肝靜脈壓力梯度對食管靜脈曲張內(nèi)鏡下止血患者再出血的預(yù)測效果

何祎，姜宏剛，陸薇，童珠紅

·論著·

肝靜脈壓力梯度對食管靜脈曲張內(nèi)鏡下止血患者再出血的預(yù)測效果

何祎，姜宏剛，陸薇，童珠紅

（浙江省寧波市第九醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 寧波 315020）

目的研究探討肝靜脈壓力梯度（HVPG）預(yù)測內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）后2周內(nèi)再出血的預(yù)測效果。方法采用前瞻性研究設(shè)計(jì)，觀察有肝硬化食管靜脈曲張出血史的患者112例，入院48 h內(nèi)檢測HVPG。采用多元Logistic回歸及受試者工作特征曲線（ROC）法進(jìn)行分析。結(jié)果Logistic回歸結(jié)果顯示：HVPG和Child-Pugh分級是EVL術(shù)后早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；HVPG預(yù)測EVL術(shù)后早期再出血的ROC曲線下的面積為：0.823（0.745～0.901）（P＜0.05），并且當(dāng)HVPG=16.46 mmHg時(shí)，靈敏度和特異度均最高，分別為：85.45%和69.12%。結(jié)論HVPG可以作為預(yù)測EVL術(shù)后2周內(nèi)是否發(fā)生再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有較高的預(yù)測價(jià)值；當(dāng)HVPG=16.46 mmHg其預(yù)測價(jià)值達(dá)到高峰，靈敏度為85.45%，特異度為69.12%。

肝靜脈壓力梯度；內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)；再出血；預(yù)測效果

急性靜脈曲張出血是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，盡管在過去的幾十年中，急性出血的預(yù)后得到了極大改善，但其病死率仍較高，約為15%～20%［1-2］。以往有研究報(bào)道了幾種與急性靜脈曲張出血預(yù)后較差有關(guān)的危險(xiǎn)因素［3］。從理論上講，可以根據(jù)此類危險(xiǎn)因素將患者發(fā)生急性出血的危險(xiǎn)分類，從而針對影響治療效果及預(yù)后的影響因素進(jìn)行評估。但在臨床上，上述危險(xiǎn)因素常常被忽略，而采取同樣的治療手段。肝硬化患者在入院后的48 h內(nèi)，若肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）≥20 mmHg，其預(yù)后往往較差。近年來也有研究表明：HVPG≥20 mmHg的患者的治療失敗率較高［4-5］。對于急性靜脈曲張出血的治療，目前臨床上推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的治療手段：血管活性藥物+內(nèi)鏡診治+預(yù)防性抗生素，治療失敗率大大下降。因此，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）在臨床得到普遍推廣［6］。有學(xué)者提出：EVL術(shù)后發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)可以通過簡單易測的指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測［2］。本研究采用前瞻性觀察研究設(shè)計(jì)方案，評估HVPG在預(yù)測EVL術(shù)后發(fā)生早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值，旨在為減少EVL術(shù)后再出血提供參考依據(jù)。

1　資料及方法

1.1一般資料

本研究采用前瞻性觀察研究設(shè)計(jì)方案，選取2011年1月-2013年1月，在本院采用食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的肝硬化食管靜脈曲張急性出血、并檢測HVPG的患者112例為研究對象。其中，男79例，女33例，年齡21～82歲，平均（58.63±11.23）歲。

1.2研究方法

1.2.1EVLEVL采用美國COOK公司生產(chǎn)的六環(huán)套扎器，以齒狀線附近為起點(diǎn)，按照次序在不同平面進(jìn)行螺旋狀套扎，每次套扎6～18點(diǎn)（平均9個(gè)點(diǎn)），然后生長抑素持續(xù)靜脈泵入5～7 d。手術(shù)由具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)科醫(yī)師完成。

1.2.2HVPG的測定患者入院48 h內(nèi)經(jīng)皮穿刺肝靜脈插管法和球囊導(dǎo)管法兩種方法測量肝靜脈壓力，HVPG的計(jì)算公式為：HVPG=肝靜脈楔壓（hepatic venous wedge pressure，WHVP）-游離肝靜脈壓（free hepatic venous pressure，F(xiàn)HVP）［7-8］。經(jīng)皮穿刺肝靜脈插管法和球囊導(dǎo)管法均可，經(jīng)患者知情同意后，根據(jù)患者的意愿選擇。最終，采用經(jīng)皮穿刺肝靜脈插管法測壓者65例，采用球囊法測壓者47例。每位患者均重復(fù)測量3次，最終結(jié)果為3次測量的平均值。

1.2.3EVL術(shù)后早期再出血的界定自術(shù)后24 h起，至術(shù)后2周內(nèi)具有如下癥狀者可診斷為EVL術(shù)后早期再出血：①再發(fā)嘔血或黑便；②胃管內(nèi)抽出血性液體，同時(shí)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降；③臨床上有低血容量休克證據(jù)；④有急性或慢性出血表現(xiàn)，需輸血者［9］。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1既往史詳細(xì)記錄患者的既往出血史、脾切除或脾栓塞史、EVL史、經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞史、非選擇性D-受體阻斷劑用藥史記。并詳細(xì)記錄患者術(shù)前食管靜脈曲張程度，是否具有紅色征和門靜脈高壓性胃病。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、白蛋白（albumin，Alb）和總膽紅素（total bilirubin，TBfl） 等并據(jù)此進(jìn)行肝功能Child-Pugh分級。

