(guó)學(xué)者[2]首先于20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床。我國(guó)學(xué)者于1999年開(kāi)始將其應(yīng)用于臨床。OVCF患者行PVP治療，要求病椎高度應(yīng)至少保持原椎體高度的1/3[3]。在KLazen等[4]的多中心隨機(jī)試驗(yàn)中證實(shí)，PVP能使傷椎快促獲得穩(wěn)定，緩解疼痛，臨床療效明顯優(yōu)于保守治療。雖然出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象，但均無(wú)臨床癥狀，肯定了該療法的安全性。

2 經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)（PKP）

PKP是在PVP的基礎(chǔ)上，先用球囊在椎體內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)張，再在擴(kuò)張后的空腔填充骨水泥。它是美國(guó)Mark Reiley率先設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床。相比于PVP，它能更好地矯正后凸畸形，更好地恢復(fù)椎體高度。骨水泥滲漏發(fā)生率更低[5-6]。到底使用PVP還是PKP，就患者具體情況，一般椎體骨折不超過(guò)3周，大部分用PVP術(shù)，對(duì)于椎體壓縮較大或駝背角度較明顯者，為了減少骨水泥外漏和更好恢復(fù)椎體高度，多提倡有用PKP[7]。目前PKP從普通的球囊擴(kuò)張發(fā)展到Sky膨脹式擴(kuò)張，它的優(yōu)點(diǎn)是在椎體內(nèi)形成多方向擴(kuò)張膨脹，骨水泥分布更均勻，更有利于恢復(fù)椎體的高度。國(guó)外Foo等[8]曾報(bào)道40例，肯定了Sky治療的優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為矯正畸形率達(dá)30.77%。

3 適應(yīng)證和禁忌證

骨質(zhì)疏松性骨折最常見(jiàn)的癥狀是傷椎疼痛，腰背痛明顯，活動(dòng)明顯受限，多數(shù)服藥不緩解?；螄?yán)重者可引起相應(yīng)胸腹臟器功能障礙。由于年齡大，基礎(chǔ)病多，骨質(zhì)量差，難以采用開(kāi)放手術(shù)。而傳統(tǒng)保守治療，如臥床休息，對(duì)癥止痛，佩帶支具等方法，效果較差。椎體成形術(shù)微創(chuàng)、安全、有效能快速減少OVCF的疼痛和止痛藥的量。適應(yīng)癥包括：椎體骨折引起的疼痛，持續(xù)不能緩解者；MRI提示急性或亞急性骨折；椎體壓縮<70%者。椎體后壁完整，管內(nèi)無(wú)骨塊突入。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎體成形術(shù)不適用于陳舊性骨折，但Hoshino等[9]報(bào)道在術(shù)中引入內(nèi)窺鏡，刮除瘢痕再注入骨水泥治療陳舊性椎體生骨折有效。國(guó)內(nèi)史麗娜等[10]認(rèn)為，MRI提示有骨髓水腫的新鮮骨折比無(wú)骨髓水腫的療效更好。而紀(jì)昌賓等[11]報(bào)道用PKP治療7例共12椎陳舊性骨質(zhì)疏松性骨折有滿意療效。禁忌癥：心肺疾病不能耐受手術(shù)者；嚴(yán)重凝血功能障礙者；椎體骨折合并神經(jīng)損傷者；爆裂性骨折，有骨塊突入椎管者；壓縮達(dá)于75%及椎體周壁破壞為相對(duì)禁忌癥。

4 椎體成形術(shù)的并發(fā)癥

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并不高，在OVCF治療的最新隨訪報(bào)道中，并發(fā)癥發(fā)生率低于10%。骨水泥滲漏為其常見(jiàn)并發(fā)癥，其它嚴(yán)重并發(fā)癥更是少見(jiàn)，有報(bào)道2例行PVP術(shù)后患者，腰部動(dòng)脈出現(xiàn)了假性動(dòng)脈瘤[12]。

