希臘中醫(yī)醫(yī)師對病歷記錄方式的優(yōu)選法
——一項針對病歷記錄分級方法和普通病歷記錄的比較性調(diào)查研究

Dimitriou Ioannis（尤安尼斯）（1.希臘；2.天津中醫(yī)藥大學，天津300193）

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希臘中醫(yī)醫(yī)師對病歷記錄方式的優(yōu)選法
——一項針對病歷記錄分級方法和普通病歷記錄的比較性調(diào)查研究

Dimitriou Ioannis（尤安尼斯）1，2
（1.希臘；2.天津中醫(yī)藥大學，天津300193）

Dimitriou Ioannis（尤安尼斯），男，希臘人，醫(yī)學碩士，現(xiàn)博士在讀，研究方向為針灸臨床研究，中醫(yī)診療系統(tǒng)的移動設備的應用程序研究；1998—2001年就讀于捷克布拉格理療大學，2001—2002年就讀于希臘拉米亞理療學院，2002—2003年就讀于天津中醫(yī)學院，2003—2009年就讀于希臘雅典醫(yī)科大學，2009—2012年于天津中醫(yī)藥大學攻讀碩士學位，師從仲強惟教授，2012—2015年于天津中醫(yī)藥大學攻讀博士學位，師從孟靜巖教授。

［目的］通過比較普通中醫(yī)病歷記錄和病歷記錄分級方法，探索中醫(yī)病歷記錄的新方法，以促其完善和革新。［方法］運用對比問卷調(diào)查的方法，調(diào)查對各類健康問題的診療情況，確定病歷記錄分級方法的臨床使用情況。［結果］研究初始共邀請705位醫(yī)師參與調(diào)查，最終有69位（9.7%）參與，其中61位（8.6%）完整參與調(diào)查全過程。參與者首先學習病歷記錄分級方法，并將其應用于臨床工作中至少2周。96.7%的參與者認為病歷記錄分級方法簡單易學且使用方便，對患者復查及治療方法的準確選擇都有很大幫助；72.1%的參與者認為該法對于醫(yī)生之間的溝通交流較普通病歷記錄更加有意義；57.3%的參與者決定在調(diào)查結束后繼續(xù)使用該方法。［結論］調(diào)查結果表明現(xiàn)代病歷記錄方法能夠得以進一步完善與革新，這種通過對癥狀等的病歷記錄分級方法值得推廣和應用。

調(diào)查；診斷；病歷記錄；中醫(yī)

1　研究背景

問診作為四診方法之一，是醫(yī)師對疾病明確診斷和治療必不可少的一個基本環(huán)節(jié)［1］。問診，是指醫(yī)生對患者或陪診者進行有目的地詢問［2］。其目的在于通過病情的描述，為辨證論治提供基礎［3］。古代和當代醫(yī)師無不強調(diào)問診的重要性［4］。正如《靈樞·師傳篇》指出：“臨病人問所便。”《景岳全書》中言：“診病之要領，臨證之首務?！薄夺t(yī)門法律》中亦闡明：“凡治病，不問病患所便，不得其情，草草診治，用藥無據(jù)，多所傷殘，醫(yī)之過也?！币陨暇鶑娬{(diào)了問診的重要性［5］。

病歷可分為兩類：住院病歷和門診病歷。二者共有一項固定格式，即病歷記錄表格。據(jù)筆者所知，目前中醫(yī)診斷病歷記錄還沒有一個系統(tǒng)化的分級方法。中醫(yī)診斷若使用病歷記錄分級方法，可以協(xié)助中醫(yī)師得出更準確的診斷結果。這是因為，同一種癥狀由于程度不同，診斷結果也會相差很多，詳見圖1。使用癥狀分級方法就可以解決這一問題。此外，如患者攜帶病歷記錄就診于多地，中醫(yī)診斷病歷記錄分級方法便可以協(xié)助醫(yī)生了解和診斷疾病。

