數(shù)據(jù)挖掘陳志強(qiáng)教授對(duì)早中期慢性腎衰竭辨證思路*

徐晶，周旭，郭倩，白璐，賈蕊，馬赟

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊050200；2.河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊050017）

數(shù)據(jù)挖掘陳志強(qiáng)教授對(duì)早中期慢性腎衰竭辨證思路*

徐晶1，周旭2，郭倩2，白璐2，賈蕊1，馬赟1

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊050200；2.河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊050017）

［目的］運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，研究陳志強(qiáng)教授對(duì)早中期慢性腎衰竭（CRF）的辨證思路。［方法］收集經(jīng)陳教授門診應(yīng)用中藥處方診治的早中期CRF病案，并在陳教授指導(dǎo)下進(jìn)行辨證分析，運(yùn)用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)每例病案的證候要素進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并挖掘證候與癥狀的對(duì)應(yīng)關(guān)系。［結(jié)果］研究共錄入病案信息223條，涉及證候要素11種。其中，脾腎氣虛為本病最主要的本虛證候，血瘀為最重要的標(biāo)實(shí)證候，其次為濕邪壅滯，在此本虛標(biāo)實(shí)的基礎(chǔ)上，半數(shù)以上均伴有脾腎陽虛。3種最常見的證候組合，均可出現(xiàn)乏力、畏寒、水腫、腰腿痛、寐差、舌暗紅、苔膩、脈細(xì)，而其特有的重要癥狀則側(cè)重辨寒熱陰陽。［結(jié)論］陳志強(qiáng)教授對(duì)早中期CRF辨證，多從脾腎氣虛為本，瘀阻、濕壅為標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上辨寒熱陰陽。

慢性腎衰竭；數(shù)據(jù)挖掘；辨證；陳志強(qiáng)

陳志強(qiáng)教授，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，從事慢性腎臟病中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)和臨床研究工作20余年，擅長應(yīng)用中醫(yī)藥治療急慢性腎炎、糖尿病腎病、IgA腎病及痛風(fēng)腎等，并延緩早中期慢性腎衰竭（CRF）的進(jìn)展。

《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分（GB/T 16751.1-1997）將“病久正衰之腎衰”稱為慢性腎衰竭，并以之作為其現(xiàn)代中醫(yī)的病名。中醫(yī)藥在緩解CRF患者癥狀、提高生活質(zhì)量、保護(hù)殘余腎功能、延緩早中期CRF的進(jìn)展、延遲進(jìn)入透析和腎移植時(shí)間等方面具有很大潛力和獨(dú)特優(yōu)勢。中醫(yī)治療必須辨證論治，而關(guān)于本病的辨證分型尚未徹底統(tǒng)一，但其本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病機(jī)得到廣泛認(rèn)可［1-3］。陳志強(qiáng)教授認(rèn)為CRF以正虛邪實(shí)即脾腎氣虛為本，濕壅瘀阻為標(biāo)貫穿始終。本研究在陳教授指導(dǎo)下，進(jìn)行辨證分析，期望通過數(shù)據(jù)展示出陳教授對(duì)早中期CRF的辨證施治思路。

1　資料與方法

1.1臨床資料本研究所有病案資料均來自2014年5月—2015年7月河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)陳志強(qiáng)教授門診診治的早中期CRF病案。

1.2資料篩選

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)2006年制定CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜80 mL/min。2）血肌酐（Scr）＞133 μmol/L。3）有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾病病史。

參照2002年美國國家腎臟基金會(huì)制定K/DOQI指南依據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）水平對(duì)慢性腎臟病（CKD）的分期：1期為GFR≥90 mL（/min·1.73 m2），2期為GFR在60～89 mL（/min·1.73 m2），3期為GFR在30～59 mL（/min·1.73 m2），4期為GFR在15～29mL（/min·1.73m）2，5期為GFR＜15mL（/min·1.73m）2或透析。

1.2.2中醫(yī)證候判別標(biāo)準(zhǔn)參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分（GB/T 16751.2-1997）。

