兩種麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)技術(shù)在全麻中的應(yīng)用比較

張紅+肖紅霞

[摘要] 目的 通過(guò)臨床分析手術(shù)期間全身麻醉下腦電雙頻指數(shù)（Bls）和麻醉深度指數(shù)（CSI）的變化來(lái)調(diào)整麻醉藥用量，評(píng)價(jià)BIS、CSI在監(jiān)測(cè)麻醉深度方面的實(shí)用性。方法 隨機(jī)選擇2013年5月—2014年11月該院收治的擬在丙泊酚與瑞芬太尼麻醉下施實(shí)氣管內(nèi)插管的全麻患者160例，按照瑞芬太尼靶濃度隨機(jī)均分為4組：R1組（0.9%氯化鈉）、R2、R3、R4組分別為2.0 μg/（kg·min）、3.0 μg/（kg·min）、4.0 μg/（kg·min）瑞芬太尼。結(jié)果隨著4組患者OAA/S評(píng)分的降低，BIS、CSI也逐漸降低（P<0.05）；同時(shí)OAA/S評(píng)分下，R2～R4組的BIS、CSI高于R1組（P<0.05）。Speaman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果表明：BIS或CSI與OAA/S評(píng)分有相關(guān)性，但各組間相關(guān)系數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。R1～R4組患者在睫毛反射消失及強(qiáng)直刺激反應(yīng)消失時(shí)的CSI、BIS均高于R1組。結(jié)論 CSI與BIS相似，能較好地反映全麻手術(shù)患者鎮(zhèn)靜深度的變化；兩者的變化均受到血漿鎮(zhèn)痛藥物濃度改變的影響，與OAA/S評(píng)分相關(guān)性一致。

[關(guān)健詞] 麻醉深度；腦電雙頻指數(shù)；麻醉深度指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（b）-0040-03

Two kinds of anesthetic sedative depth monitoring technology in the application of general anesthesia

ZHANG Hong XIAO Hongxia

Henan puyang oil field general anaesthesia，457001 China

[Abstract] Objective through clinical observation during surgery under general anesthesia electrical dual-frequency （Bls） and the anesthesia depth index （CSI） changes to adjust drug dosage， evaluation the BIS， the practicability of CSI in monitoring the depth of anesthesia. Methods Random selection in propofol anesthesia with fentanyl ShiShi endotracheal intubation of 160 cases of patients with general anesthesia， according to the red target concentration of fentanyl randomly were divided into four groups： R1 group （0.9% sodium chloride）， R2：， R3 and R4 group were 2.0， 3.0， 4.0 mu g/（kg·min） fentanyl. The results of With the loss of the OAA/S score four groups of patients， the BIS， CSI also gradually reduced（P < 0.05）； OAA/S score at the same time， the BIS， CSI is higher than the R1， R2 and R4 group group（P < 0.05）. Speaman rank correlation analysis results show that the BIS or CSI has correlation with OAA/S score， but there was no statistically significant difference in the correlation coefficients between each group. R1 and R4 patients disappeared in eyelash reflex and tetanic stimulation reaction disappears CSI， BIS were higher than in R1 group. Conclusion CSI is similar to the BIS， can well reflect the general anesthesia surgery patients sedation depth change； Change of both types of influenced by analgesic drug plasma concentration changes， consistent with OAA/S score correlations.