骨水泥滲漏是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。但是骨水泥向前及兩側(cè)滲漏很少會(huì)引起臨床癥狀，只有極少數(shù)的向后滲漏會(huì)引起神經(jīng)根及脊髓損傷。骨水泥滲漏按部位可分為椎管內(nèi)硬膜外滲漏、神經(jīng)孔滲漏、椎間盤(pán)滲漏、脊柱旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏[13]和穿刺針道滲漏等。Hadjipavlou等[14]認(rèn)為，PKP發(fā)生骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)明顯低于PVP，他們回顧分析，行PVP的2729椎體及行PKP的1279椎體骨水泥滲漏情況得出，PVP滲漏率為29%，PKP滲漏率為8.4%。PVP以硬膜外滲漏多見(jiàn)，達(dá)10.7%，而PKP為1.2%；PKP最常見(jiàn)的椎旁滲漏達(dá)4.6%，PVP為6%。在防治骨水泥滲漏上PKP優(yōu)于PVP。而Hulme等[15]報(bào)道骨水泥的外滲漏率在PVP和PKP中分別是為41%和9%。PKP比PVP骨水泥滲漏率低許多。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為再骨折是椎體成形術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但是否椎體成形術(shù)后會(huì)導(dǎo)致相鄰椎體骨折發(fā)生率增加則有不同的看法。Garfin[16]報(bào)道1439例椎體成形術(shù)后有3%患者發(fā)生繼發(fā)性椎體骨折。Jensen等[17]報(bào)道109例骨質(zhì)疏松患者椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。許多學(xué)者從機(jī)械力學(xué)因素，椎間盤(pán)水泥滲漏因素，椎體本身因素及骨水泥注射劑量因素等方面對(duì)再骨折進(jìn)行了研究。Polikeit等[18]認(rèn)為，疏松椎體的“雙凹征”是適應(yīng)應(yīng)力的結(jié)果，它使終板及椎間盤(pán)弧度加大，應(yīng)力接觸面積增加，起到分散應(yīng)力傳導(dǎo)作用。行椎體成形術(shù)后，由于骨水泥硬化后，椎體的高度及剛度增加，減小了應(yīng)力接觸面積及椎體的彈性，使應(yīng)力相對(duì)集中傳導(dǎo)到鄰近椎體上而導(dǎo)致新骨折的發(fā)生。Komemushi等[19]認(rèn)為：椎體成形術(shù)后外滲到椎間盤(pán)的骨水泥是增加相鄰椎體骨折的明顯因素。它能增加鄰近椎體發(fā)生骨折的概率，骨水泥滲漏到椎間盤(pán)內(nèi)，加速椎間盤(pán)退變，引起壓力分布不均[20]導(dǎo)致相鄰近椎體骨折的發(fā)生率明顯較其他滲出部位增多。Trout等[21]認(rèn)為：相鄰椎體是骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的結(jié)果，因?yàn)樾蠵VP術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生再骨折的患者中，經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療后風(fēng)險(xiǎn)減少了一半。Baroud等[22]認(rèn)為，要想恢復(fù)椎體骨折前的硬度，僅需少量的骨水泥填充即可，填充約17%容積分?jǐn)?shù)即可達(dá)到。太多的填充會(huì)使椎體剛度過(guò)大，從而應(yīng)力集中，增加相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。最近鐘遠(yuǎn)鳴等[23]回顧性分析PVP治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者264例（394個(gè)椎體）得出，椎體成形術(shù)后首次再發(fā)生骨折的發(fā)生率為7%，骨水泥滲漏率為9%，滲漏后無(wú)臨床癥狀發(fā)生。年齡、性別、穿刺方法、骨水泥量、原發(fā)椎體平均數(shù)目、骨水泥滲漏、椎體高度恢復(fù)率、椎體后凸角度（Cobb）等因素在再發(fā)骨折組與未再發(fā)骨折組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而QCT值在兩組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為骨密度是PVP后再骨折的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

