單純經(jīng)腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌

蔡恒+郭建軍+梁榮興+袁鵬飛

[摘要] 目的 探討單純經(jīng)腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌的手術(shù)方法及其臨床效果。方法 對(duì)該院2008年2月—2014年2月收治的30例腎盂或輸尿管癌（腎盂癌24例，輸尿管上段癌6例）患者均采用單純經(jīng)腹腹腔鏡下腎臟根治性切除及輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，包括輸尿管壁段袖套狀切除。結(jié)果 手術(shù)全部獲得成功，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)效果良好。手術(shù)時(shí)間125～205 min，平均160 min；失血量30～200 mL，平均100 mL；住院時(shí)間6～10 d，平均8 d；術(shù)后隨訪3～33個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 單純經(jīng)腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌具有創(chuàng)傷小，出血少，解剖清晰，病人恢復(fù)快的特點(diǎn)，為腎盂癌或輸尿管癌提供了另外一種較為安全可靠的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；腎盂癌根治術(shù)；輸尿管癌根治術(shù)；腎輸尿管切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R737.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（b）-0003-03

Simple Transabdominal Laparoscopic Treatment of Renal Pelvis or Ureter Cancer

CAI Heng GUO Jianjun LIANG Rongxing YUAN Pengfei

Department of Urology， Sichuan Provincial Corps Hospital of Armed Police， Leshan， Sichuan Province， 614000 China

[Abstract] Objective To explore the operation method of simple transabdominal laparoscopic treatment of renal pelvis or ureter cancer and its clinical effect. Methods Thirty cases with renal pelvis or ureter cancer（24 cases with renal pelvis cancer， 6 cases with upper ureter cancer） admitted to the hospital from Becember February 2008 to December 2014 underwent simple transabdominal laparoscopic radical resection of kidney and complete ureterectomy， including segment of ureter cuff resection. Results All the operations were successful， no serious complications occurred， and the operation effect was good. The operation time was 125～205 min， averaging 160min； blood loss was 30～200 mL， averaging 100 mL； the hospitalization time was 6～10 days， averaging 8 days. And the postoperative follow-up of 3～33 months showed that no tumor recurrence and metastasis occurred. Conclusion Simple transabdominal laparoscopic treatment is a safe and reliable operation mode for renal pelvis or ureteral cancer with the advantages of small trauma， little bleeding， clear anatomy and quick recovery.

[Key words] Laparoscope； Radical resection of carcinoma of renal pelvis； Radical resection of ureteral carcinoma； Nephrou reterectomy

腎盂或輸尿管癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，目前國(guó)內(nèi)常采用后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡手術(shù)的術(shù)式。而該院2008年2月—2014年2月實(shí)施單純經(jīng)腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌30例，全部獲得成功，并進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組30例。腎盂癌24例，輸尿管上段癌6例；男22例，女8例；年齡47～66歲，平均58.5歲。病史5 d～4個(gè)月。術(shù)前均行B超、CT、IVP、尿液FISH試驗(yàn)等檢查明確診斷，行膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)無占位，并行腎圖了解對(duì)側(cè)腎功能及總腎功能情況，該組30例患者對(duì)側(cè)腎功能及總腎功能均正常，且無腎靜脈和腔靜脈瘤栓，無肝、肺等轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理報(bào)告均為移行上皮細(xì)胞癌，其中II級(jí)25例，III級(jí)5例。臨床分期：24例T1N0M0，6例T2N0M0。

1.2 手術(shù)方法

患者全部采用氣管插管全身麻醉，取健側(cè)70°臥位，腰橋稍抬高。取患側(cè)臍旁2 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘，鈍性分開肌肉，切開后鞘及腹膜，提起腹壁，10 mm Trocar置入腹腔做為鏡頭及氣腹通道，縫合切口，建立腹腔CO2人工氣腹13～15 mmHg，直視下在鎖骨中線肋緣下2 cm置入5mm Trocar作為1孔，腋前線平臍置入12 mm Trocar作為2孔，腹直肌外緣恥骨上2 cm置入12 mm Trocar作為3孔。

先把1，2孔作為主要操作孔，3孔為輔助孔，分別切開結(jié)腸旁溝后腹膜及左側(cè)的脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，右側(cè)的肝腎韌帶、肝三角韌帶等，沿腎周筋膜前間隙內(nèi)推結(jié)腸，暴露患腎。再縱行切開腎周筋膜，在腎臟內(nèi)側(cè)先游離出輸尿管，低位hem-0-lock夾夾閉輸尿管防止腫瘤擴(kuò)散。再沿輸尿管向上游離出腎門，用3個(gè)Hem-o-lok夾夾閉腎動(dòng)脈后離斷（動(dòng)脈近心端保留兩個(gè)Hem-o-lok夾，遠(yuǎn)心端保留一個(gè)Hem-o-lok夾），同法處理腎靜脈。再游離患腎，該組患者均保留腎上腺。

