鄉(xiāng)村醫(yī)師班皮膚性病學(xué)教學(xué)方法的思考與探討

張文娟等

【摘要】皮膚性病學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其涉及的疾病達(dá)兩千余種之多，為了達(dá)到更好的教學(xué)效果，針對(duì)本學(xué)科的特點(diǎn)，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)師班學(xué)生的自身情況，我們?cè)趯?shí)際的教學(xué)工作中對(duì)教學(xué)方法做了一些探討和改進(jìn)。

【關(guān)鍵詞】皮膚性病學(xué) 鄉(xiāng)村醫(yī)師 教學(xué)方法

【中圖分類(lèi)號(hào)】R751 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2015）08-0240-0

提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平是醫(yī)療改革的重要組成部分，因而需要培養(yǎng)知識(shí)更全面、技術(shù)更專(zhuān)業(yè)的新型農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才。我院近年來(lái)承擔(dān)了部分鄉(xiāng)村醫(yī)師班的教學(xué)任務(wù)，就皮膚性病學(xué)專(zhuān)業(yè)來(lái)說(shuō)，我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中頗有感悟，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.突出本學(xué)科的實(shí)用性

鄉(xiāng)村醫(yī)師班的學(xué)生大多是已具備一定臨床經(jīng)驗(yàn)的在職人員，在學(xué)習(xí)過(guò)程中他們往往會(huì)有一些比較實(shí)際的問(wèn)題需要解答，而這恰恰是他們最為關(guān)注的內(nèi)容。興趣是最好的學(xué)習(xí)動(dòng)力，因此可以在教學(xué)過(guò)程中不斷的穿插相關(guān)的臨床案例，如采取PBL等一系列教學(xué)方法來(lái)激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)熱情[1]。就具體內(nèi)容來(lái)說(shuō)，如學(xué)習(xí)到痤瘡章節(jié)時(shí)，對(duì)于不同嚴(yán)重程度的皮損，不同年齡不同性別的患者，治療方面的選擇是有一定差異的，直接講解可能會(huì)讓學(xué)生感覺(jué)比較空泛，可以以班內(nèi)有此疾患的同學(xué)為例來(lái)進(jìn)行講解并組織學(xué)生進(jìn)行課堂討論，邊提出問(wèn)題邊思考解決方案，這樣一方面更為生動(dòng)、形象，另一方面會(huì)讓學(xué)生對(duì)本學(xué)科產(chǎn)生親近感，感受到皮膚科疾病在我們?nèi)粘Ｉ町?dāng)中是如此的常見(jiàn)，從而激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。再如講到光線(xiàn)性皮膚病，可將教學(xué)內(nèi)容適度擴(kuò)展，在對(duì)UV的組成及其對(duì)我們皮膚的影響介紹后，可聯(lián)系到目前我們應(yīng)用的防曬產(chǎn)品基本知識(shí)和如何選擇。這樣學(xué)生不僅掌握了相關(guān)的理論知識(shí)，而且隨時(shí)隨地就能將理論和實(shí)踐相結(jié)合進(jìn)行靈活應(yīng)用。另外，在講解到農(nóng)村相對(duì)好發(fā)的常見(jiàn)病如膿皰瘡時(shí)，可更多的聯(lián)系農(nóng)村的實(shí)際狀況并引入如何預(yù)防的觀(guān)念，由“治病”到“治未病”，增強(qiáng)同學(xué)們投身農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的信心。因此，教學(xué)方法可不拘一格，但教學(xué)目標(biāo)只有一個(gè)：掌握扎實(shí)的理論，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維，并與實(shí)踐緊密結(jié)合。