1）脾腎氣虛：面色無華，少氣乏力，納差腹脹，大便偏稀，口黏、口淡不渴或渴不欲飲或飲亦不多，腰膝酸痛，手足不溫，夜尿頻多，舌淡有齒痕，脈沉弱。

3）肝腎陰虛：面色萎黃，口苦不喜飲或喜涼飲，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸痛，手足心熱，頭暈耳鳴，舌淡紅形瘦、無苔或苔薄黃，脈細(xì)或弦細(xì)。

4）陰陽兩虛：同時(shí)見脾腎陽虛二證及肝腎陰虛兩證者。

5）血瘀：面色晦暗或黧黑，局部青紫腫塊或腹內(nèi)癥塊，疼痛固定或刺痛，肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，唇暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀。

6）濕濁阻滯：身體重困，關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，屈伸不利，腹脹、腹瀉，食欲不振，苔滑，脈濡。

7）濕熱內(nèi)蘊(yùn)：身熱不揚(yáng)，口渴不欲多飲，大便泄瀉，小便短赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

8）風(fēng)濕：惡寒發(fā)熱，肢體困重，關(guān)節(jié)酸痛，頭重如裹，舌苔白膩。

9）胃氣上逆：食欲不振，呃逆，惡心，嘔吐。

10）氣滯胃腸：胸脅脘腹脹悶疼痛、時(shí)輕時(shí)重、走竄不定，脹痛常隨太息、噯氣、腸鳴、矢氣而減，脈弦。

11）肝陽上亢：面紅目赤，頭目脹痛，眩暈，耳鳴，急躁易怒，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，頭重腳輕，舌紅少津，脈弦或弦細(xì)數(shù)。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)70歲以下；符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且GFR在30～80 mL/（min·1.73 m2）；未接受腎臟替代治療；臨床資料完整；服用中藥湯劑治療。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)GFR＜30 mL/（min·1.73 m2）的CRF患者；嚴(yán)重感染、酸中毒、高血壓、水電解質(zhì)紊亂等未得到有效控制者；臨床資料采集不完整者。

1.3數(shù)據(jù)采集與錄入所采集的病案需包括患者姓名、性別、年齡、原發(fā)病、癥狀、體征、腎功能指標(biāo)、中藥處方。將上述信息經(jīng)規(guī)范化處理后，逐一錄入Excel表格。

1.4數(shù)據(jù)處理與挖掘

1.4.1證候要素統(tǒng)計(jì)在陳教授指導(dǎo)下，對(duì)病案進(jìn)行中醫(yī)證候分析，并運(yùn)用ACCESS 2010數(shù)據(jù)庫軟件對(duì)陳教授所確定之證候要素的頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4.2根據(jù)證候要素之間的關(guān)系生成網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖針對(duì)不同證候要素之間的關(guān)系，運(yùn)用SPSS Clementine 12.0生成網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖，連接兩種證候要素之間線段的粗細(xì)代表兩兩鏈接次數(shù)，表明關(guān)系密切程度。

1.4.3對(duì)主要證候要素進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析在陳教授指導(dǎo)下，確定主要證候要素，運(yùn)用SPSS Clementine 12.0中的Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則算法建模，按照頻數(shù)順序結(jié)合專業(yè)知識(shí)設(shè)定前項(xiàng)和后項(xiàng)。計(jì)算前項(xiàng)證候同時(shí)出現(xiàn)的概率（即前項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的頻數(shù)/病案總條數(shù)），即支持度；以及在前項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的前提下，后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，即置信度。

1.4.4依據(jù)證候組合對(duì)癥狀進(jìn)行分類針對(duì)出現(xiàn)頻數(shù)較高的臨床證候組合，運(yùn)用SPSS Clementine 12.0統(tǒng)計(jì)所有出現(xiàn)的癥狀，并運(yùn)用信息熵的決策樹C 5.0算法分析不同證候組合的重要癥狀。

