經(jīng)陰道三維彩色超聲對(duì)卵巢妊娠診斷價(jià)值的探討

黃 芳 馬曉梅 寇燕妮

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院超聲診斷科，廣東深圳 518102

卵巢妊娠是異位妊娠的一種，文獻(xiàn)報(bào)道卵巢妊娠的發(fā)病率占異位妊娠的0.5%～3.0%[1]，非常罕見。其發(fā)生原因不明確，有學(xué)者提出宮內(nèi)節(jié)育器和盆腔炎癥等因素與卵巢妊娠的發(fā)生有關(guān)[2-3]。卵巢妊娠是婦科急腹癥之一，可早期出現(xiàn)破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，威脅到患者生命，由于其超聲聲像及臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠、黃體破裂等相似[4]，在診斷上易導(dǎo)致漏誤診，從而影響對(duì)患者的治療，因此早期診斷卵巢妊娠，提高其診斷率具有重要價(jià)值。本研究對(duì)我院39例疑為卵巢妊娠病例經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲顯像情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年10 月～2014年9月，39例在我院經(jīng)二維超聲檢查疑為卵巢妊娠病例，對(duì)其進(jìn)行經(jīng)陰道三維彩色超聲檢查，將經(jīng)陰道三維彩色超聲檢查結(jié)果與臨床手術(shù)及病理結(jié)果對(duì)比分析。年齡23～42歲，39例均血或尿HCG陽性，3例停經(jīng)史不明確，其余停經(jīng)時(shí)間31～73d，其中20例陰道不規(guī)則出血，17例腹痛，6例早孕常規(guī)檢查，7例患者放宮內(nèi)節(jié)育器。

1.2 儀器與方法

采用 GE Voluson E8、Voluson 730 Expert超聲診斷儀，中心頻率5.0～9.0MHz?；颊吲趴瞻螂缀?，取膀胱截石位。陰道探頭涂以少量藕合劑，外套消毒避孕套，將探頭緩慢放入陰道內(nèi)，使其緊靠穹隆部，先采用二維陰道超聲仔細(xì)觀察子宮及雙側(cè)附件區(qū)，了解子宮內(nèi)及附件區(qū)有無孕囊樣回聲或混回聲包塊，重點(diǎn)觀察卵巢大小，包塊與卵巢的關(guān)系，包塊內(nèi)部回聲特點(diǎn)，包塊彩色血流分布特點(diǎn)及頻譜特點(diǎn)，以及盆腔積液情況等。在清楚顯示包塊結(jié)構(gòu)時(shí)，運(yùn)用三維超聲成像模式將包塊及卵巢進(jìn)行三維重建，再通過彩色血流三維重建方法對(duì)包塊內(nèi)部及周邊血流分布進(jìn)行立體成像。

1.3 圖像采集及三維重建

觀察子宮形態(tài)、包塊與卵巢的關(guān)系，調(diào)整取樣框大小，在縱切時(shí)獲得最佳斷面圖像后，選擇中速采集圖像，通過旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸，使包塊和卵巢位于同一個(gè)冠面上，觀察測(cè)量包塊與卵巢的空間位置關(guān)系，再采用彩色血流三維成像（玻璃體成像、彩色能量多普勒成像）觀察包塊周邊及內(nèi)部血管空間分布狀況。

2 結(jié)果

本研究39例經(jīng)二維檢查疑為卵巢妊娠患者，經(jīng)臨床手術(shù)及病理證實(shí)為卵巢妊娠34例，其中未破裂的卵巢妊娠25例，破裂的卵巢妊娠9例。經(jīng)陰道三維彩色超聲檢查結(jié)果顯示診斷為卵巢妊娠25例，檢出率為73.5%；其中診斷為未破裂的卵巢妊娠23例，檢出率為92.0%，1例漏診，1例誤診為輸卵管妊娠；診斷未破裂的卵巢妊娠2例，檢出率為22.2%，7例誤診為輸卵管妊娠；1例誤診為卵巢妊娠。經(jīng)陰道三維彩色超聲診斷破裂的卵巢妊娠誤診率較高，而診斷未破裂的卵巢妊娠敏感度92.0%，特異性80.0%，陽性預(yù)測(cè)值95.8%，陰性預(yù)測(cè)值66.7%。見表1。經(jīng)陰道三維彩色超聲對(duì)診斷未破裂的卵巢妊娠有重要價(jià)值。

