全麻術(shù)后機械通氣模式SIMV與PSV臨床分析研究

孔令鎖 楊 玥 王 賞 劉肇芳 陳蘭仁

安徽省腫瘤醫(yī)院麻醉科，安徽合肥230031

全麻術(shù)后患者保留氣管導管進入麻醉恢復室（PACU），使用輔助或控制通氣模式維持患者呼吸，既可以加速手術(shù)的周轉(zhuǎn)，又可以保證患者的安全平穩(wěn)蘇醒恢復。近年來國內(nèi)外學者以重癥監(jiān)護室脫機研究居多[1-6]，關于全麻患者術(shù)后呼吸功能的影響鮮有報道。間歇同步指令性通氣（SIMV）是PACU內(nèi)較為常用和成熟的輔助通氣模式，但SIMV存在對有自主呼吸的患者會對呼吸機產(chǎn)生依賴性，不利于自主呼吸的恢復的缺點，最近探索使用壓力支持通氣（PSV）模式。本課題擬對我院麻醉恢復室內(nèi)這兩種不同呼吸模式的比較，探討更有利于患者康復的麻醉治療方法。

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)、麻醉、拔管時間比較（± s）

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)、麻醉、拔管時間比較（± s）

注：與S組比較，at=-7.0948，P=0.0093＜0.05

組別 n 男/女 年齡（歲） 體重（kg） ASA分級（Ⅰ/Ⅱ） 手術(shù)時間（min） 麻醉時間（min） 拔管時間（min）P組 30 18/12 42±12 59±9 21/9 180±18 202±14 22±2 S組 30 21/9 45±14 65±7 19/11 195±15 209±12 24±3a

表2 兩組患者各時點SBP、DBP、HR以及呼吸模式參數(shù)的比較（± s）

表2 兩組患者各時點SBP、DBP、HR以及呼吸模式參數(shù)的比較（± s）

注：與T0時比較，aP＜0.05；與P組比較，t1=-8.5804，t2=-8.5610，t3=-10.0635，bP＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 SBP（mm Hg） P組 104.26±12.62 107.52±13.18 113.56±13.81 121.06±15.67 S組 105.47±13.73 105.66±14.15 120.23±12.36 123.25±14.39 DBP（mm Hg） P組 68.56±8.44 70.26±9.17 72.66±10.57 80.17±12.38 S組 69.25±7.85 72.18±11.56 75.64±9.78 83.26±13.25 HR（次/min） P組 70.73±8.28 73.16±7.94 74.56±9.42 81.76±8.92 S組 69.45±9.35 74.51±8.26 78.16±8.35 85.37±9.44 TV（mL） P組 456.23±35.49 476.45±46.13 486.63±42.79 516.14±64.76 S組 459.06±29.64 485.34±52.31 482.65±56.63 501.72±60.34 MV（L/min） P組 4.62±0.05 5.23±0.06 7.03±0.04 8.58±0.02 S組 4.83±0.07 6.46±0.08 8.32±0.08 9.89±0.07 PIP（mm Hg） P組 17.24±2.25 20.31±2.68 22.16±2.53 22.04±2.37 S組 18.06±2.56 21.05±2.86ab 27.23±2.03ab 28.78±2.8ab

表3 兩組患者各時點期動脈血氣的比較（± s）

表3 兩組患者各時點期動脈血氣的比較（± s）

時間點 呼吸模式 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） BE（mmol/L） pH手術(shù)結(jié)束前 P組 243.16±8.23 36.12±6.46 1.21±2.39 7.41±0.05 S組 239.24±8.64 38.14±6.91 0.98±2.76 7.39±0.07拔管前 P組 256.24±14.53 38.13±7.21 1.32±3.48 7.42±0.08 S組 263.4±18.61 37.42±6.92 1.18±3.62 7.39±0.06離開PACU前 P組 89.32±14.41 39.65±7.13 0.92±2.56 7.42±0.06 S組 84.86±15.24 41.25±8.14 1.22±2.43 7.38±0.09

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院倫理委員會同意，選擇2014年3月～6月在我院住院行擇期全麻手術(shù)患者，ASA I～II級全麻后需要在PACU呼吸治療的患者60例，其中男38例，女22例，年齡20～60歲。排除高血壓病、冠心病、糖尿病、嚴重器官功能障礙以及困難氣道的患者。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)結(jié)束前20min時停用肌松藥順阿曲庫銨（浙江仙琚，H20090202），手術(shù)結(jié)束時停用維持藥丙泊酚（四川國瑞，H20030115）和瑞芬太尼（宜昌人福，H20030197）。手術(shù)結(jié)束時不予肌松藥拮抗，保留氣管導管送麻醉恢復室（PACU），連接呼吸機行機械輔助或控制呼吸。采用完全隨機分組將患者分配到SIMV模式治療組（S組）和PSV模式治療組（P組），每組各30例。分別于PACU輔助通氣初始（T0）、5min（T1）、10min（T2）、15min（T3），四個時間點分別記錄患者呼吸機參數(shù)（自主分鐘通氣量、輔助通氣量、潮氣量、自主呼吸頻率和氣道壓）、SpO2、心率和血壓；分別于入PACU時、拔出氣管導管前和出PACU前，采動脈血行血氣分析。觀察機械通氣時間、氣管導管拔管時間、自主通氣量、自主呼吸頻率、血壓、心率和SpO2以及血氣分析。