[Key words] Anesthesia depth； Electrical double frequency index； Anesthesia depth index

全身麻醉手術(shù)中，患者若術(shù)中知曉往往會(huì)引發(fā)心理反感、恐懼等不良情緒，進(jìn)而對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼，且對(duì)手術(shù)醫(yī)生表現(xiàn)出程度各異的不信任感等諸如此類逆反心理。對(duì)于全麻患者來(lái)說(shuō)，其在手術(shù)前通常應(yīng)用肌松藥輔助麻醉，因此單純通過(guò)體動(dòng)以及呼吸這兩項(xiàng)指標(biāo)來(lái)評(píng)估麻醉深度已經(jīng)失去其原有意義，此種情況下判斷全麻患者麻醉深度也顯得越來(lái)越困難。因全身麻醉藥物導(dǎo)致的意識(shí)改變與大腦電活動(dòng)變化密切相關(guān)，故被廣泛用于監(jiān)測(cè)麻醉深度和預(yù)測(cè)意識(shí)變化。近年來(lái)隨著臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)與手段的快速發(fā)展，麻醉深度監(jiān)測(cè)工作有了進(jìn)一步改善，其中腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index，BIS）以及麻醉深度指數(shù)（cerebral state index，CSI）成為臨床監(jiān)測(cè)全麻患者常用的兩項(xiàng)指標(biāo)。其中麻醉深度指數(shù)（cerebral state index，CSI）作為一種近幾年出現(xiàn)的臨床麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其臨床意義已得到諸多研究證實(shí)，而最新研究表明，單純輸注丙泊酚時(shí)通過(guò)CSI指標(biāo)可患者鎮(zhèn)靜深度予以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)[1-3]。該研究以2013年5月—2014年11月該院收治的患者為研究對(duì)象，通過(guò)臨床觀察手術(shù)期間全身麻醉下腦電雙頻指數(shù)（Bls）和麻醉深度指數(shù)（CSI）的變化來(lái)調(diào)整麻醉藥用量，評(píng)價(jià)BIS、CSI在監(jiān)測(cè)麻醉深度方面的實(shí)用性，以便為臨床提供有效指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取該院收治的160例氣管插管全麻手術(shù)患者，入組病例均為擇期手術(shù)，手術(shù)種類不限。ASAI或11級(jí)，年齡17～75歲，男87例，女73例。。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）合并有聽力障礙以及心肺肝腎等重要臟器功能缺陷不全者；（2）既往有阿片類藥物以及鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用史；（3）合并癲癇病史、抑郁癥史或者精神異常病史者；（4）腦電圖檢測(cè)結(jié)果異常者。隨機(jī)均分為R1、R2、R3、R4 共4組。

麻醉方法4組患者均不給予術(shù)前藥，醫(yī)護(hù)人員在患者入室后常規(guī)建立上肢靜脈通路，給予復(fù)方氯化鈉持續(xù)輸注，輸注速率保持在10 mL/（kg·h）。采用靶控輸注（TCI，A1aris6003，美國(guó)）瑞芬太尼，R1組麻醉誘導(dǎo)是TCI 0.9%氯化鈉，R2、R3、R4組分別以效應(yīng)室靶濃度2.0 μg/（kg·min）、3.0 μg/（kg·min）、4.0 μg/（kg·min）TCI瑞芬太尼，10 min后4組患者均給予丙泊酚靶控輸注，藥物靶濃度初始為1 mg/kg，隨后以1 mg/kg的梯度逐級(jí)遞增，遞增梯度為1 mg/kg，每一靶濃度維持時(shí)間為5 min，待評(píng)估顯示患者清醒鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/s）降至0分后，以即時(shí)丙泊酚靶濃度為準(zhǔn)維持5 min，并應(yīng)用順苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.1～0.2 mg/kg，待患者充分肌松常規(guī)氣管插管并行機(jī)械通氣。

1.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（1）一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)。手術(shù)期間應(yīng)注意保持手術(shù)室環(huán)境安靜，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者ECG、SpO2和MAP、SBP、DBP等各項(xiàng)指標(biāo)，所用檢測(cè)儀器為邁瑞PM-6000多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀。