而某些診療體系，比如順勢療法（Homeopathy），在診療過程中也應用到病歷記錄分級方法［6］。該療法是一種獨特的、綜合的深度療法，最初由塞繆爾·哈內(nèi)曼（Samuel Hahnemann）在約200年前所創(chuàng)立。順勢療法的診斷基于臨床病歷記錄。通過在癥狀下方劃線標明的形式來反應相應癥狀的嚴重程度［7］。每一個癥狀下面最多可劃三條線，其強度范圍表示為零到三度。下劃線越多說明該癥狀越重和/或該慢性病程越長。除了順勢療法西醫(yī)亦經(jīng)常用分級方法診斷。疼痛，癌癥，中風，自閉癥，抑郁癥分級方法是最常見的。

中醫(yī)診斷病歷記錄分級沒有下劃線說明：不需標注的普通癥狀。一根下劃線代表：輕癥狀或/和非急性病，兩根下劃線代表：中癥狀或/非急性和慢性之間，三根下劃線代表：重癥狀或/慢性，見圖1。

圖1　癥狀分級圖例Fig.1　Case record with and without underlining

2　研究目的

通過比較普通中醫(yī)病歷記錄和病歷記錄分級方法，探索中醫(yī)病歷記錄的新方法，以促進中醫(yī)病歷分級記錄方法的完善。

3　研究方法

研究自2014年2月至2014年4月止，歷時兩個月，調(diào)查對象為希臘的61位中醫(yī)師。通過運用問卷調(diào)查的方法，了解在臨床病歷記錄中，使用病歷分級的狀況，確定病歷記錄分級方法的臨床使用情況。

該調(diào)查的設計目的在于從4個方面獲取信息，得出結論。1）病歷記錄分級方法對正確診斷的意義。2）病歷記錄分級方法對醫(yī)生互通的意義。3）病歷記錄分級方法對最佳療法選取的意義。4）病歷記錄分級方法對患者復查的意義。

首先，調(diào)查參與者均收到一張規(guī)范的空白病歷記錄表格（見圖2）以及一份包括病歷記錄分級方法在內(nèi)的調(diào)查文件。文件中強調(diào)該法的目的在于將患者首診和復診的主要癥狀體征進行分級。分級的依據(jù)為每個癥狀下劃線的條數(shù)。沒有線表示一般嚴重程度的癥狀，一根線表示中等嚴重程度的癥狀，兩根線表示較重程度的癥狀或慢性病，三根線表示嚴重的癥狀或較重的慢性病。文件中還包含一個病歷記錄范例，分別采用分級方法和普通方法進行記錄，以示區(qū)別。另外，參與者還收到一份注冊文件。本研究未提供任何獎勵方式。中醫(yī)醫(yī)師填寫注冊文件并寄回課題負責人即為注冊成功。課題負責人會第一時間給注冊成功者發(fā)電子郵件以示感謝，并告知參與者如有不明之處及時聯(lián)系。

兩周后，參與者均收到一份調(diào)查問卷，另有一條信息告知參與者在填寫問卷后通過電子郵件的方式及時返回研究機構。在研究結束之前，參與者每周都會收到一條提醒消息。直到機構收到參與者的問卷回執(zhí)，或參與者中途退出或連續(xù)3次提醒消息發(fā)出后沒有收到任何回復后，提醒消息即不再發(fā)出。后者也被認為是中途退出?；貜吐实挠嬎愀鶕?jù)完整參與整個調(diào)查的注冊人數(shù)。

圖2　病歷記錄表格Fig.2　Typical blank case history document

4　研究結果

研究初始共通過郵件聯(lián)系到希臘境內(nèi)從事中醫(yī)相關工作的705位醫(yī)師，有69位（9.7%）參與，其中61位（8.6%）完整參與調(diào)查全過程。注冊者統(tǒng)計情況見表1。大部分參與者均為西醫(yī)醫(yī)生（62.2%），參與者還包括牙科醫(yī)生、理療師、護士、按摩師以及醫(yī)療急救人員。多數(shù)中醫(yī)醫(yī)師在私人診所工作或以上門治療的形式到患者家中進行診治工作。

