經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈診療術(shù)后穿刺處相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理研究現(xiàn)狀

鄧慧瑾　王昱瑾　梁涵　王麗媛

【關(guān)鍵詞】橈動(dòng)脈，冠脈介入治療，并發(fā)癥；

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【Key words】Transradial coronary intervention， Coronary interention，complication

隨著介入治療在全球范圍的推廣和普及，冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography，CAG）作為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”在臨床應(yīng)用已有40 余年[1]，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影診斷及介入治療（Transradial coronary intervention，TRI）也漸漸被世界上許多國(guó)家和地區(qū)的術(shù)者所采用，橈動(dòng)脈徑路具有穿刺損傷小、血管并發(fā)癥少、術(shù)后止血方便、患者術(shù)后早期即可下床活動(dòng)、恢復(fù)快、不會(huì)對(duì)后期的藥物使用比如抗凝藥物、溶栓藥物等造成不良影響，這種治療方法對(duì)于改善患者的身體、心理健康狀況，減少住院費(fèi)用和住院時(shí)間方面都發(fā)揮著重要作用。

1 常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)

常規(guī)流程行TRI術(shù)前備皮，行碘過(guò)敏試驗(yàn)，在術(shù)肢對(duì)側(cè)埋留置針，并行Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，術(shù)中橈動(dòng)脈穿刺過(guò)程主要就是通過(guò)利用右側(cè)的橈動(dòng)脈沿著右手臂上臂自然的向外伸展到50°，然后右手臂前臂部分大約墊高兩度左右的高度，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，同時(shí)為了更好地開(kāi)展治療過(guò)程，通常我們選擇右手臂，這也是為了操作的方便，因此為操作方便通常選擇右側(cè)為手術(shù)側(cè)。術(shù)后均按常規(guī)加壓包扎術(shù)后即刻拔除橈動(dòng)脈鞘管，橈動(dòng)脈止血器（Terumo） 壓迫止血，術(shù)后30 min 放松1 次，此后1 h 放松1 次，直至完全撤除。

2 穿刺、加壓包扎引起的并發(fā)癥的原因分析

2.1 血腫與出血

通常橈動(dòng)脈的穿刺部位會(huì)選擇在橈骨的莖突處，但是這個(gè)位置會(huì)造成對(duì)患者止血效果的影響，造成壓迫后，穿刺部位就不容易出現(xiàn)大出血的癥狀，這對(duì)于臨床治療來(lái)說(shuō)，表現(xiàn)出了很好的優(yōu)異性。但是一旦出現(xiàn)術(shù)后出血不牢固，或者是使用止血儀器使用不恰當(dāng)，也可能是患者在圍手術(shù)期使用大量的抗凝劑時(shí)，很容易造成局部出血癥狀，這些情況的出現(xiàn)都會(huì)造成患者出現(xiàn)局部血腫。

2.2 橈動(dòng)脈閉塞（RAO）

橈動(dòng)脈閉塞（Radial artery occlusion，RAO）指橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，體積描記及血氧定量檢查波形消失或橈動(dòng)脈多普勒檢查血流信號(hào)消失.橈動(dòng)脈閉塞隨著冠狀動(dòng)脈介入治療的不斷進(jìn)展，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑術(shù)式不斷增加，但橈動(dòng)脈閉塞并發(fā)癥也有上升趨勢(shì)，其中橈動(dòng)脈閉塞是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為6%～10%[2]。橈動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞癥狀，這和橈動(dòng)脈內(nèi)徑、手術(shù)過(guò)程中選擇的鞘管大小、肝素和用量以及術(shù)后壓迫因素等都有很大關(guān)系，術(shù)后出現(xiàn)了止血壓迫不當(dāng)就是橈動(dòng)脈出現(xiàn)損傷和閉塞的主要危險(xiǎn)因素。

老年患者行TRI術(shù)后發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞的概率與年輕患者相當(dāng)，另外臨床研究中，對(duì)于此類治療方法的術(shù)后傷口的壓迫控制，比如時(shí)間控制、強(qiáng)度控制等方面都存在很大的爭(zhēng)議，因此在最近的研究中，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)過(guò)后之后，最好選擇解除患者的止血帶綁壓，這樣能夠有效地減少患者術(shù)后傷口的血腫情況出現(xiàn)，同時(shí)也能夠有效地減少患者的并發(fā)癥發(fā)生，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。在龐云霞的研究過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)壓迫止血時(shí)間太長(zhǎng)，就會(huì)造成患者嚴(yán)重的出血、腫脹、疼痛等，容易造成患者視覺(jué)模糊，感覺(jué)出現(xiàn)異常、血腫情況嚴(yán)重，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)了痙攣、動(dòng)靜脈瘺等臨床不良癥狀和反應(yīng)。