再把2，3孔作為主要操作孔，1孔為輔助孔，順行分離輸尿管至與膀胱連接處，膀胱注入生理鹽水300 mL，用超聲刀沿輸尿管壁段行袖套狀切除，3-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱粘膜層，并間斷縫合膀胱漿肌層。

最后將患腎及全長(zhǎng)輸尿管裝入標(biāo)本袋，擴(kuò)大鏡頭孔取出標(biāo)本，并在2孔留置腎窩引流管，3孔留置膀胱切口旁引流管，排出腹腔氣體，縫合切口。

2 結(jié)果

該組患者手術(shù)全部獲得成功，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥。

手術(shù)時(shí)間125～205 min，平均160 min；

失血量30～200 mL，平均100 mL，術(shù)中無輸血；

術(shù)后2～4 d引流管少于30 mL后拔除；

腸道功能恢復(fù)時(shí)間為36～72 h；

切口術(shù)后7 d拆線；

住院時(shí)間6～10 d，平均8 d；

術(shù)后行吡柔比星膀胱灌注3月，隨訪3～33個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

腎盂癌或輸尿管癌是尿路上皮常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于膀胱癌，具有多器官發(fā)病傾向，常是順尿流方向發(fā)病，研究發(fā)現(xiàn)上尿路腫瘤術(shù)后發(fā)生膀胱癌的概率為13%～47%，且多發(fā)生在術(shù)后3年內(nèi)[1]。自從Glayman于20世紀(jì)90年代初首次在腹腔鏡下行腎切除手術(shù)[2]以來，泌尿外科腹腔鏡手術(shù)發(fā)展十分迅速[3]。目前國(guó)內(nèi)治療腎盂癌或輸尿管癌多采用后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡手術(shù)的術(shù)式，也有報(bào)道后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道鈥激光的術(shù)式[4]，后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡手術(shù)較開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。卜宏民[5]通過對(duì)比單純經(jīng)腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌與后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡手術(shù)的臨床效果，得出單純經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)在出血量、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)上顯著優(yōu)于后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡手術(shù)。寧新榮[6]的報(bào)道亦證實(shí)，單純經(jīng)腹腹腔鏡與后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡手術(shù)的治療效果與后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡手術(shù)的療效相當(dāng)，但是前者的視野清晰、操作空間廣闊、術(shù)中出血與手術(shù)時(shí)間相對(duì)良好。該研究中，行單純經(jīng)腹腹腔鏡治療的患者全部獲得成功，未見嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，平均手術(shù)時(shí)間160 min、平均失血量100 mL、術(shù)后2～4 d引流管少于30 mL后拔除、腸道功能恢復(fù)時(shí)間為36～72 h、切口術(shù)后7 d拆線、平均住院時(shí)間8 d。說明單純經(jīng)腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌出血少、痛苦輕、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間可以顯著縮短，與臨床報(bào)道類似。姚俊波[7]報(bào)道提出，盂癌或輸尿管癌術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)、無瘤存活與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與腫瘤分級(jí)及分期有關(guān)，單純經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)不會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)率與局部腫瘤的種植率。該研究中，通過隨訪3～33個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，與姚俊波的報(bào)道一致。通過研究該文得出，單純經(jīng)腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌手術(shù)與后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡手術(shù)相比主要有以下優(yōu)勢(shì)：①經(jīng)腹腔操作空間大，解剖標(biāo)志清晰，不易損傷腹腔臟器。②腎蒂與周圍毗鄰大血管解剖清晰，先處理腎蒂可有效控制出血。③全長(zhǎng)輸尿管直視下游離，有效防止輸尿管斷裂腫瘤擴(kuò)散。④輸尿管壁段切除完整，膀胱縫合牢靠，避免漏尿，24 h內(nèi)就可以行膀胱灌注化療。⑤術(shù)中不用變換體位，減少手術(shù)及麻醉時(shí)間[8]。通過翻閱大量文獻(xiàn)，并且結(jié)合該研究，總結(jié)單純經(jīng)腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌的操作要點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)：①體位的選擇，該研究采用健側(cè)70°臥位，可以使腸管自然下垂，暴露腎區(qū)。腰橋稍抬高讓患側(cè)腰部稍展開，操作空間變大。②Trocar位置的選擇，鏡頭孔通常選擇臍旁2 cm穿過腹直肌，若病人較瘦可選臍旁；較胖可選擇腹直肌外緣。1、2孔與鏡頭孔的夾角大約90°～120°，該夾角中央應(yīng)正對(duì)腎門，孔間距應(yīng)>6 cm[9]。③在切開結(jié)腸旁溝后腹膜及左側(cè)的脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，右側(cè)的肝腎韌帶、肝三角韌帶等，沿腎周筋膜前間隙內(nèi)推結(jié)腸時(shí)，應(yīng)充分游離并內(nèi)推結(jié)腸，充分暴露患腎腎門。此時(shí)3孔作為輔助孔可用腸鉗幫助內(nèi)推結(jié)腸暴露腎門。④首先游離輸尿管并于低位hem-0-lock夾夾閉輸尿管，可減少因手術(shù)擠壓等引起腫瘤擴(kuò)散的幾率[10]。⑤腎蒂的處理，常規(guī)三個(gè)Hem-o-lok夾夾閉后離斷，先動(dòng)脈后靜脈。但經(jīng)腹腹腔鏡時(shí)動(dòng)脈在靜脈后方，應(yīng)仔細(xì)閱讀CT片明確腎動(dòng)脈與腎靜脈的方位，術(shù)前可行腎臟CTA指導(dǎo)尋找腎動(dòng)脈并了解有無副腎動(dòng)脈。腎動(dòng)脈離斷后可用直角鉗試夾腎靜脈，若腎靜脈迅速充盈則要考慮有副腎動(dòng)脈可能。在處理左側(cè)腎門時(shí)若暴露不好可先把生殖靜脈離斷，增大操作空間。而右側(cè)應(yīng)注意不要損傷十二指腸[11]。⑥沿輸尿管順行游離至膀胱后，膀胱注水300 mL以充盈及充分暴露膀胱。在縫合膀胱后也可行膀胱注水觀察有無滲漏。⑦標(biāo)本應(yīng)裝入標(biāo)本袋中，不能經(jīng)切口直接拉出，防止標(biāo)本取出過程中腫瘤細(xì)胞受擠壓脫落導(dǎo)致腹腔、切口種植轉(zhuǎn)移[12]。