2.強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)皮膚基本損害和外用藥物使用的重要性

皮膚性病學(xué)是醫(yī)學(xué)生必修的專(zhuān)業(yè)課之一，它有著區(qū)別與其他臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)科的自身特點(diǎn)：即皮疹和外用藥物。皮疹是貫穿整個(gè)皮膚性病學(xué)課程的靈魂所在，是學(xué)習(xí)皮膚性病學(xué)課程的重中之重。皮膚科常見(jiàn)皮疹包括8種原發(fā)疹和10種繼發(fā)疹，不同的排列組合組成了具有不同臨床特點(diǎn)的多達(dá)2000余種的皮膚及附屬器疾病。在以這些皮疹為中心的教學(xué)實(shí)踐中，我們一般先分別講解每個(gè)皮疹的特點(diǎn)，讓學(xué)生先建立對(duì)皮疹的基本認(rèn)識(shí)和概念。然后再?gòu)膬煞矫嫒胧謳椭鷮W(xué)生更好的記憶和理解：一是比較相似而又不同的皮疹間的一些細(xì)節(jié)差異，深化學(xué)生對(duì)皮疹的認(rèn)識(shí)，如丘疹和斑塊的區(qū)別是大小的不同、水皰和膿皰是內(nèi)容物的不同而糜爛和潰瘍的則是深淺的不同等等；二是將皮疹和常見(jiàn)的疾病聯(lián)系起來(lái)，如一說(shuō)皮疹速發(fā)速退并不留痕跡即讓學(xué)生想到具有此特點(diǎn)的皮疹只有風(fēng)團(tuán)，而以風(fēng)團(tuán)為基本損害的疾病最常見(jiàn)的是蕁麻疹，又如說(shuō)一疾病的基本皮損為苔蘚樣變，而且發(fā)生于后頸部和腰骶部，我們立即可以聯(lián)系到這個(gè)疾病是神經(jīng)性皮炎。堅(jiān)持這樣的思維習(xí)慣的訓(xùn)練，就能將孤立的皮疹和復(fù)雜多變的臨床實(shí)踐相結(jié)合，而學(xué)生就能在最短的時(shí)間內(nèi)將皮疹和疾病聯(lián)系起來(lái)，不同疾病的相似表現(xiàn)區(qū)別開(kāi)來(lái)，以達(dá)到事半功倍的效果。皮膚性病學(xué)另外一個(gè)重點(diǎn)就是外用藥物的使用及其原則。在講述這部分內(nèi)容時(shí)，我們一般采用圖表的形式將外用藥物不同劑型的成分、主要作用、適應(yīng)癥及常用外用藥物名稱(chēng)等逐條羅列清楚，這樣不但一目了然、方便學(xué)生記憶，同時(shí)又培養(yǎng)了其不斷將知識(shí)歸納、總結(jié)形成系統(tǒng)化的良好習(xí)慣。同時(shí)強(qiáng)調(diào)外用藥物使用的三大原則：首先是選擇合適的劑型，其次是選擇合適的藥物，最后是根據(jù)患者的年齡、性別、皮損部位、面積等告知其注意事項(xiàng)。這些實(shí)際上是很籠統(tǒng)的，就像樹(shù)干一樣，要想讓它枝繁葉茂必須給它添枝加葉進(jìn)行細(xì)化，在此過(guò)程中，可以教會(huì)學(xué)生框架式的學(xué)習(xí)方法，把復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化，又能將簡(jiǎn)單的條框式的語(yǔ)言轉(zhuǎn)化為具體的內(nèi)容，培養(yǎng)了同學(xué)們注重條理性學(xué)習(xí)的習(xí)慣。另外，學(xué)生一旦掌握了外用藥物的使用原則，即使對(duì)于復(fù)雜的疾患或難以明確診斷的疾病，僅僅根據(jù)皮損的特點(diǎn)仍能規(guī)范的合理的應(yīng)用外用藥物。這一點(diǎn)在臨床工作中是大有裨益的。

3.緊緊圍繞“看圖識(shí)病”強(qiáng)化疾病的橫向聯(lián)系

皮膚性病學(xué)是一門(mén)直觀(guān)性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，需要大量的感性認(rèn)識(shí)，而鄉(xiāng)村醫(yī)師班的同學(xué)大多基礎(chǔ)知識(shí)較為薄弱[2]，因此在其教學(xué)過(guò)程中只注重文字內(nèi)容的學(xué)習(xí)不僅難以記憶、增加了學(xué)習(xí)難度而且枯燥乏味，大大降低了同學(xué)們對(duì)本學(xué)科的興趣以及學(xué)習(xí)效率。多媒體課件目前在皮膚性病學(xué)課程教學(xué)中已得到了廣泛的應(yīng)用[3]，利用多數(shù)皮膚病和性病發(fā)生于體表，易于臨床觀(guān)察且常無(wú)需進(jìn)一步深入檢查的特點(diǎn)，通過(guò)大量皮膚損害圖片的展示來(lái)達(dá)到豐富教學(xué)手段、提高課堂教學(xué)效果的目的。圖片是文字的載體，也是文字的一種延伸。由于個(gè)人的專(zhuān)業(yè)水平、認(rèn)識(shí)能力等等的限制，皮損的描述不一定會(huì)很詳盡并面面俱到，因此一張臨床圖片給予我們的信息有時(shí)是文字所不能比擬的。這也要求我們教師應(yīng)注重引導(dǎo)學(xué)生如何學(xué)會(huì)“看圖識(shí)病”，即從圖片信息中分析并提取重點(diǎn)、要點(diǎn)，正確的全面的描述皮損，這是作為一名合格的皮膚性病科醫(yī)生的基本功。如一張以水皰為基本皮疹的圖片，如果僅從基本皮疹考慮的話(huà)，則有上百種疾病可能，而這些疾病基本皮疹雖然相似，但病因和治療卻千差萬(wàn)別，一旦診斷錯(cuò)誤，不僅會(huì)延誤病情，還有可能造成疾病的惡化，因此正確的疾病診斷至關(guān)重要。我們通過(guò)細(xì)看圖片發(fā)現(xiàn)這些水皰都是一簇一簇分布的，并且沿著一條線(xiàn)似的排列在身體的一側(cè)，并不超過(guò)身體的中線(xiàn)?？偨Y(jié)其特點(diǎn)即是：簇集水皰、帶狀排列、單側(cè)分布，到此即使不問(wèn)患者任何相關(guān)癥狀和病程經(jīng)過(guò)，亦可做出正確診斷：帶狀皰疹。古代的傳說(shuō)中的神醫(yī)，只要看一眼病人即可確診，在當(dāng)今社會(huì)其他學(xué)科做到這一點(diǎn)或許有一定難度，但對(duì)經(jīng)過(guò)規(guī)范學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的皮膚性病科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，幾乎人人都可以當(dāng)“神醫(yī)”。很多時(shí)候我們不需要患者開(kāi)口亦不需要借助于輔助檢查，僅僅憑借肉眼的觀(guān)察，即可做出診斷，而在如此短暫的過(guò)程中實(shí)際上我們的大腦在快速的整合、篩選，這有賴(lài)于扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和平時(shí)積累的臨床功底。因此在教學(xué)過(guò)程中我們幫助同學(xué)們養(yǎng)成“看圖說(shuō)話(huà)”的習(xí)慣，就如同看到實(shí)際患者的皮損一樣，臨床思維就能在不知不覺(jué)中建立、完善和提高。同時(shí)學(xué)生掌握“看圖說(shuō)話(huà)”后，頭腦中的記憶以圖片為主，印象更為深刻，不易遺忘，當(dāng)把其消化后，文字部分自然就呈現(xiàn)出來(lái)了。這樣更容易理解理論知識(shí)，也更利于疾病間的橫向比較和鑒別。

