高血壓控制新標準：緣由與執(zhí)行

維悌

天氣開始慢慢升溫了，高血壓患者又要開始考慮調整控制血壓藥的用量了。不久前，筆者注意到某報發(fā)表了一則消息稱：美國發(fā)布了最新版的高血壓控制標準—《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》，指南中提出老年人的高血壓控制標準，可上調為160/90mmHg（mmHg即毫米汞柱，1mmHg=0.133千帕）。該報記者接著公布某心血管專家接受采訪的情況。采訪中提到，國外還有報道，85歲以上的老人，血壓與生存期長短呈負相關。例如，專家對芬蘭坦佩爾市561名高齡老人（其中83%在85歲以上）進行5年存活率的觀察。結果發(fā)現(xiàn)，死亡率最低的，是收縮壓在160mmHg和舒張壓在90mmHg以上的高齡老人。這就為上述美國調整老年人高血壓標準提供了間接例證?？傊?，言之鑿鑿，讓人不得不信。

然而，另一家報紙的記者同樣以美國發(fā)布最新高血壓控制標準、老年人血壓控制提高到160/90mmHg為由采訪該報所在省份的心血管專家，專家認為這一標準不適合中國情況，控制標準應當改為150/90mmHg云云。

性命攸關的10mmHg

這些報道讓筆者很是困惑：高血壓控制標準為140/90mmHg，已經成為大眾的常識，想必制訂這一標準也是考慮周全并久經考驗的，難道美國會將舒張壓上限標準一下子作如此大的調整—20 mmHg嗎？

查閱了《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》以及美國心臟協(xié)會聯(lián)合美國腦卒中（即腦中風）協(xié)會向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)布的關于腦卒中的一級預防指南原文后，讓筆者大跌眼鏡的是，這些記者所報道的高血壓控制標準調整數(shù)據與原文大有出入。

根據《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》，它對高血壓的血壓控制有如下推薦意見。

第一，60歲以上人群，啟動降壓治療閾值（即通常所說的高血壓控制標準）為收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP）90mmHg，治療目標值為收縮壓<150mmHg且舒張壓<90

第二，60歲以下成人降壓治療閾值仍為140/90mmHg。

第三，對于合并慢性腎臟病或糖尿病的成人患者也采用140/90mmHg的標準，但指南建議對于70歲以上估算腎小球濾過率<60毫升/分鐘（腎小球濾過率是指單位時間—通常為1分鐘—兩腎生成濾液的量，正常成人為80～120毫升/分鐘）的人群血壓控制目標值可適當放寬，在全面評估風險及受益后采取個體化治療方案。

這與記者的報道至少有10mmHg之差，而這10mmHg又意味著什么呢？

世界衛(wèi)生組織2011年的統(tǒng)計數(shù)據表明：血壓升高已成為全球范圍的主要死亡原因，也是老年人最常見心血管疾病的危險因素。研究已經證實高血壓是腦血管疾病的獨立危險因素，血壓與腦血管意外事件風險呈線性關系。臨床隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，血壓降低10mmHg的患者患冠心病的風險下降22%，腦卒中的風險下降41%。反過來講，將控制標準升高10mmHg，不知有多少人會罹患冠心病，遭受腦卒中之折磨，甚至導致死亡！

高血壓之高危害

這里，有必要再對高血壓的危害作一番盤點。

眾所周知，人的血壓可以分為收縮壓和舒張壓。通俗地說，收縮壓就是人的血液在血管內流動時的最高壓力，舒張壓就是人的血液在血管內流動時的最低壓力。人的血液在血管內流動會對血管壁產生壓力，如果壓力過高，就會使血管破裂，發(fā)生意外。所以對于高血壓患者來說，控制收縮壓非常重要，太高了，血管會破裂，如果血管破裂發(fā)生在腦部，就會發(fā)生腦溢血性腦卒中。其實，高血壓可能引起四大危害，而以腦血管意外最為常見和嚴重。

危害之一—引發(fā)腦血管疾病。高血壓病的主要直接并發(fā)癥是腦血管病，尤其是腦出血，嚴重時就造成腦卒中。有一組經15～18年長期隨訪312例住院的原發(fā)性高血壓患者的研究統(tǒng)計得出，由于心、腦、腎并發(fā)癥死亡97例，占全部死因的74.6%。在27個月隨訪觀察596例老年人高血壓的前瞻性研究中，心、腦血管病累積發(fā)生率為68.79%，腦血管病累積發(fā)生率為36.91%。研究表明，血壓越高，并發(fā)癥的發(fā)生率也越高。針對上海市寶山區(qū)15歲以上5456人關于血壓與腦卒中發(fā)病關系的研究表明，在隨訪的9年內，高血壓病患者發(fā)生腦血管病約占整個人群腦血管病發(fā)生人數(shù)的70%，其中確診高血壓患腦血管病的相對危險性是正常血壓者的32倍，臨界高血壓者的相對危險性也高達9倍。

