住院糖尿病足患者治療結(jié)局及預(yù)防

傅曉瑾 郭燕玲 李會(huì)娟 竇攀

（北京大學(xué)第一醫(yī)院整形燒傷科，北京100034）

糖尿病足是指與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍、和（或）深層組織破壞?；颊邚钠つw到骨與關(guān)節(jié)的各層組織均可受累，其主要臨床表現(xiàn)為足潰瘍和壞疽。基本病理機(jī)制是缺血、神經(jīng)病變和感染。糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一，是糖尿病病人下肢致殘的主要原因[1]。糖尿病病人中，15%～20%在其病程中會(huì)發(fā)生潰瘍或壞疽。同時(shí)，糖尿病足是一種需要長(zhǎng)期自我管理的疾病[2]。正確的治療方法是促使?jié)冇系闹匾蛩豙3]。經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)，治療糖尿病足要講究個(gè)體策略，Wagner分級(jí)[4]是正確評(píng)估糖尿病足預(yù)后和選擇治療方法的重要依據(jù)。通過(guò)Wagner分級(jí)，根據(jù)缺血、潰瘍及畸形的程度和范圍以及是否合并感染，來(lái)評(píng)估潰瘍和選擇合適的治療方法[5]。本次研討的主要目的，是探討住院糖尿病足患者的Wagner分級(jí)和轉(zhuǎn)歸，以便更好的指導(dǎo)臨床治療和護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年1月-2013年1月我院收治的340例明確診斷為糖尿病足的患者作為研究對(duì)象，其中，男性200人（58.8%），女性140人（41.2%）。年齡（65.48±11.23）歲，中位數(shù)68歲。糖尿病病程（13.53±7.77）年，住院天數(shù)（33.19±53.07）d。其中，合并眼部疾患者174例（51.2%），合并周圍血管病變247例（72.6%），合并糖尿病腎病169例（49.7%），合并周圍神經(jīng)病變256例（75.3%），有高血壓病史者231例（67.9%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年WHO有關(guān)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合1999年國(guó)際糖尿病足工作組關(guān)于糖尿病足的定義。（3）資料完整[6]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用自設(shè)問(wèn)卷收集資料，問(wèn)卷包括三部分內(nèi)容：（1）患者一般資料：包括性別、年齡、糖尿病病程、住院天數(shù)、糖尿病并發(fā)癥等。（2）糖尿病足分級(jí)方法：采用 Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：有發(fā)生足部潰瘍危險(xiǎn)因素存在，但無(wú)潰瘍；1級(jí)：皮膚表面破潰，無(wú)感染；2級(jí)：有較深潰瘍，影響到肌肉，無(wú)膿腫或骨的感染；3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；5級(jí)：全足壞疽。（3）臨床結(jié)局：通過(guò)查閱文獻(xiàn)，將患者出院時(shí)的治療結(jié)局分為愈合、帶傷生存、小截肢（踝關(guān)節(jié)以下）、大截肢（踝關(guān)節(jié)以上）和死亡五種情況。1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，統(tǒng)計(jì)分析主要采用描述性統(tǒng)計(jì)和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 340例糖尿病足患者Wagner分級(jí)情況 340例患者中，Wagner 0級(jí)：45人，1～3級(jí)：160人，4級(jí)：124人，5級(jí)：11人。見(jiàn)表1。

表1 340例糖尿病足住院患者的Wagner分級(jí)情況 （n＝340）

2.2 治療結(jié)局分布 除去尚無(wú)足潰瘍Wagner 0級(jí)患者，其余的295例患者出院時(shí)主要的治療結(jié)局為帶傷生存199例，占67.5%。見(jiàn)表2。

表2 340例住院糖尿病足患者治療結(jié)局分布（n＝295）

2.3 不同Wagner分級(jí)患者的臨床結(jié)局分析Wagner 1～3級(jí)患者有小截肢7例，無(wú)死亡發(fā)生，Wagner 4～5級(jí)患者截肢或死亡結(jié)局的發(fā)生危險(xiǎn)顯著高于 Wagner 1～3級(jí)的患者，χ2＝57.287，P＜0.001。見(jiàn)表3。