單純經(jīng)腹腹腔鏡治療腎盂或輸尿管癌的手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、局部解剖精細(xì)、手術(shù)中并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，為腎盂癌及輸尿管癌提供了另外一種較為安全可靠的手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Matsui Y，Utsunomiya N，Ichioka K，et，al.Risk fsctors for subsequent development of bladder cancer after primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tract[J].Urology，2005，65（2）：279-283.

[2] Glayman RV，Kavoussi LR，F(xiàn)igenshau RS， et al. Laparoscopic nephro ureterectomy：initial clinical case report[J].Jlaparoendosc Surg，1991，1（6）：343-349.

[3] 葉章群，張旭，陳忠.腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志，2001，16（3）：99-100.

[4] 趙磊，馬璐林，黃毅，等.后腹腔鏡腎輸尿管切除治療腎盂癌22例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（2）：106-107.

[5] 卜宏民，王連渠，閆擁軍，等.后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡治療腎盂癌（附23例報(bào)告）[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（2）：143-145.

[6] 寧新榮，郭進(jìn)喜，馮中文，等.后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎盂癌根治術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（24）：16-17.

[7] 姚俊波，夏濤，程漢波，等.經(jīng)尿道鈥激光聯(lián)合后腹腔鏡在腎盂癌治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用癌癥雜志，2013，28（6）：728-730.

[8] Kume H，Teramoto S，Tomita K，et，al.Bladder recurrence of upper urinary tract cancer after laparoscopic surgery[J].J Surg Oncol，2006，93（4）：318-322.

[9] 鐘輝.腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（21）：80-81.

[10] 丘少鵬，陳羽，陳煒，等.腹腔鏡腎盂癌手術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)（附10例報(bào)告）[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（12）：35-37.

[11] 陳志強(qiáng)，莊乾元，周四維，等.改良的腎盂癌腎輸尿管全切術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志，2001，16（8）：351-352.

[12] 邱志磊，吳長(zhǎng)利，趙耀瑞，等.后入路腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切手術(shù)治療腎盂癌[J].中華腫瘤雜志，2007，29（6）：464-466.