帕瑞昔布鈉和曲馬多用于鼻內(nèi)窺鏡下復(fù)合隆鼻整形術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

唐 安, 王 昕, 陳小平, 張詠梅

帕瑞昔布鈉和曲馬多用于鼻內(nèi)窺鏡下復(fù)合隆鼻整形術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

唐 安, 王 昕, 陳小平, 張詠梅

目的 觀察鼻內(nèi)窺鏡下復(fù)合隆鼻整形手術(shù)后單次靜注帕瑞昔布鈉、曲馬多的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇100例ASAⅠ、Ⅱ級擇期行鼻內(nèi)窺鏡下復(fù)合隆鼻整形手術(shù)患者，隨機均分成帕瑞昔布鈉組(50例)與曲馬多組(50例)。帕瑞昔布鈉組手術(shù)結(jié)束前30 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg，曲馬多組手術(shù)結(jié)束前30 min靜注曲馬多2 mg/kg。兩組患者均采用全憑靜脈復(fù)合全身麻醉。當患者出現(xiàn)惡心嘔吐時，立即靜脈注射恩丹西酮8 mg。分別記錄患者清醒后30 min，1、2、6、12、24 h的VAS、BCS及Ramsay評分和不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、躁動等)。結(jié)果 兩組各時點VAS、BCS及Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；帕瑞昔布鈉組惡心嘔吐病例數(shù)(2例，4%)，顯著低于曲馬多組(25例，50%)。曲馬多組眩暈6例(12%)，躁動4例(8%)，均高于帕瑞昔布鈉組(眩暈2例，4%)。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下復(fù)合隆鼻整形手術(shù)中單次靜注帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低于靜脈注射曲馬多。

帕瑞昔布鈉; 曲馬多; 復(fù)合隆鼻整形; 術(shù)后鎮(zhèn)痛

曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，對μ受體親和力低，臨床劑量很少出現(xiàn)呼吸抑制，現(xiàn)已廣泛用于術(shù)后患者鎮(zhèn)痛[1-4]，也是內(nèi)窺鏡下復(fù)合隆鼻整形手術(shù)術(shù)后的常用鎮(zhèn)痛藥，但其盜汗、嗜睡等不良反應(yīng)也不能忽視[5]。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，靜脈注射后迅速轉(zhuǎn)化成具有強效鎮(zhèn)痛作用的伐地昔布，具有良好的消炎鎮(zhèn)痛作用。而不良反應(yīng)發(fā)生率較非選擇性非甾體類抗炎藥明顯降低[6]。本研究就帕瑞昔布鈉及曲馬多用于復(fù)合隆鼻術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性及安全性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-2013年擇期行內(nèi)窺鏡下復(fù)合隆鼻整形手術(shù)患者100例，ASAⅠ、Ⅱ級，無明顯心肺疾病，術(shù)前3個月內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，術(shù)前無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留及甾體類藥物過敏史及出血傾向等疾病。術(shù)前訪視向患者解釋靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛的原理，并向其解釋配合使用視覺模擬評分法(visual analogue pain scale, VAS) 、舒適度評分[7](bruggman comfort score, BCS)以及鎮(zhèn)靜Ramsay評分法[8]。隨機分為帕瑞昔布鈉組(A組)、曲馬多組(B組)，每組 50例。

1.2 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 ⑴術(shù)前用藥：予阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，術(shù)前30 min肌肉注射。⑵麻醉誘導(dǎo)：咪達咗侖0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，芬太尼 4～6 μg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg；麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼12 μg/(kg·h)，間斷注入維庫溴銨，手術(shù)結(jié)束前30 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg(帕瑞昔布鈉組)或曲馬多2 mg/kg(曲馬多組)。術(shù)畢待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量>8 ml/kg，呼吸良好，吸入空氣下血氧飽和度>95%，患者清醒后吸痰拔管。當患者出現(xiàn)惡心嘔吐時立即記錄并靜注恩丹西酮8 mg。術(shù)后隨訪觀察鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。采用VAS[7]評估鎮(zhèn)痛效果，0分為無痛，10分為劇痛。