4.注重培養(yǎng)學(xué)習(xí)新知能力

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，社會(huì)不僅對(duì)大城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了更高的要求，針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)亦不再完全拘泥于治療常見(jiàn)皮膚病和傳統(tǒng)的簡(jiǎn)單的外用藥物治療，這些已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足現(xiàn)代農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的需求。如近年來(lái)皮膚美容學(xué)和皮膚外科學(xué)得到了蓬勃發(fā)展，適度介紹相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生不局限于書(shū)本知識(shí)，適當(dāng)了解本學(xué)科國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)和進(jìn)展，培養(yǎng)學(xué)生始終以發(fā)展的眼光看待本專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)。同時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，知識(shí)更新很快，如以前我們?cè)谡n堂上學(xué)習(xí)到的蕁麻疹是一種以IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)為主的過(guò)敏性疾病，但隨著對(duì)疾病的研究和認(rèn)知的深入，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為蕁麻疹病因中過(guò)敏因素大概只占四分之一，這與我們以前所熟知的知識(shí)是有較大出入的，而這一變化直接影響到最關(guān)鍵的該病的治療，由既往的單純應(yīng)用抗組胺藥物擴(kuò)展的根據(jù)主要病因的不同而選取不同性質(zhì)的藥物，即除了抗組胺類(lèi)藥物外，還可能應(yīng)用到拮抗白三烯類(lèi)藥物、免疫抑制劑或者免疫球蛋白、甚至最新的生物制劑，如果沒(méi)有課堂外的持續(xù)性的學(xué)習(xí)，很難了解到這些專(zhuān)業(yè)最新進(jìn)展，可能會(huì)一直固步自封，甚至不斷倒退而不自知，最終受害的還是廣大患者。因此，在課堂教學(xué)中應(yīng)當(dāng)積極培養(yǎng)學(xué)生不斷學(xué)習(xí)新知的意識(shí)和能力，樹(shù)立“活到老，學(xué)到老”的思想，如引導(dǎo)學(xué)生課堂外就某一問(wèn)題查閱相關(guān)文獻(xiàn)，然后以小組形式給予解答，最后由教師最后總結(jié)，這樣有始有終，不但能激發(fā)同學(xué)們進(jìn)一步學(xué)習(xí)的熱情和興趣，并能切實(shí)有效的幫助他們初步建立閱讀文獻(xiàn)習(xí)慣和能力，認(rèn)識(shí)和了解學(xué)習(xí)新知的各種渠道?！笆谥贼~(yú)”不如“授之以漁”，只有擁有了獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力，不斷的汲取新的知識(shí)、掌握新的技能，才能跟上時(shí)代步伐，順應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

總之，只有通過(guò)恰當(dāng)?shù)姆相l(xiāng)村醫(yī)師實(shí)際情況并不斷改進(jìn)的教學(xué)方法對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng)，才能達(dá)到事半功倍的效果，使廣大的鄉(xiāng)村醫(yī)師更好的投身到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中去。

參考文獻(xiàn)：

[1]王衛(wèi)東，肖光文，謝彥鵬.建立符合中國(guó)醫(yī)學(xué)教育特色的PBL教學(xué)模式[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27（14）：26-27.

[2]龐亞雄，李婷. 鄉(xiāng)村醫(yī)師的培訓(xùn)實(shí)施現(xiàn)狀與對(duì)策[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19（4）：388-389.

[3]馮金鴿，周舒，朱蕓，等.皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)模式研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（9）：119-121.