我國醫(yī)務人員才能發(fā)揮狀況不佳的誘因與對策*

張一紅，張新慶，王麗

(1.安陽市腫瘤醫(yī)院護理部，河南省安陽市 455000; 2.北京協(xié)和醫(yī)學院人文學院，北京市 100005;3.天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院醫(yī)務科，天津市 300070)

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我國醫(yī)務人員才能發(fā)揮狀況不佳的誘因與對策*

張一紅1，張新慶2，王麗3

(1.安陽市腫瘤醫(yī)院護理部，河南省安陽市 455000; 2.北京協(xié)和醫(yī)學院人文學院，北京市 100005;3.天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院醫(yī)務科，天津市 300070)

對全國9省市45家醫(yī)院醫(yī)務人員的調查顯示，15.8%的醫(yī)務人員稱才能發(fā)揮得較好，73.2%稱一般，11.0%的人稱差。其中高級職稱者、管理人員的才能發(fā)揮狀況自評較好。誘發(fā)才能發(fā)揮狀況不佳的主因是：工作負荷大，身心疲憊；薪酬公平感差，工作滿意度偏低；醫(yī)護人員短缺和“人浮于事”現(xiàn)象并存；自由流動受限。為此，公立醫(yī)院要去行政化，促進人才合理流動，充分發(fā)揮各層次人員的才能，技術職稱評聘要充分反映醫(yī)務人員的工作業(yè)績。

醫(yī)務人員；才能發(fā)揮；工作滿意度；公立醫(yī)院；多點執(zhí)業(yè)；人才流動

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.002

醫(yī)務人員是醫(yī)改的主力軍，新醫(yī)改方案特別是公立醫(yī)院改革能否順利實施，依賴于廣大醫(yī)務人員主動性和能動性的發(fā)揮狀況。同樣，構建一個結構合理的人才梯隊，分層次培養(yǎng)和激勵，也是綜合性醫(yī)院人才競爭的關鍵[1]。盡管業(yè)界對人才培養(yǎng)和使用上已經達成廣泛共識，但對人才發(fā)揮狀況的調研卻相對滯后。為此，筆者在2013年全國9省份45家醫(yī)院醫(yī)務人員(n=5852)問卷調查結果基礎上，結合訪談和文獻分析，對當前我國醫(yī)院醫(yī)務人員才能發(fā)揮狀況不佳的表現(xiàn)及誘因進行綜合分析，并提出對策與建議。

1　醫(yī)務人員才能發(fā)揮狀況

1.1高年資或高級職稱者稱才能發(fā)揮狀況較好

調查顯示：15.8%的人稱自己在當前崗位上才能發(fā)揮得較好，73.2%的人稱一般，11.0%的人稱差。13.5%的男性稱自己才能發(fā)揮得不好，高出女性4個百分點。年齡在25～34歲者中，12.9%的人稱當前崗位上才能發(fā)揮好；年齡段的增加，才能發(fā)揮狀況越好，年齡在45歲及以上的人中，22.4%的人有同樣判斷。同樣，技術職稱越高，才能發(fā)揮狀況也越好，高級職稱和初級職稱者之間相差10個百分點(見表1)?？傮w上，超過六成的被調查醫(yī)務人員感到才能發(fā)揮狀況為一般，感到“差”的人占一成，高年資、高職稱的醫(yī)務人員中有兩成的人感到“好”。

表1　不同性別、年齡及職稱醫(yī)務人員才能發(fā)揮情況　%

*P<0.05

1.2管理人員才能發(fā)揮自評狀況優(yōu)于醫(yī)生群體

調查顯示：21.8%的管理人員稱，自己在當前崗位上的才能發(fā)揮狀況較好，高出醫(yī)生和護士6個百分點。僅有6.5%的管理人員感到才能發(fā)揮狀況不佳，而在醫(yī)生群體中則占13.0%(見表2)。當然，即便在管理人員中，也有七成的人感到才能發(fā)揮得一般。對數(shù)據(jù)進行秩和檢驗可知，不同類型的醫(yī)務人員崗位才能發(fā)揮情況不全相同。使用Bonferroni法兩兩比較后，可得管理人員的崗位才能發(fā)揮情況好于其他類型醫(yī)務人員。

