連續(xù)性腎臟替代療法治療頑固性心力衰竭的療效分析

陳濤

[摘要] 目的 探討連續(xù)性腎臟替代療法 （ CRRT ） 對于常規(guī)治療無效的頑固性心衰的療效。方法 對該院2011年8月—2014年8月收治的40例經(jīng)藥物等常規(guī)治療無效的頑固性心衰患者進行CRRT治療。觀察患者治療前后臨床癥狀和體征， 血壓、心率、左室內(nèi)徑（LVSd）、左室射血分?jǐn)?shù)（ L V E F）、B 型鈉尿肽（BNP）等指標(biāo)。 結(jié)果 40例患者給予CRRT 3～7 d治療后， 其中14例療效顯著，22 例治療有效， 4例治療無效中途退出治療， 總有效率90%。CRRT 治療后患者心率（HR）、平均動脈壓明顯降低（MBP），BNP、收縮末期左心室內(nèi)徑（LVSd）顯著下降，左心室射血指數(shù)（LVEF）顯著上升（P<0.01）。 結(jié)論 CRRT治療常規(guī)藥物治療無效的頑固性心衰療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 頑固性心力衰竭；連續(xù)性腎替代療法；療效

[中圖分類號] R54 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）-0047-02

頑固性心力衰竭是指經(jīng)常規(guī)休息，限制水鈉攝入，給予利尿劑和強心劑后，心力衰竭仍難以控制者。心衰的治療，不只是要改善癥狀，也要降低其死亡率。心力衰竭仍是心源性死亡的重要原因[1]，有大量證據(jù)已表明，在經(jīng)常規(guī)藥物治療不見好轉(zhuǎn)時， 給予進行連續(xù)性腎替代療法可有效降低病死率[2]。連續(xù)性腎替代療法（CRRT）是通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)的一種血液凈化治療技術(shù)，以替代腎臟功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。該研究在2011年8月—2014年8月期間，其目的就是觀察CRRT 技術(shù)治療頑固性心力衰竭的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院綜合 ICU病房收治的40例頑固性心衰患者。在以上患者中，女性有14例，男性有26 例，平均年齡（58.2±11.2）歲。在通過冠狀動脈造影、 超聲心動圖和各種常規(guī)檢查后，最終明確診斷為：高血壓心臟病7例，風(fēng)濕性心臟病4例，擴張型心肌病6例， 冠心病 19例， 酒精性心肌病 4例。根據(jù)頑固性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，經(jīng)強心劑、 利尿劑及擴血管治療，并且及時去除感染等誘因和合并癥后， 心力衰竭的癥狀無好轉(zhuǎn)或進行性加重者。以上病例均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

CRRT治療機型號為：瑞典金寶公司Prisma Flex。根據(jù)患者自身情況，給予頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔血透導(dǎo)管， 應(yīng)用金寶AN69系列血慮器， 治療模式 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）。治療 10～12 h/d， 血流量 140～160 mL/min， 置換量1 500～2 000 mL/h ， 超慮量100～300 mL/h。置換液為青山利康生產(chǎn)的碳酸氫鈉平衡液。無出血傾向的患者使用普通肝素抗凝，有出血傾向者不用抗凝劑。治療過程監(jiān)測血清白蛋白，必要時給予補充血漿及人血白蛋白， 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡， 循環(huán)功能不穩(wěn)者，使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥，使血壓保持穩(wěn)定，同時根據(jù)患者不同病情，給予吸氧，抗感染、糾正心律失常等全面治療，并注意監(jiān)測患者生命體征。

1.3 檢測方法

BNP檢測：應(yīng)用美國 BGHG-Triage檢測儀監(jiān)測BNP濃度。超聲心動圖： 使用日本 SSD-4000彩色超聲診斷儀， 探頭的頻率為25 MHz。

1.4 觀察指標(biāo)

經(jīng)過對比治療前后患者的體位、心率、血壓、呼吸頻率、尿量、肺部濕羅音和雙下肢水腫等臨床指標(biāo)，并且檢測治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVWF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），血BNP變化，評估心功能變化，并且按照NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)判斷療效，治療前后心功能改善Ⅱ級者為顯效；心功能改善I級者為有效；心功能無改善或加重者為無效。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析用 SPSS 9.0 軟件。所有計量資料均采用（x±s）表示，均數(shù)間的比較用t檢驗， 計數(shù)資料用χ2檢驗， P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