在并發(fā)癥的預(yù)防和處理上，首先要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，其次要注意規(guī)范的技術(shù)操作，穿刺過(guò)程力求一步到位，以達(dá)到椎體前半部分為佳，要以C臂監(jiān)測(cè)下注射骨水泥，控制好節(jié)奏及注入的骨水泥量，并在術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)[24]。術(shù)后應(yīng)叮囑患者規(guī)律、系統(tǒng)性抗骨質(zhì)疏松治療[25]，并及時(shí)行QCT檢查。

5 椎體成形術(shù)的填充材料

目前應(yīng)用于椎體成形術(shù)的填充材料主要有：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、復(fù)合骨水泥、可生物降解的骨水泥如磷酸鈣骨水泥（CPC）。PMMA有粘度低，易灌注，快速增加強(qiáng)度，價(jià)格較便宜的優(yōu)點(diǎn)，但易滲漏，放熱效應(yīng)反應(yīng)明顯，無(wú)法生物降解及有毒單體釋放等不足。復(fù)合骨水泥比PMMA有更好的粘稠度，更好的力學(xué)性能及骨誘導(dǎo)性等優(yōu)點(diǎn)?？缮锝到忸?lèi)如CPC有任意塑形，自行固化，生物相容，逐步降解等優(yōu)點(diǎn)。針對(duì)目前三類(lèi)材料具有的返流、滲漏、有毒單體釋放及不匹配等不足，最近Joshi[26]發(fā)明了一種可注射性異分子聚合物水凝膠來(lái)治療椎體壓縮性骨折，它的特點(diǎn)是在25°～34°時(shí)為液體狀態(tài)，進(jìn)入人體，體溫大于34°時(shí)變?yōu)楣腆w狀態(tài)。它的優(yōu)點(diǎn)是不釋放毒性單位不發(fā)熱，不傷害活性組織剛度與人體疏松骨最匹配。

綜上，在骨質(zhì)疏松性脊椎骨折的治療方法中，經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種安全有效的方法，隨著技術(shù)的越來(lái)越成熟，并發(fā)癥在不斷減少，在快速緩解癥狀，提高生活質(zhì)量上優(yōu)勢(shì)明顯，短期療效尤為滿意。中長(zhǎng)期效果中在再骨折基理的研究，增加相鄰椎體骨折上存在爭(zhēng)議，確切的發(fā)生機(jī)制還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。尋找理想的骨水泥替代物，提高遠(yuǎn)期療效將是今后的研究方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Dennison E，Mohamed MA，Cooper C.Epidemiology of osteoporosis[J].Rheum Dis ClinNorth Am，2006，32（4）：617-629.

[2] Maurits HJ，Paul N，Leo E，et al.Prospective clinical follow-up after percutaneous verteb-roplasty in patients with painful osteoporotic vertebal compression fractures[J].J VascInterv Radio，2006，17（8）：1313-1316.

[3] Sarids A，Panagiotopoulos E，Tyllianakis M，et al.The use of the lizarov method as a sal-vage procedure in infected nonunion of the distal femur with bone loss[J]. Bone JointSurg（Br），2006，88（2）：232-237.

[4] Klazen CA，Lohle PN，de Vries J，et al.Vertebroplasty versus conservative treament inacute osteoporotic vertebral compression fractures（VertosⅡ）：an open-label randomisedtrial[J]. Lancet，2010，376（9746）：1085-1092.

[5] Xing D，Ma JX，Ma XL，et al. A meta-analysis of balloon kyphoplasty compared to perc-utaneous vertebroplasty for treating osteoporotic vertebral compression fractures.J ClinNeurosci，2013，20（6）：795-803.

[6] Ma XL，Xing D，Ma JX，et al.Balloon kyphoplasty versus percutaneous vertebroplasty intreating osteoporotic vertebral compression fracture：grading the evidence through a sys-tematic review and meta-analysis[J].Eur Spine J，212，21（9）：1844-1859.

[7] 黃剛，陳海云，劉卓勛，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體性骨折[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010（30）：2729-2732.