2.3 橈動(dòng)脈血管內(nèi)膜增厚

應(yīng)用彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入診治術(shù)對(duì)橈動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的影響，選擇2007年6月至2007年12月于北京安貞醫(yī)院十二病房擇期擬行經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影（CAG）及經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者355例，分別于術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后1個(gè)月應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)右側(cè)橈動(dòng)脈，記錄右側(cè)橈動(dòng)脈的直徑、內(nèi)膜厚度，計(jì)算右側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)膜增厚率、狹窄和閉塞的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)橈動(dòng)脈的直徑大小在手術(shù)過(guò)后就開(kāi)始出現(xiàn)了一定程度的恢復(fù)，這說(shuō)明了在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)之內(nèi)，隨著橈動(dòng)脈的內(nèi)膜增厚程度的減弱，說(shuō)明橈動(dòng)脈的內(nèi)皮功能也開(kāi)始得到了一定的恢復(fù)，同時(shí)局部的血管活性因子也逐漸變得分泌平衡，使得收縮作用逐漸地消失，但是雖然也有很大程度的恢復(fù)，但是并沒(méi)有得到之前的治療狀態(tài)，這說(shuō)明患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，仍然存在一定的不良影響，但是隨著后期的康復(fù)訓(xùn)練，這種內(nèi)膜增厚狀況會(huì)得到顯著改善。

2.4 皮膚水皰

術(shù)后加壓包扎傷口會(huì)引起局部皮膚水皰和破損，給患者造成的痛苦甚至超過(guò)手術(shù)傷口本身引起的疼痛過(guò)敏體質(zhì)可能是引起皮膚水皰的基礎(chǔ)。

2.5 骨筋膜室綜合征

患者的手部也出現(xiàn)了一定的術(shù)后并發(fā)癥，手部位置出現(xiàn)了疼痛感，同時(shí)手指的感覺(jué)也逐漸地消退，并且患者彎曲手指的力度也明顯地減弱，使得患者的手腕出現(xiàn)了很強(qiáng)烈的疼痛感，甚至對(duì)于一些體質(zhì)比較特殊，且疼痛感強(qiáng)的患者很容易出現(xiàn)一些骨筋膜室綜合征。

3 針對(duì)并發(fā)癥現(xiàn)行的護(hù)理措施

對(duì)于血腫的現(xiàn)行護(hù)理方法被動(dòng)的局限于制動(dòng)、避免活動(dòng)引起再出血、冰袋或5O%硫酸鎂持續(xù)冷敷，抬高患肢 ；遵醫(yī)囑使用脫水劑，根據(jù)病情停用肝素等抗凝藥物；對(duì)于橈動(dòng)脈閉塞的護(hù)理預(yù)防，目前多數(shù)只能通過(guò)避免人工按壓時(shí)間長(zhǎng)或壓力過(guò)大或壓力增減幅度過(guò)大導(dǎo)致血管出現(xiàn)閉塞或出血[2]等方法預(yù)防。對(duì)于其他并發(fā)癥臨床沒(méi)有特異性、優(yōu)良的辦法。

4 展望

由于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI 治療術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，使得這一技術(shù)在臨床廣泛開(kāi)展應(yīng)用。在臨床上我們也發(fā)現(xiàn)一些常見(jiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如前臂血腫、橈動(dòng)脈閉塞，如果能采取一些適當(dāng)、有效的措施來(lái)改善或避免這些并發(fā)癥，同時(shí)能夠有效地改善手術(shù)療效，降低術(shù)后并發(fā)癥狀發(fā)生率，對(duì)于改善患者的身體、心理健康狀況，減少住院費(fèi)用和住院時(shí)間方面都發(fā)揮著重要作用。因此這種治療方法受到了患者及其介入醫(yī)生們的廣泛喜愛(ài)。

參考文獻(xiàn)

[1] 董學(xué)濱，張先林，王岳松.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影和介入治療1324例的臨床分析.罕少疾病雜志.2013年08月第20卷第4期總第99期

[2] 張博晴.改良法經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療減少橈動(dòng)脈并發(fā)癥的研究.期短篇論著，2013，10320