2　結(jié)果

本研究共采集并錄入病案信息223條。

2.1證候要素頻數(shù)在陳教授指導(dǎo)下診斷、分析，病案中共出現(xiàn)證候要素16種，頻數(shù)在病案總條數(shù)10%以上，即高于23次的共11種。其中，血瘀出現(xiàn)率高達(dá)98.21%；同時(shí)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)與濕濁阻滯同屬濕邪壅滯，區(qū)別僅為熱象是否明顯，兩者之和為100%，表明瘀血和濕邪為CRF的主要邪實(shí)因素。而在本虛證候中，脾腎氣虛頻數(shù)最高，并在此基礎(chǔ)上又依次存在脾腎陽虛、肝腎陰虛和陰陽兩虛，且脾腎陽虛者超過50%。而風(fēng)濕、胃氣上逆、肝陽上亢和氣滯胃腸與前述證候存在一定因果關(guān)系，故為相對(duì)次要證候。見表1。

表1　證候要素頻數(shù)Tab.1　The frequency of syndrome factors

圖1　不同證候要素之間的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖Fig.1　 The network relation graph among different syndrome factors

2.2證候要素之間關(guān)系運(yùn)用SPSS Clementine 12.0生成不同證候要素之間的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖。見圖1。軟件將網(wǎng)絡(luò)關(guān)系中的密切程度自動(dòng)分為強(qiáng)鏈接、中等鏈接及弱鏈接3種，中等鏈接及弱鏈接中兩種證候要素同時(shí)出現(xiàn)的頻數(shù)均在50次以下。由于篇幅限制，僅將強(qiáng)鏈接及其頻數(shù)列于表2。

表2　不同證候要素之間的鏈接次數(shù)Tab.2　The link times among different syndrome factors

結(jié)合網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖及鏈接數(shù)據(jù)分析，強(qiáng)鏈接關(guān)系主要集中于血瘀、脾腎氣虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕濁阻滯與脾腎陽虛之間。其中，位于前三位的鏈接關(guān)系分別為血瘀與脾腎氣虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾腎陽虛之間，且血瘀與濕濁阻滯關(guān)系亦較為密切，表明血瘀為CRF本虛基礎(chǔ)上最重要的標(biāo)實(shí)證候；脾腎氣虛除與血瘀之外，與脾腎陽虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕濁阻滯之間的關(guān)系均較密切，故為本病最主要的本虛證候；而濕熱內(nèi)蘊(yùn)與濕濁阻滯均屬濕邪壅滯范疇，與血瘀、脾腎氣虛、脾腎陽虛關(guān)系密切，故濕邪壅滯為本病另一重要的標(biāo)實(shí)證候。在脾腎氣虛為本、血瘀與濕邪壅滯為標(biāo)的前提下，辨陰陽，則脾腎陽虛更為常見。

2.3主要證候要素之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘顯示，血瘀與脾腎氣虛同時(shí)出現(xiàn)的幾率高于60%；在此基礎(chǔ)上，再同時(shí)伴有濕濁阻滯或濕熱內(nèi)蘊(yùn)者均在30%左右，而兩者之和則高于60%，充分表明脾腎氣虛與瘀阻、濕壅為CRF虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)的主要體現(xiàn)。繼而在本虛之中又有偏陰偏陽、偏寒偏熱，在瘀阻、濕壅與脾腎氣虛同時(shí)存在的前提下，半數(shù)以上均伴有脾腎陽虛，而陰陽兩虛、肝腎陰虛則出現(xiàn)率較低。見表3。

2.4常見證候組合的癥狀分類根據(jù)前述結(jié)果，出現(xiàn)頻數(shù)較高的證候組合包括：1）血瘀、脾腎氣虛、濕濁阻滯、脾腎陽虛。2）血瘀、脾腎氣虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾腎陽虛。3）血瘀、脾腎氣虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、陰陽兩虛。由于篇幅限制，以出現(xiàn)頻數(shù)在證候組合總條數(shù)20%以上的癥狀作為主要癥狀。見表4。

表3　不同證候要素之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則Tab.3　Theassociationrulesamongdifferentsyndromefactors