表1 經(jīng)陰道三維彩色超聲檢查未破裂的卵巢妊娠與臨床手術(shù)及病理結(jié)果對(duì)照（n）

3 討論

卵巢妊娠是一種危險(xiǎn)性較大的異位妊娠，由于受精卵在卵巢表面或間質(zhì)、髓質(zhì)內(nèi)種植，而且卵巢血供豐富，卵巢表面無平滑肌包繞，受精卵著床后侵蝕卵巢內(nèi)血管，可出現(xiàn)破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，威脅到患者生命[5]。在治療上由于卵巢妊娠破裂破壞卵巢結(jié)構(gòu)，常需對(duì)卵巢進(jìn)行完全或者部分切除術(shù)[6]，最終導(dǎo)致患者的生育功能受影響，因此超聲醫(yī)生應(yīng)對(duì)卵巢妊娠應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，早期診斷未破裂的卵巢妊娠，協(xié)助臨床早期治療。

卵巢妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）患側(cè)輸卵管完整；（2）胚囊必須位于卵巢組織內(nèi)；（3）卵巢與胚囊是以子宮卵巢韌帶與子宮相連；（4）胚囊壁上有卵巢組織。卵巢妊娠根據(jù)超聲聲像圖特征分為三型[8]：卵巢內(nèi)型（圖1）、卵巢表面型（圖2）、混合回聲包塊型。卵巢內(nèi)型及卵巢表面型為未破裂的卵巢妊娠，混合回聲包塊型為破裂的卵巢妊娠。卵巢內(nèi)型超聲表現(xiàn)為卵巢內(nèi)部見胚囊樣結(jié)構(gòu)或不均質(zhì)強(qiáng)回聲，胚囊內(nèi)可見卵黃囊或卵黃囊及胚芽聲像，囊壁較厚，彩色多普勒顯示妊娠包塊內(nèi)見局灶性豐富血流信號(hào)。卵巢表面型超聲表現(xiàn)為卵巢表面見胚囊樣結(jié)構(gòu)或不均質(zhì)強(qiáng)回聲，與卵巢不可分開，彩色多普勒顯示妊娠包塊與卵巢間有血流相連；混合回聲包塊型超聲表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)見混合回聲包塊，邊界不清，偶可于包塊內(nèi)可探測(cè)到卵巢樣結(jié)構(gòu)。常可在同側(cè)或?qū)?cè)卵巢內(nèi)探及妊娠黃體結(jié)構(gòu)。

經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲采用高頻探頭，直接面對(duì)靶目標(biāo)，分辨力高，更清晰地顯示妊娠包塊的位置、形態(tài)、與卵巢的關(guān)系、血流分布等情況。在對(duì)卵巢妊娠診斷中，經(jīng)陰道三維超聲診斷較占優(yōu)勢(shì)，尤其表現(xiàn)在對(duì)卵巢內(nèi)型、卵巢表面型卵巢妊娠的診斷中。經(jīng)陰道二維超聲顯示一個(gè)平面（A平面）上妊娠包塊與卵巢的位置關(guān)系，妊娠包塊周邊血流狀況（是否豐富、是否為低阻力動(dòng)脈頻譜），從而獲得診斷信息。經(jīng)陰道三維超聲基于A平面進(jìn)行三維數(shù)據(jù)采集，獲得B、C另兩個(gè)軸平面，實(shí)現(xiàn)從多角度、多方位探查妊娠包塊與卵巢的空間位置關(guān)系彌補(bǔ)對(duì)二維聲像所不能顯示到的平面的探查，能夠避免于A平面顯示妊娠包塊與卵巢分離，而B、C平面顯示妊娠包塊與卵巢相連的漏診，并同時(shí)顯示妊娠包塊與卵巢的立體形態(tài)構(gòu)象，可更直觀地觀察兩者的位置關(guān)系。再通過彩色血流三維體（玻璃體成像、彩色能量多普勒成像）重建方法對(duì)妊娠包塊處血流進(jìn)行立體成像，顯示血流整體來源及分布情況，可立體、全面地展示妊娠包塊周邊及內(nèi)部血管樹結(jié)構(gòu)，多平面多角度觀察妊娠包塊與卵巢間有無血流連接關(guān)系，從而提高了卵巢妊娠的確診率。

