曲生教授治療胸痹心痛臨床經(jīng)驗輯要

焦志玲　曲東輝

【摘要】通過總結(jié)曲生教授治療胸痹心痛的臨床經(jīng)驗，確立曲老治療本病的指導(dǎo)思想，并探索臨床應(yīng)用的意義。

【關(guān)鍵詞】曲生；胸痹心痛；經(jīng)驗總結(jié)

【中圖分類號】R256.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

曲生老師是吉林省著名老中醫(yī)，是全國第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作的指導(dǎo)老師，國務(wù)院津貼獲得者。拜吉林省長春市四大名醫(yī)之孫純一老中醫(yī)為師，深得真?zhèn)?。曲師學(xué)術(shù)思想，受東垣、景岳影響頗深，通過四十余年的理論研究和臨床體會，曲老對東垣的脾胃學(xué)說、景岳的腎命學(xué)說倍加推崇，臨證用藥時多固護(hù)先天后天之本。以治療內(nèi)科雜證尤為擅長，尤甚是脾胃病、咳喘病、腎病、心病的治療，其效果甚佳，2012年有幸跟師深造，學(xué)習(xí)了導(dǎo)師高超的醫(yī)術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)對曲生老師脾腎論治心病學(xué)術(shù)思想及臨床研究進(jìn)行整理。

胸痹心痛證，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床常見病證之一，臨床以擅中或左胸部發(fā)作性憋悶疼痛為主要表現(xiàn)的一種病癥，輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。多因素體陽虛，感受寒邪，寒凝心脈；或憂思惱怒，肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻；或飲食失節(jié)，損傷脾胃，聚濕生痰，閉阻心脈。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對本病的論述

“心痛”病名最早見于馬王堆古漢墓出土的帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》?！鹅`樞.五邪》篇：“邪在心，則病心痛”，《靈樞·厥病》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”真心痛說的是胸痹心痛重證，“胸痹”病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，對本病的病因、一般癥狀及真心痛的表現(xiàn)均有記載?！端貑枴げ貧夥〞r論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄督饏T要略，胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也……”。認(rèn)為心痛是胸痹的表現(xiàn)，“胸痹緩急”，即心痛時發(fā)時緩為其特點(diǎn)，其病機(jī)以陽微陰弦為主，以辛溫通陽或溫補(bǔ)陽氣為治療大法，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等。清代王清任《醫(yī)林改錯》明確指出血府逐瘀湯治療諸心胸疼痛。近年來，對冠心病心絞痛的中醫(yī)藥報導(dǎo)、研究頗多，中醫(yī)藥療效可靠。

與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療心病的對比

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，在迅速緩解癥狀、防止惡性事件發(fā)生等方面具有一定的優(yōu)勢，但是仍存在藥物耐受性差、治療依從性差、病情易反復(fù)發(fā)作、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、介入或冠脈支架術(shù)后風(fēng)險增加等不足。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則有獨(dú)特的優(yōu)勢，如遠(yuǎn)期效果好、整體調(diào)整機(jī)體抗病能力、安全性高、預(yù)防心絞痛發(fā)作、費(fèi)用相對低廉等。

曲老對本病的認(rèn)識及治療思路

胸痹心痛之病因大多為陽虛陰乘，病機(jī)為陽微陰弦，本虛標(biāo)實，故在治療上應(yīng)該扶正祛邪，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則。祛邪以通陽宣痹為主，扶正以溫陽益氣為主。在此基礎(chǔ)上，在具體到益氣活血，滌痰化瘀，標(biāo)本同治。曲老認(rèn)為，胸痹心痛是由于正氣虧虛，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不通，故化瘀通絡(luò)，改善心脈痹阻應(yīng)該為治療胸痹的首要目的。臨床上，胸痹雖然多表現(xiàn)為實證，但其本質(zhì)是虛證。胸痹的證治錯綜復(fù)雜，首先要抓住陽虛之本，在臨床中胸痹病人多見陽虛氣虛之象，不扶正則無力驅(qū)邪，特別是對于緩解期的病人，尤以扶正為本；在疾病的治療中，只有在治本的前提下治標(biāo)，在扶正的基礎(chǔ)上祛邪，即以扶助正氣為本，才能切實提高療效。其次，扶正不忘祛邪，病之標(biāo)多在痰飲水濕，氣滯血瘀，以溫補(bǔ)之品助而化之，行氣活血選擇用藥，標(biāo)本同治，才能藥到病除。

3.1 針對本病的主要病因病機(jī)，化瘀通絡(luò)以達(dá)到治標(biāo)目的。

曲老認(rèn)為胸痹心痛是由于各種致病因素引起心脈痹阻不通而痛為主要表現(xiàn)的一種病證。證見胸悶刺痛，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。治宜活血化瘀，通脈止痛。選方丹參飲或血府逐瘀湯加減。常用藥：丹參、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，和營通脈；柴胡、桔梗、枳殼、牛膝調(diào)暢氣機(jī)，行氣活血；當(dāng)歸、生地補(bǔ)養(yǎng)陰血；元胡、降香、郁金理氣止痛。