1.3 監(jiān)測指標 監(jiān)測術(shù)后記錄清醒后30 min，1、2、6、12、24 h時點的術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、舒適度，鎮(zhèn)痛效果評分采用VAS[7]：以完全無痛為0分，難以忍受疼痛為10分；<3分為良好，3～4分為基本滿意，>5分為差。VAS評分>4分時肌肉注射哌替啶1.00 mg/kg鎮(zhèn)痛。記錄可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、嗜睡、躁動、皮膚瘙癢等以及使用哌替啶情況。舒適度評分采用BCS標準[7]：0分為持續(xù)疼痛，1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重，2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動體位時輕微疼痛，3分為深呼吸也無痛，4分為咳嗽時也無痛。Ramsay評分法[7]評估鎮(zhèn)靜程度：1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)方式、手術(shù)時間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用均無明顯差異。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后評分 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均達到優(yōu)良，術(shù)后VAS、BCS及Ramsay評分比較，無明顯差異。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐率比較P<0.05，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。曲馬多組明顯高于帕瑞昔布鈉組。兩組追加哌替啶率比較P>0.05，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡下行鼻部復(fù)合整形手術(shù)，創(chuàng)傷小，療效確切，已廣泛用于臨床，但手術(shù)造成組織損傷及術(shù)后鼻腔填塞物對鼻黏膜壓迫所致的局部組織水腫、缺血缺氧，使致痛物質(zhì)釋放，刺激神經(jīng)末梢引起患者術(shù)后疼痛，且鼻腔分泌物引流不暢，加重疼痛，給患者帶來嚴重不適[9]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠緩解患者的痛苦，阻斷不良應(yīng)激反應(yīng)，加快患者免疫功能恢復(fù)，促進傷口愈合和機體的恢復(fù)，深受患者的歡迎。目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物為強阿片類藥物，其常見不良反應(yīng)有嗜睡、惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等。如何選擇合適的鎮(zhèn)痛藥代替嗎啡類藥(強阿片類)是本研究的目的。

曲馬多是可待因的合成類藥物，主要通過以下兩條途徑發(fā)揮其中樞鎮(zhèn)痛作用：⑴通過與中樞阿片μ受體的親和力產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；⑵通過抑制腦內(nèi)去甲腎上腺素和 5-羥色胺的吸收而增加下行抑制系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用[5]。近年來，其用于治療各種組織器官的中度和重度疼痛，臨床上已經(jīng)證實，其與嗎啡、芬太尼一樣能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)較少。

表 1 兩組患者一般情況

組別例數(shù)性別(女/男)年齡/歲體質(zhì)量/kg手術(shù)時間/min術(shù)中瑞芬太尼用量/mgA5045/532±860±9150±403.5±1.2B5043/733±958±8145±453.9±1.3

注：組間比較，P>0.05

表 2 兩組患者各時點VAS、BCS及Ramsay評分比較

時間VASA組B組BCSA組B組RamsayA組B組術(shù)后30min1.60±0.741.68±0.651.76±0.501.80±0.602.60±0.742.78±0.85術(shù)后1h2.23±0.912.31±0.881.83±0.601.90±0.502.53±0.812.61±0.92術(shù)后2h1.90±0.741.93±0.851.76±0.501.80±0.601.77±0.601.80±0.70術(shù)后6h2.53±0.812.61±0.921.83±0.601.90±0.501.82±0.501.90±0.60術(shù)后12h2.72±0.612.73±0.721.81±0.501.90±0.601.78±0.401.90±0.30術(shù)后24h1.95±0.642.01±0.701.91±0.502.00±0.402.20±0.502.10±0.40

注：P>0.05

表3 兩組患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的不良反應(yīng)

Fig 3 Comparison of side effects during the postoperative analgesia in the two groups n=50,例(%)