表2　不同類型人員的崗位才能發(fā)揮情況

1.3民營醫(yī)院才能發(fā)揮自評狀況好于公立醫(yī)院

民營醫(yī)院中四分之一(25.3%)的人感到才能發(fā)揮狀況較好，三甲綜合醫(yī)院為18.2%。中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務人員中，僅9.7%的人感到才能得到發(fā)揮，遠低于三甲醫(yī)院和民營醫(yī)院的水平。被調查的9家民營醫(yī)院高薪聘請學科帶頭人、技術骨干或離退休專家，給予較好的專業(yè)自主權，所以民營醫(yī)院的被調查人員感到其才能發(fā)揮狀況較好(見表3)。但調查也發(fā)現(xiàn)：部分民營醫(yī)院注重短期效益和引進成熟人才，而對醫(yī)務人員的繼續(xù)教育與業(yè)務培訓不重視，疏于對醫(yī)務人員系統(tǒng)、規(guī)范的學科管理，使得民營醫(yī)院發(fā)展缺乏后勁。

2　影響醫(yī)務人員才能發(fā)揮的因素分析

影響醫(yī)務人員才能發(fā)揮狀況的因素眾多。醫(yī)院的性質、等級、規(guī)章制度和領導者藝術等均會影響到醫(yī)務人員的才能發(fā)揮[2]。在“以藥補醫(yī)”的醫(yī)院運行模式下，不少醫(yī)生為了生計或科室創(chuàng)收而不得不違背自身意愿或診療原則，其專業(yè)自主性受限。醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境不佳、醫(yī)療責任險不完善等因素也使得不少醫(yī)生不敢開展高風險手術[3]。職稱晉升的壓力使得醫(yī)生不得不專注于搞科研發(fā)文章而忽視了臨床操作技能的培養(yǎng)，也減少了在病床前的時間，得不到患者的認可。在此，課題組將結合本次調查結果，從如下幾方面對誘發(fā)醫(yī)務人員才能發(fā)揮狀況不佳的因素加以重點剖析。

表3　不同類型醫(yī)院的崗位才能發(fā)揮情況　%

P<0.05

2.1工作負荷大，身心疲憊，無心鉆研業(yè)務

調查顯示：72.0%的醫(yī)務人員感到工作壓力大。從年齡上看，在25歲以下的人中，65.9%稱壓力大；而作為醫(yī)院中堅力量的35～44歲年齡者中則占81.8%。從醫(yī)務人員類型上看，醫(yī)生群體中感到工作壓力大的占81.7%，顯著高于護理人員(75.4%)、醫(yī)技人員(65.4%)和管理人員(64.6%)等的水平。公立三甲醫(yī)院中，八成(79.5%)的人感到壓力大，比公立二甲醫(yī)院和民營醫(yī)院高10多個百分點。60.5%的醫(yī)務人員感到面臨的最大壓力源是“工作負荷大”，而在醫(yī)生中則達到65.6%。47.6%的醫(yī)務人員稱日工作時間在9個小時以上(見表4)。三甲綜合醫(yī)院中工作在9小時及以上的人占61.7%。49.8%的醫(yī)生經常有焦慮癥狀，略高出護士(45.1%)和醫(yī)技人員(42.6%)的水平，但顯著高于管理人員(32.7%)的水平。44.7%的醫(yī)生經常感到抑郁，明顯高出護士(39.2%)和管理人員(28.6%)的水平。