（2）BIS監(jiān)測(cè)?；颊連IS指標(biāo)監(jiān)測(cè)所用儀器為美國(guó)進(jìn)口的AspcctA20OOX-PTM數(shù)量化腦電圖監(jiān)測(cè)儀，正極安放位置為前額正中位置，參考對(duì)照電極安放位置為前額右側(cè)眉骨上方，負(fù)極安放位置為右側(cè)太陽(yáng)穴平眼角位置。用酒精脫脂處理電極區(qū)皮膚，確保皮膚阻抗<5 kΩ，濾波范圍0.5～50 Hz，SQI>50%。電腦系統(tǒng)將每5秒的BIS值自動(dòng)記錄供后期分析。

（3）CSI監(jiān)測(cè)。該CSI指標(biāo)監(jiān)測(cè)所用儀器為Csl監(jiān)測(cè)儀（CSMUP800），由Dammeter公司（丹麥）生產(chǎn)。取細(xì)砂紙輕輕摩擦患者額部相關(guān)部位（電極貼合位置）皮膚，經(jīng)過(guò)摩擦以及酒精脫脂處理后，將2個(gè)特制電極中的正極貼在前額正中位置，然后將參考對(duì)照電極貼在前額偏左位置，而負(fù)極則貼在左耳后乳突，然后連接導(dǎo)線，確保各導(dǎo)聯(lián)電極阻抗<10Ω，CSI自動(dòng)記錄間隔為1 s，由監(jiān)測(cè)儀記錄CSI指數(shù)。

（4）麻醉誘導(dǎo)開始，OAA/S評(píng)分應(yīng)每20 s評(píng)估并準(zhǔn)確記錄一次，同時(shí)應(yīng)在患者強(qiáng)制刺激反應(yīng)以及睫毛反射消失時(shí)記錄患者BIS、CSI指數(shù)。結(jié)合患者面部表情、動(dòng)作反映、睜眼情況以及語(yǔ)言表達(dá)情況進(jìn)行評(píng)分，OAA/S分值為1～5分，對(duì)應(yīng)情況為清醒～深睡。對(duì)于OAA/S評(píng)分為l的患者可通過(guò)荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)的手掌式定量肌松監(jiān)測(cè)儀實(shí)施強(qiáng)直刺激，以右手腕部為刺激部位，頻率為100 Hz，電流強(qiáng)度保持在50 mA即可，刺激時(shí)間持續(xù)為2 s?？煞磸?fù)采取強(qiáng)直刺激，直到患者出現(xiàn)痛苦的面部表情以及四肢掙扎等意識(shí)上的刺激應(yīng)答為止。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)該研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OAA/S評(píng)分存在差異的情況下，同一監(jiān)測(cè)指標(biāo)組間與組內(nèi)對(duì)比應(yīng)用單因素方差檢驗(yàn)分析。采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析處理CSI、BIS與OAA/S評(píng)分。

2 結(jié)果

4組患者隨著OAA/S評(píng)分的降低，BIS、CSI均逐漸降低（P<0.05）；相同OAA/S評(píng)分下，R1～R4組BIS、CSI高于R1組（P<0.05）。

CIS、BIS與OAA/S評(píng)分的Spearman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果表明，4組CSI與OAA/S的相關(guān)系數(shù)分別為：0.915、0.858、0.828、0.813；BIS與OAA/S的相關(guān)系數(shù)分別為0.904、0.886、0.836、0.805，各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4組睫毛反射消失時(shí)的CSI依次為：57.54±10.19、70.08±6.57、74.14±5.97、87.03±2.57，BSI依次為：59.50±8.68、71，90±4.29、73.10±5.89、83.50±5.95；強(qiáng)直刺激反應(yīng)消失時(shí)的CSl依次為48.18±9.11、59.90±5.70、68.86±3.48、73.18±5.68，BSI依次為47.20±8.07、65.38±5.35、68.36±6.05、68.73±9.11，R1～R4R組均明顯高于R1組（P<0.05）。