注：*組間比較P<0.05

非甾體類抗炎藥通過抑制環(huán)氧合酶活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素和血栓素A2而產(chǎn)生解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛作用，被廣泛用于各類輕中度疼痛的治療[6]，其中，選擇性COX-2抑制劑具有良好的鎮(zhèn)痛作用，不會或較少產(chǎn)生NSAIDs引起的胃腸道、腎、血小板和肺的典型不良反應(yīng)[2]。帕瑞昔布鈉是首個可靜脈注射的選擇性COX-2抑制劑，靜脈注射后迅速水解為高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布，對COX-2的抑制作用是COX-1的2.8×104倍，可抑制外周COX-2的表達，減少外周前列腺素合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用；同時，可抑制中樞COX-2的表達，抑制中樞前列腺素合成并抑制疼痛超敏，發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢[10]。帕瑞昔布鈉起效快，且鎮(zhèn)痛作用持久，單次靜脈注射40mg，7～13min后發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，于2h內(nèi)達最大效應(yīng)。單次給藥的止痛時間>6h，單次40mg靜脈注射效果優(yōu)于嗎啡4mg靜脈注射[11]。帕瑞昔布鈉在婦科和神經(jīng)外科等手術(shù)后均具有明顯的鎮(zhèn)痛作用[12-13]。

手術(shù)結(jié)束之前使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類以及其他鎮(zhèn)痛機制不同的鎮(zhèn)痛藥，能夠防止術(shù)后手術(shù)引起的損傷刺激向中樞傳遞及神經(jīng)中樞過敏化，從而達到加強術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的，鎮(zhèn)痛效果更為明顯[14]。本研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡手術(shù)單次靜注帕瑞昔布鈉40mg或者曲馬多2mg/kg，均能取得較好的鎮(zhèn)痛效果，帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于曲馬多，提示帕瑞昔布鈉進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以明顯減少患者術(shù)后的煩躁，提供良好的鎮(zhèn)痛且沒有阿片類藥物樣的鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[15]，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

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Effects of Parecoxib sodium and Tramadol on postoperative analgesia after endoscopic composite rhinoplasty

TANGAn,WANGXin,CHENXiao-ping,etal.

(DepartmentofAnesthesiology，F(xiàn)riendshipPlasticSurgeryHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

Objective To investigate the effect of postoperative analgesia of Parecoxib sodium and Tramadol in patients receiving endoscopic composite rhinoplasty by single intravenous injection. Methods A hundred ASA Ⅰ,Ⅱ patients，scheduled for elective endoscopic composite rhinoplasty, were randomly divided into two groups(50 cases for each group)：the Parecoxib-sodium group which

intravenous Parecoxib-sodium 40 mg at 30 minutes before the operation and the control group which received intravenous Tramaadol 2 mg/kg at the same time. All patients received total intravenous anesthesia. The occurrence of postoperative nausea and vomiting were intravenous injected Ondansetron 8mg immediately. The intensity of pain was measured using VAS、BCS and Ramsay score at 30 min, 1 h, 2 h, 6 h, 12 h and 24 h after the patients consciousness came back；and the adverse effects (nausea，vomiting and mania)were also recorded. Results The VAS、BCS and Ramsay score had no significant difference between the groups of Parecoxib sodium and Tramadol in the endoscopic composite rhinoplasty. The occurrence of adverse effects (nausea, vomiting and mania) was 50%, 12%, 8% respectively in the Tramadol group. It was significantly higher than that in the Parecoxib sodium group (P<0.05). Conclusion Intravenous Parecoxib sodium can safely, effectively offer postoperative analgesia in patients receiving endoscopic composite rhinoplasty, and the occurrence of adverse effects was lower than that in the Tramadol group.

Parecoxib sodium; Tramadol; Composite rhinoplasty; Postoperative analgesia

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 (麻醉科:唐 安；整形外科:王 昕,陳小平)；南京浦口醫(yī)院 麻醉科(張詠梅)

唐 安(1972-)，男，江蘇建湖人，主治醫(yī)師，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.005

R614

A

1673-7040(2015)04-0206-03

2014-11-26)