兼變證：瘀血痹阻重證，胸痛劇烈者，重用活血化瘀藥物，可加乳香、沒藥、或三棱、莪術(shù)、郁金、降香、三七粉等，加強(qiáng)活血之功；若氣滯血瘀并重，胸悶痛甚者，可加柴胡、枳殼、沉香、檀香、香附等辛香理氣止痛之藥；若合有痰濁，用瓜蔞、薤白、半夏化痰通陽，行氣止痛；黃連溫膽湯清化痰熱；若氣虛血瘀，伴氣短乏力，自汗，脈細(xì)弱或結(jié)代者，當(dāng)益氣活血，重用人參、黨參、黃芪等益氣祛瘀之品；若寒凝血瘀或陽虛血瘀，伴畏寒肢冷，脈沉細(xì)或沉遲者，可加桂枝或肉桂、細(xì)辛、干姜、薤白、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、鹿角霜等溫通散寒之品，或人參、附子等益氣溫陽之品；若卒然心痛發(fā)作，可含化復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品以救急。

3.2 健脾補(bǔ)腎是治療心病本虛的基本出發(fā)點(diǎn)

曲老在精研《脾胃論》，認(rèn)為“脾胃為升降之樞”[1]。脾胃的樞軸作用在五臟氣機(jī)調(diào)節(jié)中舉足輕重，脾胃轉(zhuǎn)樞正常，臟腑氣機(jī)才能升降出入有序，從而一方面確保精微物質(zhì)正常敷布，另一方面使體內(nèi)代謝產(chǎn)物及時排出。一旦脾胃轉(zhuǎn)樞失職，則臟腑氣機(jī)失于調(diào)暢，導(dǎo)致各種疾病的產(chǎn)生。故曲老認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾虛在胸痹的發(fā)病中起重要作用。其一，脾氣虧虛則運(yùn)化失常，代謝紊亂，水濕停驟，郁久成痰，而致痰濕郁阻脈絡(luò)，濕性粘滯，濕邪積聚，瘀阻經(jīng)絡(luò)，致氣血運(yùn)行不暢，痰瘀互結(jié)，阻痹心脈，致使胸悶疼痛，易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。其二，脾氣虧虛，生化乏源，導(dǎo)致氣血虧虛，脈絡(luò)不充無以濡養(yǎng)心脈，拘急而痛。其三，脾氣虧虛，衛(wèi)外不固，易受外邪入侵，更傷脾胃，內(nèi)外合邪致病。所以胸痹之病，通絡(luò)化瘀為治標(biāo)，健脾和胃為治本；伴隨著社會的發(fā)展，由于人們壓力的增高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，胸痹發(fā)病率逐年提高，多發(fā)久勞體虛之人或者中老年人，久勞體虛之人傷脾損陽，脾虛則氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)心脈，拘急而痛。中老年人腎氣漸衰，精血虧虛。如腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫運(yùn)，痹阻不暢，發(fā)為胸痹；腎陰虧虛，則不能濡養(yǎng)五臟之陰，水不涵木，又不能上濟(jì)于心，因而心肝火旺，心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)而致胸痹；脾腎二臟互為依存，互相為用，密不可分。腎氣虛弱，命門火衰，不溫脾土，就會出現(xiàn)身倦肢冷、食減便塘、肌肉不充等一派脾虛之象。脾虛不運(yùn)，精微物質(zhì)不能輸送于臟腑、經(jīng)絡(luò)，貯藏于腎，必然造成臟腑失養(yǎng)、腎精不足、腎氣虧虛等一派腎虛之象。因此健脾補(bǔ)腎，對防治胸痹心病老就顯得尤為重要。曲老治療胸痹除了活血化瘀法貫徹始終外，往往或健脾、或補(bǔ)腎，或二法合用，常用方藥分述如下。

3.2.1 健脾益氣法適用于胸痹脾肺氣虛之證。由于脾氣虛弱，宗氣無化生之源，故胸悶氣短、面色少華、體倦乏力，心悸自汗，勞則加重或誘發(fā)；脾虛不運(yùn)，證見納少、便溏；水濕失于運(yùn)化，濕濁留滯胸中，故見胸脘痞悶作痛等證。治療應(yīng)以健脾益氣為主，兼以利濕。選方常用補(bǔ)中益氣湯或參苓白術(shù)散加減。選藥多用黨參、白術(shù)、山藥、黃芪、扁豆等。