卵巢妊娠臨床表現(xiàn)和超聲聲像與輸卵管妊娠極為相似，容易誤診，另還與妊娠黃體及黃體破裂等聲像圖表現(xiàn)相似，容易混淆，因此觀察附件包塊與卵巢的空間位置關(guān)系及包塊周邊血流分布關(guān)系等非常重要。

現(xiàn)對(duì)各型卵巢妊娠與各種易混淆聲像進(jìn)行分析：卵巢內(nèi)型卵巢妊娠表現(xiàn)為卵巢內(nèi)見胚囊樣結(jié)構(gòu)或不均質(zhì)強(qiáng)回聲，而妊娠黃體也表現(xiàn)為卵巢內(nèi)不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，兩者容易混淆。妊娠黃體是成熟卵泡排卵后卵泡壁塌陷，在黃體生成素的作用下，卵泡壁細(xì)胞體積增大分化為一個(gè)富含血管的內(nèi)分泌細(xì)胞團(tuán)[9]。超聲表現(xiàn)妊娠黃體位于卵巢內(nèi)，以低回聲包塊為主，形態(tài)欠規(guī)則、多不外突，囊壁皺縮[9-10]，彩色多普勒顯示妊娠黃體以環(huán)狀或半環(huán)狀血流分布為主[9]。卵巢妊娠超聲表現(xiàn)為胚囊樣結(jié)構(gòu)或不均質(zhì)強(qiáng)回聲，胚囊樣結(jié)構(gòu)囊內(nèi)有時(shí)可探及卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)或僅探及卵黃囊，此種較易鑒別，對(duì)于不均質(zhì)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，超聲常見以稍強(qiáng)回聲多見，囊壁較厚，可局限性外突，彩色多普勒顯示卵巢妊娠以局灶性血流分布為主[9]，為低阻力滋養(yǎng)層動(dòng)脈頻譜。有文獻(xiàn)報(bào)道卵巢妊娠常伴有同側(cè)或?qū)?cè)黃體[1，10-12]，探查到妊娠黃體在卵巢妊娠的診斷非常有價(jià)值。經(jīng)陰道三維彩色超聲可更好的協(xié)助鑒別，通過構(gòu)建三維立體圖像更好地顯示包塊的整體形態(tài)、張力、囊壁的厚度及囊內(nèi)的回聲（圖1），卵巢妊娠包塊可表現(xiàn)為局限性外突、張力較大。再通過構(gòu)建彩色血流三維成像（玻璃體成像、彩色能量多普勒成像）觀察包塊與卵巢之間的整體血流分布情況，為診斷提供更多的鑒別依據(jù)。卵巢妊娠以著床部位局灶性血流分布為主，妊娠黃體是富含血管的內(nèi)分泌細(xì)胞團(tuán)，以周邊環(huán)繞血流分布為主，彩色血流三維成像更加立體直觀的顯示出妊娠包塊與卵巢間著床部位局灶性血流分布情況（圖3），而妊娠黃體則較常見為圍繞包塊的團(tuán)簇樣血流分布（圖4）。卵巢內(nèi)型卵巢妊娠還需要與卵巢內(nèi)其他實(shí)性占位病變鑒別，卵巢內(nèi)實(shí)性腫物無Donut征像，彩色多普勒顯示腫物周邊血流信號(hào)常不豐富，再結(jié)合患者的病史及血或尿HCG測(cè)值進(jìn)行鑒別[8]。

圖1 卵巢內(nèi)型卵巢妊娠經(jīng)陰道三維超聲圖像：卵巢內(nèi)部可見稍強(qiáng)回聲胚囊樣結(jié)構(gòu)

圖2 卵巢表面型卵巢妊娠經(jīng)陰道三維超聲圖像：卵巢表面向外凸起的異?；芈晝?nèi)見胚囊樣結(jié)構(gòu)