經(jīng)過3～7 d治療，40例患者中有14例患者心悸胸悶、氣促、 呼吸困難等癥狀基本緩解， 并且由端坐位變?yōu)槠脚P或半臥位， 雙肺聽診干濕羅因羅音明顯減少或消失， 周身及雙下肢水腫明顯減輕或消失， 血氧飽和度明顯升高， 心功能改善達Ⅱ級以上，治療療效明顯； 22 例患者上述癥狀和體征部分緩解， 心功能改善Ⅰ級以上， 治療基本有效； 4 例患者上述癥狀和體征無好轉(zhuǎn)， 心功能改善不足Ⅰ級或者病情惡化，治療無效。經(jīng)CRRT治療總有效率達 90 % 。

2.2 監(jiān)測指標(biāo)

經(jīng)CRRT 治療前后，頑固性心衰患者的生命體征、血清化驗和血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況如表1，行 CRRT治療后患者心率（HR）、平均動脈壓明顯降低（MBP），BNP、收縮末期左心室內(nèi)徑（LVSd）顯著下降，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著上升（P<0.01）。

表 1 患者治療前后HR、MBP、BNP及LVSd、LVE F變化（x±s）

3 討論

頑固性心力衰竭也叫做難治性心力衰竭，因其心力衰竭癥狀持續(xù)存在，并且對現(xiàn)有治療效果較差。頑固性心力衰竭導(dǎo)致心輸出量明顯減少，進而引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，以上各種因素導(dǎo)致心臟的前后負(fù)荷增加，心力衰竭加重，進一步損害腎臟功能，從而形成惡性循環(huán)[3]。有研究[4]表明，在給予各種藥物治療未見好轉(zhuǎn)情況下，充血性心力衰竭患者應(yīng)用持續(xù)性腎臟替代治療能夠有效降低病死率。持續(xù)性腎替代治療可有效的輔助治療充血性心衰， 其在降低血容量的同時， 又可以清除炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)，阻斷神經(jīng)激素與血流動力學(xué)之間的惡性循環(huán)。因持續(xù)腎替代治療可以緩慢持續(xù)清除血管內(nèi)及組織間隙中多余水分及肌酐、尿素氮、腫瘤壞死因子等毒素，保證酸堿、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，這些都對原發(fā)病的治療十分有利[5]。雖然強心劑、 利尿劑已正確應(yīng)用， 但心衰血容量過仍然是頑固性心衰的主要矛盾。血液濾過使血容量減少，與應(yīng)用利尿劑不同，它是等滲性脫水， 從而有效避免了各種離子紊亂發(fā)生機神經(jīng)內(nèi)分泌激活。有文獻報道[6]，在持續(xù)腎替代治療過程中，因循環(huán)中的炎性介質(zhì)及心肌抑制因子的通過有效濾過而清除，使一些對藥物和主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP等治療均無反應(yīng)的心力衰竭患者的心功能得到改善。血液濾過可以使血管內(nèi)外液體達到理想平衡狀態(tài)，減輕的前后負(fù)荷， 使心肌順應(yīng)性明顯改善，最終使心功能逐漸改善。頑固性心力衰竭患者中一般都會伴有電解質(zhì)紊亂， 如低鈉、 低鉀及低鎂血癥， 這些均可以引起心電紊亂，并引起嚴(yán)重的心律失常和猝死。嚴(yán)重心力衰竭患者，雖然利尿是常規(guī)有效治療，但只是通過大量利尿劑很難實現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，而血液濾過就可以使上述平衡很容易實現(xiàn)[7]。血液濾過對血容量過多的晚期心衰效果明顯，是一種簡單而有效的治療方法。頑固性心力衰竭患者血漿BN P水平隨心衰程度的加重而增加， 且治療后明顯下降， BN P可以反應(yīng)心衰的程度、 療效以及預(yù)后。而隨著治療后血漿 BN P 水平降低，心臟LVEF逐漸升高，這進一步證實了BNP水平的降低反映了心功能的改善[8]。

以上研究表明，經(jīng)CRRT治療后，頑固性心衰患者血漿BNP明顯低于治療前， LVEF高于治療前， 從而證實了CRRT治療頑固性心衰療效顯著。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-11-12）