3.2.2 溫補(bǔ)腎陽法適用于胸痹心腎陽虛之證。心陽衰則鼓動無力，不足以運(yùn)行血脈，證見胸悶痛、心悸氣短；腎虛不能溫煦，故見畏寒怕冷，并可見腰膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿增多等一派腎虛兼證。由于腎陽為一身陽氣之根本，故治宜溫補(bǔ)腎陽為主，腎之元陽充足，則心陽自然振奮。輔以活血化瘀或溫化痰飲，交通心腎。選方常用右歸丸，腎氣丸加減；選藥多用熟地、山藥、牛膝、杞果、山萸肉、杜仲、遠(yuǎn)志、五味子、小茴香、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、鹿角膠、龜版膠、川牛膝、仙靈脾、補(bǔ)骨脂等。

3.3 自擬平補(bǔ)脾腎、化瘀通絡(luò)之方，獨(dú)具特色，療效頗佳。

曲師認(rèn)為心病的治療應(yīng)遵循“以補(bǔ)為主”、“以通為用”的原則?！把a(bǔ)”主要是補(bǔ)氣，補(bǔ)心脾腎；“通”主要是化痰，活血，化瘀。曲老依據(jù)40余年臨床經(jīng)驗及現(xiàn)代藥理研究的基礎(chǔ)上，擬定一種用于治療冠心病心絞痛（陽虛血瘀證）的有效方劑——培本通痹湯，本方集健脾補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)止痛為一體，又具有擴(kuò)張冠脈、改善心肌供血、降血脂的作用，療效顯著，并且毒副反應(yīng)小，藥性溫和，臨床使用效果滿意，預(yù)后較佳。導(dǎo)師認(rèn)為本證的病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛以脾腎陽虛為本，標(biāo)實以瘀血為患，病位在心，而本源在脾腎，因脾胃為后天之本，氣血生化之源的作用機(jī)理。腎為五臟之源，先天之本，生命之根，內(nèi)寄元陰元陽，命門火衰，心陽虛弱，虛氣留滯，痹阻心脈，而發(fā)為胸痹心痛，方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾，仙靈脾、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽，枸杞子滋補(bǔ)腎陰，取陰中求陽之意，桂枝宣通心陽，柴胡、枳殼理氣，一升一降，條達(dá)胸中氣機(jī)，丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花理氣活血化瘀，氣行則血行，理氣藥與活血藥同樣，氣血并調(diào)，炙甘草即調(diào)和諸藥，又可健脾益氣，諸藥合用共奏溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀之效。

驗案舉例：患者張某，女，48歲。自述陣發(fā)性胸悶痛、心悸氣短3年余。曾于多家醫(yī)院就診，診為“冠心病，心絞痛”（具體檢查結(jié)果不祥），先后服用“速幫救心丸”、“魯南欣康”，“復(fù)方丹參滴丸”等藥，病情時好時壞，欲服湯藥調(diào)治，于2012年5月17日來診，診見：陣發(fā)性胸悶痛、心悸氣短，伴神倦怯寒，四肢欠溫，食少，腰膝酸軟，大便時溏時瀉，舌質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)澀。查：BP 150/95 mmHg。心界不大，心率70次/min，律整，心音低鈍。心電示：慢性冠狀動脈供血不足，依其癥舌脈表現(xiàn)，辨證屬陽虛血瘀證，中藥治以溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀，方以給予培本通痹湯加減，黨參30 g，黃芪50 g，仙靈脾30 g，枸杞子30 g，補(bǔ)骨脂30 g，當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，柴胡10 g，枳殼15 g，丹參15 g，川芎15 g，紅花10 g，炙甘草10 g。7服，每日1劑，水煎取汁200 ml，每次100 ml，每日2次口服。

二診：5月27日，患者述胸悶，氣短，伴神倦怯寒，四肢欠溫，諸癥均明顯緩解，唯心悸而痛未明顯改善。執(zhí)筆于原方中加入乳香15 g、沒藥15 g，生牡蠣20 g，囑其繼進(jìn)5劑。

三診：6月3日。胸悶痛、心悸氣短偶有發(fā)作，神倦怯寒，四肢欠溫等諸癥明顯改善，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)，繼服一診方6劑。

四診：6月12日。患者告知諸癥悉除，心電示大致正常電心電圖，臨床治愈，鞏固服藥7劑。

體 會

曲老認(rèn)為胸痹心痛病病機(jī)為陽微陰弦，本虛標(biāo)實，采用“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則。故在治療上扶正祛邪，祛邪以通陽宣痹為主，扶正以溫陽益氣為主。用藥平和，藥效顯著，臨床效果卓越。曲老治療胸痹，根據(jù)病情，權(quán)衡達(dá)變，遵古而不泥于古，不拘于傳統(tǒng)的常規(guī)治療方法，從整體觀念出發(fā)，運(yùn)用臟腑相關(guān)理論，辨證治療，求治于本。崇尚脾胃學(xué)說和腎命學(xué)說，發(fā)展調(diào)理脾腎治療心痹的理論，從不同臨床路徑治療胸痹，為治療胸痹開辟新的診療思路。

參考文獻(xiàn)

[1] 李杲.《脾胃論》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：27

[基金項目]國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作建設(shè)項目—曲生傳承工作室；吉林省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技項目，項目編號2012-SC033