由于工作負荷嚴重，工作壓力大，身心疲憊，不少接受訪談的醫(yī)務人員稱，自己能正常應付自身崗位工作要求就不易了，哪里有心境和精力琢磨業(yè)務能力的提高。當專業(yè)知識和技能得不到及時提高時，自身潛能難以有效激發(fā)。公立三甲醫(yī)院醫(yī)務人員中感到才能發(fā)揮較好的比例不超過兩成，其中一個重要原因是：醫(yī)院接診或收治了本應該留在基層醫(yī)院的常見病患者，醫(yī)務人員無法把主要精力放在疑難雜癥、重癥的診療和研究上，專業(yè)才能得不到充分施展。此外，在三甲教學醫(yī)院的醫(yī)生既要出門診、下病房、做手術，還要參與教學、管理和科研，身兼數(shù)職，無法專注于自己擅長的專業(yè)領域。

表4　不同類型醫(yī)院醫(yī)務人員日工作時間情況　%

P<0.05

2.2薪酬公平感差，工作滿意度偏低，工作積極性不高

在工作負荷大的同時，廣大醫(yī)務人員感到薪酬水平低，付出和回報不成正比。這也會影響其工作積極性和主動性。調查顯示，月收入在2000元的醫(yī)務人員占17.0%，在2000～4000元的占44.1%，4000元以上的不足四成。被調查醫(yī)務人員收入水平總體不高。三甲綜合醫(yī)院醫(yī)務人員收入總體水平雖高，但也僅有四分之一人員的月薪超過6000元。67.6%的醫(yī)務人員感到薪酬不公平。年齡在25歲以下的人中，感到薪酬不公平的占59.5%，年齡在25～44歲的人中則達到七成。醫(yī)生群體的薪酬不公平感最高，占73.0%，遠高于護士(66.0%)、醫(yī)技人員(58.0%)和管理人員(52.8%)的水平。薪酬不公平感嚴重影響到了醫(yī)務人員的從業(yè)態(tài)度。調查顯示，月收入不足2000元的醫(yī)務人員中，30.7%的人對當前工作不滿，而月收入在4000～6000元以上者則降低了10個百分點(見表5)。

表5不同月收入的醫(yī)務人員工作滿意度情況

月收入不滿意(%)一般(%)滿意(%)秩均值2000元以下30.752.616.72687.792001～400026.357.116.72789.874001～600020.459.620.02999.236000元以上18.654.127.43203.54

P<0.01

月薪水平越低，薪酬公平感越差，工作不滿情緒越高。收入水平越低，職業(yè)忠誠度越低。當一名醫(yī)務人員感到自身付出與回報嚴重不對等時，工作不滿情緒高漲，難以安心工作，工作積極性和創(chuàng)造性不高。被調查大型民營醫(yī)院中，醫(yī)務人員感到自身才能發(fā)揮得相對較好，一個重要的原因是：這些醫(yī)院采取了相對靈活的物質激勵機制，才能發(fā)揮好壞與收入待遇直接掛鉤，因而工作積極性較高。可見，績效工作最終必須落實在合理的分配上，才能引導醫(yī)院各部門員工不斷改進行為，發(fā)揮主觀能動性，提高工作績效[4]。

2.3醫(yī)護人員短缺和“人浮于事”現(xiàn)象并存

根據(jù)現(xiàn)醫(yī)療機構工作量及安全排班制，被調查公立醫(yī)院醫(yī)護人員存在缺口，但后勤及行政管理人員數(shù)量較為富裕。調查顯示：47.8%的醫(yī)務人員稱，本單位“需要的人才進不來，富余的人流不出去”現(xiàn)象嚴重，50.5%的人稱這種現(xiàn)象不嚴重，1.7%的人說不清。二甲綜合醫(yī)院醫(yī)務人員感到本院“需要的人才進不來，富余的人流不出去”現(xiàn)象嚴重的比例最高(54.3%)，其次為中醫(yī)醫(yī)院(49.5%)、三甲綜合醫(yī)院(46.0%)、民營醫(yī)院(36.0%)(見表6)。在二甲綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的“人浮于事”現(xiàn)象嚴重，同樣，這兩類醫(yī)院醫(yī)務人員感到才能得不到發(fā)揮的比例也最高。同民營醫(yī)院相比，公立醫(yī)院后勤行政機構臃腫。因為留戀編制，想走的人才又不愿意走；因為人員編制受限，想引進的人才難以保質保量地引進。醫(yī)生群體中稱本院“人浮于事”現(xiàn)象較為嚴重的人占49.6%，管理人員占44.8%。經過秩和檢驗可知，在0.05的檢驗水準下，尚不能認為不同醫(yī)務人員“人浮于事”現(xiàn)象有差別。由于醫(yī)療機構人浮于事現(xiàn)象的存在，有些人占據(jù)了某個臨床、醫(yī)療或管理崗位，制約了真正有才華又有工作積極性的醫(yī)務人員的職業(yè)發(fā)展和才能發(fā)揮。因此，有必要研究公立醫(yī)院人才退出機制[5]。