表4　不同證候組合的癥狀Tab.4　The symptoms of different syndrome combination

不同證候組合所出現(xiàn)的癥狀不盡相同，但比較分析發(fā)現(xiàn)，三種最常見組合均可出現(xiàn)乏力、畏寒、水腫、腰腿痛、寐差、舌暗紅、苔膩、脈細(xì)的臨床表現(xiàn)，而每一種組合用于鑒別的重要癥狀則主要集中于四末厥冷、畏寒、潮熱等，側(cè)重寒熱陰陽的分辨。

3　討論

以本虛標(biāo)實(shí)作為對(duì)CRF的辨證施治的基本認(rèn)識(shí)，是目前的廣泛共識(shí)，諸多醫(yī)家均闡述過這一辨證思路。方藥中［1］認(rèn)為，正虛不外氣虛、陽虛、血虛、陰虛、陰陽兩虛，而邪實(shí)以夾濕、夾瘀、夾熱、夾風(fēng)為主；病位在脾或腎，而更多表現(xiàn)為脾腎同病，乃系脾腎、氣血、陰陽虛損，虛而生邪。劉渡舟［2］認(rèn)為，本病為脾腎清陽不升，濕濁下注于腎，則氣化功能失常，濁毒內(nèi)停。王綿之［3］認(rèn)為，正虛以脾腎功能衰退為主，邪實(shí)為濕濁瘀血內(nèi)阻，濕濁瘀血等病邪是臟腑功能減退的病理產(chǎn)物，又反過來阻礙氣機(jī)，腎功能進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致其持續(xù)發(fā)展。

陳志強(qiáng)教授通過總結(jié)中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)知識(shí)，以多年臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，認(rèn)為CRF以正虛邪實(shí)即脾腎氣虛為本，并多伴脾腎陽虛，以濕壅瘀阻為標(biāo)貫穿始終。久病必虛，腎為先天之本，元?dú)庵?，可資助后天，若腎臟虛損，久而不復(fù)，氣化無力，可致后天失養(yǎng)；脾為后天之本，氣血生化之源，可“灌四傍，濡養(yǎng)先天”，若脾臟受損，氣血生化不足，必致先天失養(yǎng)，兩者互為依托，互為影響，故脾腎為主要病機(jī)所在。CRF屬慢性進(jìn)行性疾病，是慢性腎臟病后期，必然存在脾腎氣虛，故患者臨床多見腰膝酸痛、倦怠乏力、少氣懶言、食少納呆等，在此基礎(chǔ)上又可兼見畏寒肢冷、腰部冷痛、夜尿清長等脾腎陽虛癥狀，或兼見腰膝酸軟、口干咽燥、五心煩熱等陰虛癥狀，甚或在脾腎氣虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)陰陽互損而兼有畏寒肢冷、五心煩熱、口干咽燥、腰酸膝軟等陰陽兩虛的表現(xiàn)。由于脾腎氣虛，氣化不足，運(yùn)化無力，以致清濁不分，水濕內(nèi)停，濕濁貯留，彌漫三焦，出現(xiàn)口苦口黏、惡心嘔吐、肢體困重、食少納呆、大便黏膩、舌苔厚膩等表現(xiàn)；濕邪阻滯，氣機(jī)不暢，郁久化熱，而成濕熱，出現(xiàn)身熱不揚(yáng)、渴不欲飲、小便短赤、舌苔黃膩等表現(xiàn)；久病必瘀，久病入絡(luò)，氣虛運(yùn)血無力，終致瘀血阻于脈絡(luò)，表現(xiàn)為面色晦暗或黧黑、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗或瘀斑、瘀點(diǎn)等。