[8] Foo LS，Yeo W，F(xiàn)ook S，et al.Results，experience and technical piontls learnt with use ofthe Sky Bone Expander kyphoplasty system for osteoporotic vertebral compressionfractures：a prospective study of 40 patients with a minimum of 12 months of follow-up[J].Eur Spine，2007，16（11）：1944-1950.

[9] Hoshino M，Nakamura H，Konishi S，et al.Endoscopic vertebroplasty for the treatment ofchronic vertebral compression fracture：technical note[J].Spine，2006，5（5）：461-467.

[10] 史麗娜，吳春根，李文彬，等.椎體壓縮性骨折MRI信號(hào)特點(diǎn)與PVP術(shù)后療效相關(guān)性分析[J].介入放射學(xué)雜志，2011（20）：32-36.

[11] 紀(jì)昌賓，鄭修軍，柳翔云，等.PKP治療陳舊性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的效果.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，49（5）：451-452.

[12] Puri AS，Colen RR，Reddy AS，et al.Lumbar artery pseudoaneuysm after percutaneousvertebroplasty ：a unique vascular complication[J].J Neurosurg Spine，2011，14：296-299.

[13] 張繼，吳根，程永德，等.單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體骨折[J].介入放射學(xué)雜志，2008（2）：114-117.

[14] Hadjipavlou AG，Tzemiadianos MN，Katollis PG，et al.Percutaneous vertebroplasty andballoon kyphoplasty for the treatment of osteoporolic vertebral compression fracturesand osteolytic tumours[J].Bone Joint Surg（Br），2005，87（12）：1595-1604.

[15] Hulme PA，Krebs J，F(xiàn)erguson SJ，et al.Vertebroplasty and kyphoplasty：a systematic revi-ew of 69 clinical studies[J].Spine，2006，31（17）：1983-2001.

[16] Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologries in spine：kyphoplasty and verteb-roplasty for the treatment of painful osteoprotic compression fractures[J].Spine， 2001，26（14）：1511-1515.

[17] Jensen ME，McGraw JK，Cardella JF，et al.Position statement on percutaneous vertebralaugmentation[J].Neurointerv Surg，2009，1（2）：281-285.

[18] Polikeit A，Nolte LP，F(xiàn)erguson SJ.The effect of cement augmentation on the load trans-fer in an osteoporotic functional spinal unit：finite-element analysis[J].Spine，2003，28（10）：991-996.

[19] Komemushi A，Tanigawa N，Kariya S，et al.Percutaneous vertebroplasly for osteoporoticcompression fracture：multivariate study of predictors of new vertebral body fracture[J].Cardiovase Intervent Radiol，2006，29（4）：580-585.

[20] 劉仁友，路青林，鄭偉，等.椎體后凸成形椎間盤(pán)骨水泥滲漏時(shí)行相鄰椎體預(yù)防性強(qiáng)化的有限元分析[J].中國(guó)組織工程研究，2012（22）：4001-4005.

[21] Trout AT，Kallmes DF.Does vertebroplasty cause incident vertebral fractures.A reviewof available date[J].AJNR，2006，27（7）：1397-1403.

[22] Baroud G，Bohner M.Biomechanical impact of vertebroplasty.Rostoperative biomech-anics of vertebroplasty[J].Joint Bone Spine，2006，73（2）：144-150.

[23] 鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，等.骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)后再骨折因素的臨床研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（18）：1829-1832.

[24] 王恒龍，姜振國(guó)，王志剛，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并發(fā)癥原因分析及預(yù)防[J].中國(guó)骨傷，2009（22）：783-784.

[25] 楊波，謝景開(kāi)，尹飚，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J].中國(guó)矩形外科雜志，2012（24）：2212-2216.

[26] Joshi A. Injectable copolymer hydrogel usefui repairing vertebral compression fractu-res [P/OL].http：//www.faqs.org/patents/app/20080268056.

（收稿日期：2015-01-25）