表6　不同類型醫(yī)院的“人浮于事”情況

2.4醫(yī)生群體自由流動受限

原衛(wèi)生部在2009年頒發(fā)了《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)作出規(guī)范。截至2013年8月，除西藏、青海外，我國29個省份共有4.1萬名醫(yī)師進行了有效的多點執(zhí)業(yè)注冊。本次調查結果顯示：在被調查的2777名醫(yī)生中，6.9%的人參與了院外會診，2.2%的人稱參與了多點執(zhí)業(yè)。而醫(yī)院中除醫(yī)療之外的藥、護、技、衛(wèi)管專業(yè)還未能提及多點執(zhí)業(yè)問題。在不同醫(yī)療機構之間自由流動是醫(yī)生才能自由發(fā)揮的一個重要前提。醫(yī)生不能自由流動，其專業(yè)自主性和主動性難免會受到一定的限制。醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”遭冷遇的原因是多方面的。一是對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)行為的約束、規(guī)范和監(jiān)管制度不健全，對于醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的行為籠統(tǒng)且缺乏操作性規(guī)定，關鍵細節(jié)缺失。工作模式、管理方式與方法以及出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后的查處程序等都需要跟進和配套。二是現(xiàn)行醫(yī)院的人事管理制度不完善，缺乏對于多點執(zhí)業(yè)的配套政策，“誰培養(yǎng)，誰受益”的用人準則、職稱聘任制度、編制和補貼問題都限制多點執(zhí)業(yè)的實行。為了生計，多數(shù)醫(yī)務人員在被迫勞動，非興趣和快樂執(zhí)業(yè)。三是醫(yī)務人員收入不高，但相對收入穩(wěn)定且工作繁忙，多點執(zhí)業(yè)對于增加個體收入或成就感的影響較小。我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的推行得不到人事制度、新的醫(yī)療質量保障機制的保障，也缺乏醫(yī)療風險分擔體制[6]。與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程配套的績效考核體系沒有確立，雙向轉診機制不暢。

3　對策

3.1公立醫(yī)院去行政化，提高醫(yī)療服務效率

逐步取消公立醫(yī)院行政級別和事業(yè)單位的運行方式，從行政化的單位人向職業(yè)化的社會人轉變，實行全員聘用制。撤銷多余的醫(yī)院行政后勤人員，進行扁平化管理，消腫瘦身，實施精細化管理，優(yōu)化人力資源結構。實行人員全醫(yī)院崗位管理，以崗定人，能上能下，能進能出。在人才培養(yǎng)、聘用、干部提拔上做到條件公開、平等競爭、雙向選擇、擇優(yōu)聘任。公立醫(yī)院人員的責權與工作績效聯(lián)系起來，優(yōu)勝劣汰，獎懲分明。

3.2加強政府引導，促進人才合理流動

對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實行分類管理，針對醫(yī)師在對口支援、在醫(yī)療聯(lián)合體內進行多點執(zhí)業(yè)提出不同管理方法。修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，為醫(yī)師人才流動提供法律依據(jù)和執(zhí)法保障。加大醫(yī)生職業(yè)身份的改革推進力度，嘗試將醫(yī)務人員工資關系、人事檔案，由醫(yī)院管理改為由社會保障部門管理，提升醫(yī)生職業(yè)身份的自由度，使其能在醫(yī)院間自由流動；準許獲得資質者自由申請辦醫(yī)，行政管理部門負責指導和督導。