根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果，在早中期CRF的辨證過程中，脾腎氣虛和瘀阻、濕壅（包括濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕濁阻滯）為其本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)的本質(zhì)特征與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4-8］，而在此基礎(chǔ)上辨寒熱，則以脾腎陽虛者更為多見。因此，陳教授在辨證施治時(shí)，針對(duì)瘀阻濕壅，當(dāng)以川芎、地龍、紅花、丹參、當(dāng)歸等活血化瘀通經(jīng)，并以宣通上焦（如藿香）、燥化中焦（如陳皮、白豆蔻）、泄利下焦（如萆薢、土茯苓）的三焦同治法祛濕泄?jié)?，以達(dá)祛化標(biāo)實(shí)之功；針對(duì)脾腎氣虛，且多伴脾腎陽虛之本虛，宜以益氣溫陽之品溫補(bǔ)脾腎，以求標(biāo)本同治；針對(duì)脾腎陽虛或肝腎陰虛，甚或陰陽兩虛較為明顯的患者，則在補(bǔ)益脾腎之氣的前提下，隨證加入補(bǔ)陽、滋陰或陰陽雙補(bǔ)之品。

［1］許家松.方藥中對(duì)慢性腎功能衰竭的理論認(rèn)識(shí)和診治經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，1991，37（10）：11-14.

［2］張保偉.劉渡舟教授治療慢性腎衰經(jīng)驗(yàn)摭拾［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22（4）：584，592.

［3］王蕾.王綿之教授治療慢性腎功能衰竭學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)，1999，49（3）：49-50.

［4］趙惠，周春祥.慢性腎衰竭辨證分型文獻(xiàn)分析［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（6）：9-11.

［5］鄭平東.慢性腎衰竭病因病機(jī)與臨證辨治［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，22（2）：1-3.

［6］張琳琪，劉紅亮.慢性腎衰竭中醫(yī)邪實(shí)證證候分布規(guī)律［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24（140）：61-62.

［7］劉旭生，黃麗娟.慢性腎衰竭中醫(yī)證候分布規(guī)律探討［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8（4）：219-221.

［8］黃雪霞，吳金玉，劉雪玲，等.300例慢性腎衰竭患者中醫(yī)證型與左心結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)性研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（8）：709-711.

（本文編輯：馬英，于春泉）

Study of syndrome differentiation thought about Professor CHEN Zhi-qiang in treating chronic renal failure of early and middle stages by data mining

XU Jing1，ZHOU Xu2，GUO Qian2，BAI Lu2，JIA Rui1，MA Yun1
（1.Hebei University of Chinese Medicine，Shijiazhuang 050200，China；2.Hebei Medical University，Shijiazhuang 050017，China）

［Objective］To study the syndrome differentiation thought of Professor CHEN Zhi-qiang in treating chronic renal failure of early and middle stages by data mining.［Methods］Collect the cases of chronic renal failure in early and middle stages diagnosed and treated by Professor CHEN Zhi-qiang using Chinese medicine therapy.Analysis of syndrome differentiation was guided by Professor CHEN Zhi-qiang.The frequencies and association rules of syndrome elements of every case，as well as the relations between syndromes and symptoms，were analyzed by multiple computer software.［Results］A total of 223 medical records were input，covering 11 syndrome elements.Spleen-kidney Qi deficiency was the primary syndrome of deficiency，and blood stasis was the excess syndrome above all，with dampness obstruction in the second place.On this basis of it，over half were accompanied by spleen-kidney yang deficiency.Symptoms of fatigue，intolerance of cold，edema，pain in waist and lower extremities，insomnia，dull-red tongue，greasy tongue coating and fine pulse could be present in all three most common syndrome combinations.However，the special vital symptoms were used to identify cold and heat as well as Yin and Yang.［Conclusion］Professor CHEN Zhi-qiang regards that chronic renal failure of early and middle stages is mostly caused by spleen-kidney Qi deficiency and blood stasis and dampness obstruction，in addition，cold heat and Yin-Yang are identified.

chronic renal failure；CHEN Zhi-qiang；data mining；syndrome differentiation

R692.5

A

1672-1519（2015）12-0712-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.12.03

河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃項(xiàng)目（2014012）。

徐晶（1981-）女，博士，講師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療慢性腎臟病的基礎(chǔ)與臨床研究。

（2015-08-28）