3 討論

腦電雙頻譜指數(shù)（bispectralindex，BIS）分析方法最早于1971年由Barnett等人提出。與其他腦電分析方法相比，這一方法有著較為明顯的差異，其基于功率譜分析這一前提復(fù)合了腦電相關(guān)函數(shù)譜分析技術(shù)，不僅能夠?qū)Πl率與功率在內(nèi)的腦電圖線性部分予以準(zhǔn)確測(cè)定，同時(shí)由能夠?qū)ζ浒ㄎ幌嘁约爸C波在內(nèi)的非線性部分做出精確分析，并在對(duì)腦電圖不同成分要素相位藕聯(lián)關(guān)系予以定量分析的基礎(chǔ)上確定信號(hào)偏離正態(tài)分布的程度，并確立信號(hào)的二次非線性特征，傅立葉轉(zhuǎn)換的二階自協(xié)方差是這一分析方法的原理所在，EEG分析也因此而更趨于完整。BIS在鎖定腦電δ波段向位的同時(shí)，從δ能量中將能量減除，并以0～30 Hz波段雙波譜密度的比率表示，最終生成一個(gè)量化指標(biāo)（0～100）。美國(guó)FDA于1996年批準(zhǔn)了BIS這一藥物鎮(zhèn)靜及催眠效果監(jiān)測(cè)的新技術(shù)。由于腦電圖中頻率、諧波、功率以及位相等相關(guān)特性均在BIS中有綜合性體現(xiàn)，這也就意味著BIS中所包含的原始腦電圖信息量更多，其對(duì)于大腦皮層功能狀況可予以快速反映，因此被麻醉臨床公認(rèn)為是一項(xiàng)敏感、準(zhǔn)確、可用于評(píng)估鎮(zhèn)靜深度等意識(shí)狀態(tài)的客觀有效指標(biāo)。CSI是通過(guò)麻醉深度監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者大腦的電活動(dòng)予以高頻率監(jiān)測(cè)，約為2 000次/s，然后將腦電圖信號(hào)的四種子參數(shù)導(dǎo)入自適應(yīng)性神經(jīng)模糊推論系統(tǒng)，并在0～100之間取出一個(gè)特定數(shù)字對(duì)麻醉鎮(zhèn)靜深度做出反映。相比于BIS的傅立葉轉(zhuǎn)換，CSl自適應(yīng)神經(jīng)模糊推論系統(tǒng)有其不同之處，且后者優(yōu)點(diǎn)在于它不會(huì)通過(guò)對(duì)潛在的某種數(shù)學(xué)函數(shù)做出假設(shè)來(lái)控制或推導(dǎo)患者臨床狀態(tài)與腦電圖數(shù)值變化之間的偶然聯(lián)系。CSI和BIS的標(biāo)度范圍均為0～100，數(shù)值減少時(shí)表示大腦皮層抑制加深。0表示無(wú)電活動(dòng)，BIS值>95提示患者處于清醒狀態(tài)，65～85范圍內(nèi)則處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65范圍內(nèi)提示患者處于全身麻醉覺醒抑制狀態(tài)，<40則提示為暴發(fā)抑制模式。

麻醉醫(yī)師多通過(guò)睫毛反射方法來(lái)評(píng)估患者意識(shí)消失狀態(tài)。選擇強(qiáng)直反射消失是基于強(qiáng)直刺激可造成與手術(shù)切皮刺激近似的疼痛強(qiáng)度這一原理，該方法具有可重復(fù)性以及均一性，且屬于無(wú)創(chuàng)操作，因此適用性較高[4]。丙泊酚效應(yīng)室初始靶濃度保持在1 μg/mL，是考慮到ASAI級(jí)以及Ⅱ級(jí)患者應(yīng)用較低劑量不會(huì)出現(xiàn)明顯的意識(shí)喪失與鎮(zhèn)靜效應(yīng)；而藥物遞增梯度維持在1 μg/mL，每一靶濃度維持時(shí)間為5 min，其目的在于保證效應(yīng)室濃度以及靶濃度實(shí)現(xiàn)平衡，以便于通過(guò)OAA/S評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