危害之二—引起腎臟病。長期高血壓可導致腎小動脈硬化。腎功能減退時，可引起夜尿、多尿、尿中含蛋白、管型及紅細胞。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質血癥及尿毒癥。

危害之三—引起猝死。猝死是臨床上最為緊急的狀態(tài)。它表現(xiàn)為忽然發(fā)生呼吸、心跳停滯，意識喪失，并常于1小時內死亡。高血壓因左心室負荷增加，而致左室肥厚，易患心律失常、冠心病，是猝死的高危因素。冠心病猝死約占全部心血管病猝死的90%。

危害之四—導致多種病變。高血壓還可導致心、腦、腎和血管多種病變，發(fā)生左心室肥厚、充血性心力衰竭、主動脈夾層、慢性腎功能衰竭等嚴重威脅生命與健康的并發(fā)癥。

從宏觀上說，美國心臟協(xié)會聯(lián)合美國腦卒中協(xié)會發(fā)布的《關于中風的一級預防指南》指出：在美國每年有7950000人罹患腦卒中，其中有6100000人為首次發(fā)作，共造成680萬人曾發(fā)生腦卒中的19歲以上成人幸存者。因腦卒中致死位列美國致死原因的第四位。在過去40多年中，腦卒中發(fā)生率在高收入國家中下降了42%，而在較低和中等收入國家中卻增加了100%。較低和中等收入國家中的腦卒中發(fā)病率已經超過了高收入國家。同時，腦卒中是造成人體功能受損的首要原因。罹患腦卒中后6個月，僅有26%的病人能夠獨立料理日常生活，卻有46%的病人發(fā)生了認知功能障礙。因此，罹患腦卒中后，不只是那些病人的生活發(fā)生了巨變，其實也是他們的家人和其他照顧者的噩夢，有時甚至比死亡更糟糕。

中國高血壓患者也有自己的特點，高鹽攝入、合并糖脂代謝異常的比例在逐年增高，同時中國是腦卒中病例發(fā)生大國，腦卒中85%的死亡原因是來源于血壓控制不良。在日常生活中，如果你在小區(qū)里看到那些拄著拐杖、行動困難兼有口齒不清情況的人們，有很大可能是腦卒中后遺癥的受害者，當然你看不見那些臥床不起的腦卒中患者。

老年人的血壓不是越低越好

由于高血壓的嚴重危害，在不少人看來，高血壓患者最好能夠將血壓降低，越低越好。這個觀念，其實也是錯誤的。

美國之所以將收縮壓標準放寬，就是考慮到高齡老人，收縮壓和舒張壓差距會拉得比較大。許多老年人為了控制血壓，會不自覺地加藥，將收縮壓降低到140mmHg以下，結果舒張壓也同時下來了，嚴重的連60mmHg都不到，這種情況其實是非常危險的。

這是因為，老年人容易發(fā)生血管粥樣硬化，通俗地說，就是血管壁積累了許多垃圾，血液流動起來不順暢。而人體的心臟就像一個機械泵，血壓就是泵動力高低的表現(xiàn)。當血壓過低的時候，血液會無法流動到一些遠端血管，導致人體一些器官供血不足，特別是大腦出血血管硬化后，就會因為過低的血壓，出血供血不足，會感覺到頭暈、心絞痛等情況。

所以，心血管專家建議，老年人的收縮壓應當控制在150mmHg以下，舒張壓至少要在60mmHg以上。如果有的老年人能將收縮壓控制在140mmHg，同時舒張壓不低于60mmHg，那么這個水平也是可以的。所以，150mmHg只是一個寬泛的標準，并不是說一定要達到這個標準。

當然，根據個人不同的情況，血壓的控制值要區(qū)別對待。一般而言，理想的血壓是120/80mmHg，不過血壓在140/90mmHg以下的人，都是沒有問題的。如果是高血壓患者，建議控制在140/90mmHg，高齡老年人，特別是伴有動脈硬化的，可以放寬到150/90mmHg。

在我國新的指南沒有出來前，專家建議老年人將血壓控制在150/90mmHg。最近天氣炎熱，高血壓患者要注意藥量的調整。作為高血壓患者，不要長年吃一種藥量，也不要憑經驗任意加減藥量，調整用藥前，請咨詢專業(yè)的醫(yī)生，同時要做好自身血壓監(jiān)測。

在調整用藥期間，每天請兩次監(jiān)測血壓，早上和晚上各一次，早上可以選擇在9點至10點之間，晚上可以選擇在6點至9點之間，每次監(jiān)測請連續(xù)測量三次，然后取三次的平均值，作為一次監(jiān)測的結果。當用藥量穩(wěn)定后，可以將監(jiān)測的時間拉長為每周一天，同時要記錄好自己的血壓。個別日子，如果血壓超出了150/90mmHg的范圍，也不用焦慮，因為老年人的血壓是特別容易波動的，只要做好持續(xù)觀察就可以了。但如果連續(xù)幾次都超出了范圍，就應及時向醫(yī)生求助。