病歷記錄分級方法指南均以電子郵件或電話的方式傳達給每位參與者。參與者在掌握病歷記錄分級方法后，應用2周的時間。然后，參與者分別填寫調(diào)查問卷。其中96.7%的參與者認為病歷記錄分級方法簡單易學且使用方便，對患者復查及治療方法的準確選擇有很大幫助。72.1%的參與者認為該法對于醫(yī)生之間的溝通交流較普通病歷記錄更加有意義。57.3%的參與者確定會在本調(diào)查結束后繼續(xù)使用該方法，調(diào)查結果分析見表2。

5　結論

本研究表明，現(xiàn)代病歷記錄方法（尤其通過對癥狀、體征等的分級方法）能夠得以進一步完善與革新。

調(diào)查參與者多認為病歷記錄分級方法簡便易用。相比普通病歷記錄方法，該法對明確診療、復查以及醫(yī)生之間的交流均有重要意義。大部分參與者（60.7%）表示，盡管針對病歷記錄分級方法方面的教學資料比較有限，他們?nèi)源蛩阍谖磥淼呐R床工作中繼續(xù)使用此方法。這意味著，有必要對中醫(yī)臨床診斷程序中的病歷記錄環(huán)節(jié)進行完善，而病歷記錄分級方法正可以滿足這一需求。

表1　被調(diào)查者一般情況表Tab.1　Survey participants 位

表2　病歷分級調(diào)查表Tab.2　Classification of the survey answers

［1］Wu Xiu Fen.Traditional Chinese Diagnostics［M］.China，Beijing: People’s Medical Publishing House，1999.

［2］Camille Vardy.Outline Guide for TCM Foundations and Diagnosis［M］. USA，California:Mountain View，2001.

［3］Ping Chen.Diagnosis in Traditional Chinese Medicine［M］.New Mexico，Taos:Complementary Medicine Press，2004.

［4］Qiao Yi，Al Stone.Traditional Chinese Medicine Diagnosis Study Guide［M］.USA，Seattle:Eastland Press，2008.

［5］Tie Tao Deng.Practical Diagnosis in Traditional Chinese Medicine［M］. Great Britain，London:Elsevier，1999.

［6］Richard L.Crews.Introductory Workbook in Homeopathy.E-book without copyrights，2003.

［7］DavidOwen.PrinciplesandPracticeofHomeopathy.The Therapeutic and Healing Process［M］.USA，Philadelphia:Elsevier，2007.

（本文編輯：馬英，張震之）

Chinese medicine case history taking using grading method，case history recording preferences amongst Chinese medicine therapists in Greece

Dimitriou Ioannis1，2
（1.Greece；2.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］Find ways of improving the case recording guidelines.Compare the common procedure of history recording with the history recording that integrates a grading method.［Methods］A survey was conducted in Greece from February 2014 to April 2014，in order to explore the importance of the grading method in the patient’s case history recording，amongst therapists treating patients by means of Chinese Medicine（CM）.［Results］Out of 705 CM therapists that were asked to be involved in this research，69 participated（9.7%）and 61（8.6%）successfully completed the procedure of the survey.Participants had to be educated into history taking grading method and use it for two weeks for all of their history records.96.7%of the participants found the grading method easy to use，more useful for the re-evaluation of the patients than the ordinary CM case history and more useful for choosing the right treatment.The 72.1%of the participants believed that the case history with the particular grading method was more useful than the ordinary CM case history for their communication with other therapists.The 57.3%of the participants stated that they will continue using this grading method in their process of history taking.［Conclusion］This survey indicates that today’s CM case history taking can be further improved，especially through methods such as symptoms and signs grading methods.

survey；diagnosis；medical record；Chinese medicine

R197.323

A

1672-1519（2015）05-0314-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.05.16

（2015-08-20）