圖3 卵巢內(nèi)型卵巢妊娠經(jīng)陰道三維玻璃體成像：卵巢內(nèi)部胚囊樣結(jié)構(gòu)與卵巢間呈局灶性血流分布

圖4 妊娠黃體經(jīng)陰道三維玻璃體成像：卵巢內(nèi)見圍繞妊娠黃體呈團(tuán)簇樣血流分布

卵巢表面型卵巢妊娠超聲表現(xiàn)為卵巢表面見胚囊樣結(jié)構(gòu)或見不均質(zhì)強(qiáng)回聲，包塊與卵巢包膜相延續(xù)，由于包塊突出于卵巢表面，單從聲像上難以判斷包塊與卵巢是否相連，易與輸卵管妊娠混淆，因此在診斷此型卵巢妊娠時(shí)需動(dòng)態(tài)觀察，配合腹部施加壓力推開腸管，觀察包塊與卵巢的運(yùn)動(dòng)及位置關(guān)系有無變化[13]。卵巢妊娠時(shí)由于包塊與卵巢間有包膜延續(xù)，包塊與卵巢始終緊密連在一起，未見交錯(cuò)運(yùn)動(dòng)，而輸卵管妊娠由于與卵巢無包膜延續(xù)，可見包塊與卵巢的交錯(cuò)運(yùn)動(dòng)。彩色多普勒血流顯像顯示卵巢妊娠包塊與卵巢間可探及連續(xù)性血流信號(hào)，而輸卵管妊娠則探測(cè)不到與卵巢間的連續(xù)性血流信號(hào)。經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲可以多平面多角度觀察包塊與卵巢的關(guān)系，能夠顯示二維所不能探測(cè)到的平面，能夠避免于A平面顯示妊娠包塊與卵巢分離，而B或C平面顯示妊娠包塊與卵巢相連的漏診，通過旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸觀察各個(gè)平面聲像，并顯示妊娠包塊與卵巢的立體構(gòu)象，可顯示卵巢妊娠在腹部施壓后妊娠包塊與卵巢成一整體，整體形態(tài)未見明顯變化，未見包塊分離或交錯(cuò)現(xiàn)象，對(duì)于輸卵管妊娠經(jīng)陰道三維彩超通過多平面觀察則更容易探測(cè)到包塊與卵巢間的分離現(xiàn)象，避免誤診。彩色血流三維立體成像可顯示包塊內(nèi)部及周邊整體血管樹情況，顯示有無血流進(jìn)入卵巢內(nèi)，更有效的探查到妊娠包塊與卵巢之間的連續(xù)性血流信號(hào)。

混合回聲包塊型卵巢妊娠為破裂型，超聲聲像表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊，包塊邊界不清，聲像圖表現(xiàn)上無明顯特異性，易與輸卵管妊娠破裂、黃體破裂等混淆，鑒別比較困難。此型偶可探測(cè)到殘存的卵巢結(jié)構(gòu)，并探查到混合包塊與殘存卵巢結(jié)構(gòu)相連且有連續(xù)性血流信號(hào)，有助于診斷卵巢妊娠，但由于附件區(qū)回聲比較雜亂，難以探測(cè)到比較特異性圖像，容易出現(xiàn)誤診。

卵巢妊娠由于著床于卵巢部位，周圍無肌層包繞，容易破裂導(dǎo)致卵巢出血，從而引起腹腔大出血威脅到患者生命，破裂后手術(shù)治療需切除全部或大部分卵巢組織，影響到患者今后的生育功能，因此在卵巢妊娠破裂前對(duì)進(jìn)行卵巢妊娠早期診斷具有重要臨床價(jià)值。經(jīng)陰道二維彩色多普勒超聲是目前最常用于診斷卵巢妊娠的無創(chuàng)性檢查方法，而經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲檢查具有多平面多角度觀察妊娠包塊與卵巢位置關(guān)系的優(yōu)勢(shì)，可顯示妊娠包塊周邊及內(nèi)部整體血流分布，可更有效的探測(cè)妊娠包塊與卵巢之間的有無血流連接，更有助于對(duì)妊娠包塊的定位，提高卵巢妊娠早期診斷率，可多推廣使用。

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