二次電切術(shù)治療非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的臨床價值

吳鋒 金曉武 凡金虎

江蘇泰州第三人民醫(yī)院泌尿外科 泰州225321

膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其中70%～80%為非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌，其具有高復(fù)發(fā)、多變化的特點，易進展為肌層浸潤膀胱尿路上皮癌［1］。目前，尿道電切術(shù)仍是治療非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的首選術(shù)式［2］。有報道［3］，首次電切術(shù)完成后約有15.2%～74.9%的腫瘤殘存，且腫瘤復(fù)發(fā)率高達60%～70%［4］，因此臨床上開始嘗試對非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌患者進行二次電切，以獲得更好的手術(shù)療效。2004 -01—2013 -01 間，我們對60例非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌患者均給予尿道電切術(shù)，其中30例行二次電切術(shù)?，F(xiàn)將復(fù)發(fā)情況和首次電切與二次電切的病理結(jié)果進行比較，以探討非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌二次電切術(shù)的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，入選標準:(1)術(shù)前行膀胱鏡活檢，并經(jīng)膀胱尿路上皮癌電切術(shù)后病理檢查，確診為非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌。(2)所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。排除標準:(1)有肌層浸潤性膀胱癌，淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移者。(2)病理資料無法準確評估腫瘤分級、分期者。(3)臨床資料不完整的病例。(4)首次因腫瘤過大或閉孔反射等原因未能完全切除肉眼腫瘤的患者。(5)有手術(shù)或膀胱灌注化療禁忌證的患者。(6)隨訪記錄不完整者。隨機分為2 組，各30例。觀察組中男21例，女9例;年齡(50.1 ±5.7)歲。根據(jù)2002年國際抗癌協(xié)會發(fā)布的TNM 分期標準臨床分期:Ta 4例，T126例。對照組中男22例，女8例;年齡(48.7 ±7.5)歲。Ta 5例，T125例。2 組患者的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 全身麻醉，取膀胱截石位。采用德國Storz 電切鏡進行電切手術(shù)。觀察腫瘤部位、數(shù)量、范圍等［5］。電切部位為帶蒂腫瘤瘤體、基底，切至深肌層，邊緣至腫瘤周圍2cm 正常黏膜。切除后檢查創(chuàng)面，進行止血處理。腫瘤瘤體、帶蒂基底部及邊緣組織單獨取樣送檢。手術(shù)結(jié)束后留置導(dǎo)尿管，選擇性沖洗膀胱 術(shù)后24 h 內(nèi)行表阿霉素(艾達生)40 mg 膀胱灌注，導(dǎo)尿管于術(shù)后7d 內(nèi)拔除。觀察組于首次電切術(shù)后4～6 周再行電切，手術(shù)方法同首次電切術(shù)。徹底清除首次手術(shù)瘢痕、炎性水腫及可疑新生物，并行病理學檢查。術(shù)后常規(guī)膀胱灌注，所有患者每3個月進行1 次膀胱鏡復(fù)檢，隨訪18個月，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)結(jié)果用χ2檢驗，計量結(jié)果用t 檢驗，以P ＜0.05 差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組復(fù)發(fā)狀況比較 觀察組復(fù)發(fā)4例(13.3%)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)時間(6.3 ±1.2)個月，其中原電切部位復(fù)發(fā)1例(3.3%)，其他部位復(fù)發(fā)3例(10.0%)，單發(fā)1例，多發(fā)2例;對照組復(fù)發(fā)13例(43.3%)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)時間(2.4 ±0.9)個月，其中原電切部位復(fù)發(fā)7例(23.3%)，其他部位復(fù)發(fā)6例(20.0%)，單發(fā)4例，多發(fā)2例。2 組差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組患者復(fù)發(fā)狀況比較［例數(shù)(%)］

2.2 觀察組初次電切與二次電切的病理結(jié)果比較 觀察組初次電切 的 病 理 結(jié) 果 顯 示，Ta 期4例(13.3%)，T1期26例(86.7%)。二次電切病理結(jié)果為Ta 期2例(6.7%)，T1期19例(63.3%)，T2期9例(30.0%)。1例Ta 期升為T1期，1例Ta 期升為T2期，8例T1期升為T2期。差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 觀察組初次電切與二次電切的病理結(jié)果比較

3 討論

非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌是膀胱癌的主要病理類型，主要依靠電切術(shù)進行治療［6］。臨床發(fā)現(xiàn)，電切術(shù)普遍存在復(fù)發(fā)率高、病理分期被低估等問題［7］。由于非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌易進展為肌層浸潤膀胱尿路上皮癌，病理分期的錯誤判斷常導(dǎo)致手術(shù)效果不盡人意，故在首次電切術(shù)后實施二次電切，可避免腫瘤殘存，降低復(fù)發(fā)率［8］。

本研究觀察組的復(fù)發(fā)率為13.3%，對照組的復(fù)發(fā)率為43.3%，表明二次電切能夠有效降低非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率，對非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的治療效果優(yōu)于首次電切，能夠更徹底切除腫瘤，清除殘余腫瘤，有效避免腫瘤復(fù)發(fā)［9］。觀察組出現(xiàn)復(fù)發(fā)的平均時間為(6.3 ±1.2)個月，對照為(2.4 ±0.9)個月，提示二次電切可以改善無復(fù)發(fā)生存率，可能與殘余腫瘤被二次電切徹底清除后降低腫瘤負荷，可提高膀胱灌注效果有關(guān)。通過對復(fù)發(fā)部位的統(tǒng)計，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過二次電切后，原電切部位的腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，這是因二次電切主要清除首次手術(shù)瘢痕、炎性水腫及可疑新生物，腫瘤切除更徹底［10］。觀察組的二次電切完成后，我們對該組患者首次電切及二次電切的病理結(jié)果進行了比較。首次電切的病理結(jié)果顯示，30例患者中有4例Ta 期，26例T1期，但二次電切病理結(jié)果顯示30例患者中有2例Ta 期，19例T1期，以及9例T2期。統(tǒng)計結(jié)果顯示，首次電切的1例Ta期患者升為T1期，1例Ta 期患者升為T2期，8例T1期患者升為T2期。經(jīng)過二次電切后，50.0%的Ta期及30.8%的T1期膀胱癌出現(xiàn)分期上升現(xiàn)象。這種病理分期低估產(chǎn)生的原因可能是:(1)手術(shù)過程中電切儀器對組織樣本造成不可逆損害。(2)組織樣本中的肌層缺失，導(dǎo)致肌層浸潤被遺漏，造成術(shù)式選擇錯誤［11］。因此，我們認在對非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌患者進行電切術(shù)后，尤其對于T1或高級別、標本未見到肌層及未徹底清除(大腫瘤直徑＞3cm)或多發(fā)性腫瘤。有必要在4～6 周內(nèi)進行二次電切，價值更大。

臨床實踐證明，非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的病理分期低估，除電切儀器、肌層缺失的因素外，還與腫瘤位置、數(shù)目、范圍及手術(shù)實施者的臨床經(jīng)驗［12］密切相關(guān)。二次電切能夠在初次手術(shù)的基礎(chǔ)上進一步清除原電切部位的殘存腫瘤，修正一部分的病例分期錯誤［13］。我們通過對照試驗及隨訪，證明二次電切術(shù)能夠有效降低非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的復(fù)發(fā)率，同時對糾正病理結(jié)果具有重要臨床價值。但由于本研究樣本小、隨訪時間短不足，還需大樣本、多中心的前瞻性研究進一步完善。

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