3.3合理分流患者，促進各層次人員的才能發(fā)揮

加速構建跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，落實分級診療制度，開展公立二級醫(yī)院試點轉型，促進大醫(yī)院患者向基層醫(yī)院合理分流，實現(xiàn)患者就近就醫(yī)，為帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力的提高，最大限度發(fā)揮基層醫(yī)務人員的作用。著力減輕三甲醫(yī)院醫(yī)生的工作負荷，提高疑難雜癥、重癥的診斷和治療能力。

3.4技術職稱評聘要充分反映醫(yī)務人員的工作業(yè)績

改變目前衛(wèi)生技術人員職稱評審主要依據(jù)于發(fā)表論文的刊物級別、論文數(shù)量的局面，衛(wèi)生主管部門及醫(yī)療機構要加強對論文和專著造假的甄別、查處，評審中要注重人才的實際工作能力，以及科研課題與臨床結合程度。衛(wèi)生高級職稱的聘任與績效考核工作結合起來，把醫(yī)德、業(yè)績、貢獻、資歷等綜合因素作為評聘、續(xù)聘以及績效工資分配的基礎要素，充分調動高級職稱人員的工作積極性，有利于醫(yī)務人員才能得到發(fā)揮，從而創(chuàng)建學習型、創(chuàng)新型的醫(yī)療團隊。

[1]周凌明,劉玉秀,楊國斌,等.綜合性醫(yī)院醫(yī)生分層次培養(yǎng)模式探索[J].中國醫(yī)院管理，2012，(3)： 50-51.

[2]譚忠婕,林金銀,雷海潮,等.二級公立醫(yī)院適宜規(guī)模定量研究[J].中國醫(yī)院雜志，2014，(5)：25-27.

[3]Zhang XQ,Sleeboom-Faulkner M.Tensions between Medical Professionals and Patients in Mainland China[J].Camb Q Healthc Ethic，2011，20(3):458-465.

[4]韓翠娥,樊榮,郎淑敏.績效考核的問題與改革[J].中國衛(wèi)生人才，2014，(1)：31-33.

[5]史忠.公立醫(yī)院人才退出機制的探討[J].中國衛(wèi)生人才，2014，(1)： 76-78.

[6]孔輝.我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀及政策問題確認[J].中國醫(yī)院管理，2011，(12)：1-3.

(編輯于慧清)

Inducing Factors and Countermeasures of Poor Capability Tapping among China Medical Staff

ZHANG Yi-hong1，ZHANG Xin-qing2,WANG Li3

(1.Department of Nursing,Anyang Tumor Hospital,Anyang,Henan 455000,China; 2.School of Social Sciences and Humanities,Peking Union Medical College,Beijing 100005,China; 3.Department of Medical Affairs,Tianjin Medical University Metabolic Diseases Hospital,Tianjin 300070,China)

Based on a survey of 5,852 medical staff from 45 hospitals in 9 provinces and cities,15.8% of them believe that their capabilities are fully tapped;73.2%,not fully tapped;and 11.0%,poorly tapped.Those with senior professional titles or in management positions reported full tapping of capabilities.The main factors contributing to generally poor tapping of capabilities are: heavy workload and tiredness;low motivation due to unfair payment and low job satisfaction;shortage of medical staff on the one hand and overmanning on the other;and restricted flow of medical staff.Thus,the following should be done: deadministrativization in public hospitals,reasonable talent flow,full capability tapping of medical staff at different levels and good matches of technical title evaluation and promotion with performance of each medical worker.

medical worker;capability tapping;job satisfaction;public hospital;multi-sited practice;talent flow

2015-01-08

2012年度中國科協(xié)調宣部調研項目“全國醫(yī)務工作者從業(yè)狀況調研” (2012DCYJ01)

R197

A

1672-4232(2015)04-0006-04

張一紅(1972-),女，副主任護師;研究方向：護理管理。