單純給予丙泊酚靶控輸注時(shí)，CSI與OAA/S評(píng)分、BIS之間為正相關(guān)，提示CSI對(duì)于丙泊酚鎮(zhèn)靜深度的波動(dòng)變化可予以有效反映[6]。就該研究結(jié)果來(lái)看，無(wú)論單純給予丙泊酚靶控輸注，還是同時(shí)給予丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，患者BIS和CSI指數(shù)與OAA/S評(píng)分均存在良好相關(guān)性，且對(duì)比兩指標(biāo)相關(guān)系數(shù)發(fā)現(xiàn)二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明CSl和BIS監(jiān)測(cè)全麻患者鎮(zhèn)靜深度的功效相當(dāng)。術(shù)中可根據(jù)BIS和CSI指數(shù)調(diào)整麻醉藥用量以保證患者生命指征平穩(wěn)，減少麻醉藥用量，縮短蘇醒時(shí)間，使蘇醒過(guò)程更加平穩(wěn)、安全。

給藥后患者肌肉松弛、無(wú)痛、意識(shí)消失且抑制對(duì)傷害性刺激的自主神經(jīng)反射是全麻手術(shù)的理想狀態(tài)，臨床需要選擇作用機(jī)制不同的多種藥物聯(lián)合應(yīng)用方能達(dá)到這些要求。也只有在充分止痛鎮(zhèn)靜后，患者對(duì)于手術(shù)切皮類似的刺激性疼痛所引發(fā)的強(qiáng)直刺激反應(yīng)方可完全消失。未給予瑞芬太尼靶控輸注的患者則需要大劑量輸注丙泊酚，以確?；颊邔?duì)強(qiáng)直刺激反應(yīng)消失，此類病例以 BIS 、 CSI指數(shù)相對(duì)較低為表現(xiàn)；患者應(yīng)用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛藥后，強(qiáng)直刺激引發(fā)的疼痛傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)這一過(guò)程被抑制，所以僅僅給予低劑量丙泊酚靶控輸注即可保證患者意識(shí)完全消失，其對(duì)于強(qiáng)直刺激也不再出現(xiàn)反應(yīng)，此類患者以 BIS 、 CSI 為主要表現(xiàn)。所以該研究中給予瑞芬太尼復(fù)合麻醉的R2、R3以及R4組患者CsI、BIS在強(qiáng)直刺激反應(yīng)以及睫毛反射消失時(shí)均高于 R1組。

BIS，CSI 同樣只能反映全麻的其中某一組成部分，即鎮(zhèn)靜部分（意識(shí)狀態(tài)）。在臨床應(yīng)用 CSI 監(jiān)測(cè)時(shí)有助于對(duì)麻醉的鎮(zhèn)靜成分與鎮(zhèn)痛成分區(qū)別對(duì)待。

該研究結(jié)果表明 CSI 與 BIS與 OAA / S 評(píng)分具有近似的良好相關(guān)性，兩者變化可隨著血漿鎮(zhèn)痛藥物濃度波動(dòng)而出現(xiàn)同步變化，均可用于對(duì)全麻下手術(shù)中患者鎮(zhèn)靜水平波動(dòng)做出反映。理想的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，要求能綜合多方面因素（如意識(shí)水平、疼痛、外科手術(shù)刺激等）來(lái)預(yù)測(cè)麻醉深度的適宜性、避免術(shù)中知曉和藥物過(guò)量等問(wèn)題，故對(duì)麻醉深度的監(jiān)測(cè)技術(shù)需要不斷探索和研究的。但應(yīng)用現(xiàn)有的一些由不同機(jī)制和原理所產(chǎn)生的監(jiān)測(cè)參數(shù)，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)、藥物濃度及臨床體征，也會(huì)給臨床判斷麻醉深度帶來(lái)很大的幫助 .

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-12-03）