表3 不同Wagner分級(jí)患者的臨床結(jié)局比較（n＝295）

3 討論

3.1 340例住院糖尿病足患者的Wagner分級(jí)情況 本研究結(jié)果顯示，340例患者中，Wagner 4級(jí)患者所占比例最高（36.5%），其次為 Wagner 2級(jí)（19.7%）和1級(jí)（17.9%）。以往以內(nèi)分泌科患者為主的研究發(fā)現(xiàn)，住院患者中 Wagner 1級(jí)和／或2級(jí)潰瘍?yōu)橹鱗3，10]；肖婷對(duì)2000-2008年436名入院的糖尿病足患者進(jìn)行評(píng)級(jí)發(fā)現(xiàn)，Wagner 3級(jí)潰瘍所占比例最高（28%）[7]。上述結(jié)果與本研究結(jié)果有所不同，可能與本組患者大部分來(lái)自整形燒傷科，多為傷口長(zhǎng)期換藥效果不佳或病情嚴(yán)重需手術(shù)治療的患者，因此，患者Wagner評(píng)級(jí)較高，足部問(wèn)題較嚴(yán)重。Wagner 4級(jí)患者存在局限性壞疽，且有骨質(zhì)破壞，病情較重，多有活動(dòng)受限，大大增加了護(hù)理人員的工作量。而護(hù)理Wagner 4級(jí)患者需要臨床護(hù)士具有控制血糖、血管評(píng)估、傷口觀察和處理，以及截肢后的護(hù)理等相關(guān)的知識(shí)和技能。因此，應(yīng)給予護(hù)士足夠的人力物力和知識(shí)技能的支持，有針對(duì)性地給予培訓(xùn)和指導(dǎo)，減輕其負(fù)擔(dān)，以提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2 帶傷生存是主要的臨床治療結(jié)局 本研究中，患有足潰瘍的患者經(jīng)過(guò)治療后，傷口愈合者占15.6%，截肢或死亡者占17.0%，67.4%的患者為帶傷生存，經(jīng)醫(yī)生判斷，可以轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院或定期到門診換藥。這樣做，一方面考慮到糖尿病足病程較長(zhǎng)，帶傷出院，能夠增加醫(yī)院的周轉(zhuǎn)率，為更多需要住院的患者提供機(jī)會(huì)；另一方面可以減少患者的住院花費(fèi)，減輕患者和家屬的負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會(huì)資源。

大量帶傷生存患者的出院對(duì)門診提出了更高的要求。多項(xiàng)研究[11-13]表明，門診健康教育對(duì)于提高患者糖尿病相關(guān)知識(shí)和危險(xiǎn)因素知曉率，促進(jìn)采取健康行為，甚至改善血糖控制，都有良好的效果。而門診隨診換藥也成為住院治療后重要的后續(xù)治療手段。因此，應(yīng)不斷優(yōu)化就診流程，方便患者就診；加大人員和資源配備，提高醫(yī)護(hù)人員的技能和知識(shí)水平，優(yōu)化護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)；合理安排工作時(shí)間和工作量，保證護(hù)理高質(zhì)高效完成。

此外，出院后的患者還可以向社區(qū)醫(yī)院尋求幫助。有研究[14]表明，社區(qū)糖尿病足患者存在知識(shí)行為等多方面的需求，而通過(guò)健康教育、治療和早期干預(yù)相結(jié)合的方式，社區(qū)跟進(jìn)模式[15]，以及醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式[16]，對(duì)糖尿病患者的健康教育、高危因素預(yù)防以及血糖控制，有良好的作用。目前，社區(qū)醫(yī)院對(duì)糖尿病足的治療和傷口護(hù)理能力還很有限，因此，應(yīng)探尋可行的途徑，實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院對(duì)接，最大限度地為眾多帶傷生存的糖尿病足潰瘍患者提供醫(yī)療服務(wù)。

3.3 有效預(yù)防和控制足潰瘍進(jìn)展對(duì)避免發(fā)生不良結(jié)局有重要意義 本研究中，Wagner 1～3級(jí)的患者中無(wú)人行大截肢、手術(shù)或死亡，而 Wagner 4～5級(jí)的患者截肢率和死亡率大大升高。肖婷等研究[11]發(fā)現(xiàn)，潰瘍嚴(yán)重性（Wagner分級(jí)）與截肢的發(fā)生明顯相關(guān)。由此可見(jiàn)，患者一旦出現(xiàn)感染和壞疽，截肢甚至死亡等不良結(jié)局危險(xiǎn)大大增加，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命安全。有研究[13]表明：感染、下肢血管中重度閉塞、營(yíng)養(yǎng)狀況低下，是糖尿病足潰瘍發(fā)展為壞疽的危險(xiǎn)因素。因此，在護(hù)理 Wagner 1～3級(jí)的患者時(shí)，應(yīng)注意避免感染，注意評(píng)估下肢血管情況及患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)給予及時(shí)干預(yù)，避免或延緩病情進(jìn)展，以降低不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病足是嚴(yán)重威脅糖尿病患者健康的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者住院及下肢致殘的重要原因之一。而經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，帶傷生存將成為大部分糖尿病足患者出院時(shí)的治療結(jié)局，需要進(jìn)一步隨診。因此，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病患者足部護(hù)理知識(shí)和行為的健康教育，預(yù)防糖尿病足的復(fù)發(fā)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)帶傷生存患者的關(guān)注，提供更多的資源，改善其轉(zhuǎn)歸。

參 考 文 獻(xiàn)

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