1.3 呼吸機通氣治療

實驗均選用monnal T75呼吸機，SIMV組：潮氣量為8mL/kg，SIMV頻率12次/min，吸氣時間1.5s，吸氣觸發(fā)流量3L/min；PSV組：支持壓力15cm H2O，最小呼吸頻率12次/min，吸氣時間1.5s，吸氣觸發(fā)流量3L/min，吸入氧分數(shù)為50%。

1.4 停呼吸機指征

自主通氣量、自主呼吸頻率、血壓、心率和SpO2等各指標正常。

1.5 拔管指征

患者神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、肌力恢復、咳嗽反射增強以及血氣分析指標正常。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)以（）表示，應用 SPSS11.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用Studentt檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料、手術(shù)和麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與S組比較，P組的拔管時間顯著縮短（P＜0.05）。見表1。兩組患者心率和血壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；呼吸頻率、潮氣量以及分鐘通氣量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。兩組T0時氣道峰壓差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；S組氣道峰壓隨時間推移呈上升趨勢，與P組比較，在T1、T2、T3監(jiān)測點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。兩組患者的血氣分析比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

麻醉手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)麻醉藥，肌松藥及神經(jīng)阻滯藥的殘留作用尚未消失，機體保護性反射尚未完全恢復，易發(fā)生呼吸道和心血管意外的并發(fā)癥。麻醉恢復室的作用是確?；颊呗樽砘謴推诘陌踩?，將蘇醒期的并發(fā)癥控制在最低限度內(nèi)，從而大大提高患者返回病房的安全性[7]，所以合理運用呼吸機模式對于全麻患者蘇醒過程是一個重要的問題。目前呼吸機使用的模式基本上為容量控制或壓力支持為主，模式多種多樣，但以同步間歇指令通氣和（或）壓力支持通氣為最常用。本研究在麻醉恢復室的兩組患者均順利撤機拔管，沒有麻醉意外和并發(fā)癥的發(fā)生。

同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），此模式是指通氣機在每分鐘內(nèi)按預設的呼吸參數(shù)（呼吸頻率、潮氣量、呼吸比等）給予患者指令通氣，在觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸，便協(xié)助患者完成自主呼吸；如觸發(fā)窗內(nèi)無自主呼吸，則在觸發(fā)窗結(jié)束時給予間隙正壓通氣，減少了氣壓性創(chuàng)傷的風險[8]。需要注意的是，通氣機設定的SIMV頻率不能過低或過高，過低則易出現(xiàn)呼吸支持不足、通氣量過低，或患者處于脫機臨界狀態(tài)；而SIMV頻率過高，有自主呼吸的患者會對呼吸機產(chǎn)生依賴性，不利于自主呼吸的恢復。

壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）模式吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預置的輔助壓力水平，以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣[9]。PSV可作為撤離呼吸機的一種手段，患者呼吸作工減少，自覺舒服，利于呼吸肌疲勞的恢復，對于有人機對抗者，應用PSV易于使呼吸協(xié)調(diào)，因而有較好的人機協(xié)調(diào)。由于PSV允許自主呼吸，從而使患者更舒適，減少人機對抗，提高組織氧供和調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡。研究發(fā)現(xiàn)，PSV模式可以增加麻醉后患者的肺換氣[10-12]，該模式下脫機后肺動脈壓力和血流動力學與脫機前更接近[13]，同時也縮短患者在PACU停留的時間[14]。這與我們實驗結(jié)果提示PSV模式下拔管時間縮短和吸氣值峰壓降低是一致的。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者一般資料、手術(shù)和麻醉時間、血流動力學無明顯差異。與S組比較，P組的拔管時間顯著縮短，在T1、T2、T3監(jiān)測點差異有統(tǒng)計學意義，可見S組吸氣值峰壓隨時間推移呈上升趨勢；兩組患者的血氣分析比較沒有明顯差異。

綜上所述，兩種通氣模式均可應用于PACU患者的蘇醒管理，對血氣和血流動力學均無影響，但PSV機械通氣模式能顯著降低患者氣道峰壓，縮短拔管時間，在恢復室蘇醒過程中更為平穩(wěn)。

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