1.4術(shù)后隨訪

是否有EVL術(shù)后早期再出血，是否有術(shù)后腹水、腹膜炎和肝性腦病等并發(fā)癥。隨訪終點(diǎn)為EVL 后2周。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合參與檢驗(yàn)的采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，如有必要采用Fisher確切概率法；采用受試者工作曲線分析HVPG的診斷價(jià)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1不同HVPG的患者主要臨床參數(shù)比較

以HVPG=20 mmHg為界值，將患者分為兩組，主要臨床參數(shù)比較結(jié)果見表1。結(jié)果顯示：相對于HVPG＜20 mmHg組患者，HVPG≥20 mmHg組患者年齡更低，飲酒率、膽紅素水平、Child-Pugh評分及MELD評分、早期出血率、ICU入住時(shí)間、平均住院時(shí)間和輸血量等均較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2有無早期出血患者的主要臨床參數(shù)比較

有早期出血組和無早期出血組患者的主要臨床參數(shù)比較結(jié)果見表2。結(jié)果顯示：有早期出血組的患者靜脈曲張出血史比例、膽紅素、Child-Pugh評分、MELD評分、活動性出血率、ICU入住時(shí)間、輸血量和HVPG等均高于無早期出血組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3Child-Pugh分級與HVPG的關(guān)系分析

圖1顯示：Child-Pugh分級與HVPG具有密切關(guān)系，Child-Pugh分級越高，HVPG≥20 mmHg的比例越高，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.34，P= 0.000）。

表1　不同HVPG的患者的主要臨床參數(shù)比較

表2　有無早期出血患者的主要臨床參數(shù)比較

圖1　Child-Pugh分級與HVPG的關(guān)系分析

2.4EVL術(shù)后早期出血的多因素Logistic回歸分析

表3為EVL術(shù)后早期出血的多因素Logistic回歸分析結(jié)果，HVPG和Child-Pugh分級進(jìn)入Logistic回歸方程。結(jié)果提示：HVPG和Child-Pugh分級為EVL術(shù)后早期出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.5HVPG預(yù)測EVL術(shù)后早期出血的受試者工作特征曲線

HVPG預(yù)測EVL術(shù)后早期出血的受試者工作特征曲線見圖2。當(dāng)HVPG=16.46 mmHg時(shí)，HVPG預(yù)測EVL術(shù)后早期出血的價(jià)值達(dá)到高峰，靈敏度為85.45%，特異度為69.12%，曲線下的面積為0.823 （0.745～0.901），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　EVL術(shù)后早期出血的多因素Logistic回歸分析

圖2　HVPG預(yù)測EVL術(shù)后早期出血的受試者工作特征曲線

3　討論

近年來，EVL憑借其安全、有效、簡單的優(yōu)勢已成為臨床上用于食管靜脈曲張破裂出血止血和預(yù)防出血的代表性治療手段［1，9-10］。據(jù)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：EVL術(shù)后1～4 d內(nèi)可發(fā)生急性炎癥，3～7 d內(nèi)由壞死轉(zhuǎn)而發(fā)生痂皮脫落，留下淺表潰瘍。病理組織學(xué)研究結(jié)果顯示：黏膜下炎癥和疤痕已形成，黏膜下曲張靜脈消失。臨床研究同時(shí)表明：EVL術(shù)后極少發(fā)生出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥［11-12］。近年來，EVL手術(shù)有了巨大的進(jìn)步，但EVL術(shù)后的早期再出血仍時(shí)有發(fā)生，且一旦發(fā)生危及患者生命。因此，探尋能夠靈敏預(yù)測和評估EVL術(shù)后早期再出血的危險(xiǎn)生物標(biāo)志物或客觀指標(biāo)參數(shù)，對減少EVL術(shù)后再出血、改善預(yù)后、降低病死率和延長生存期具有重要的臨床價(jià)值。但遺憾的是，目前國內(nèi)外對于EVL術(shù)后在出血的危險(xiǎn)因素及預(yù)測指標(biāo)研究較少，且尚未達(dá)成一致意見。

有研究報(bào)道認(rèn)為：患者的曲張靜脈數(shù)、血甲胎蛋白、凝血酶原活動度、空腹血糖等指標(biāo)可能是EVL術(shù)后早期再出血的危險(xiǎn)因素［2，7，13］。另有研究結(jié)果提示：腹水量、門靜脈血栓、血紅蛋白等指標(biāo)可以作為預(yù)測EVL術(shù)后早期再出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。本研究結(jié)果提示：根據(jù)有無早期再出血進(jìn)行分組，患者的肝功能Child-Pugh分級、HVPG差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出血組明顯高于未出血組。以有無出血作為因變量，以患者的年齡、性別、年齡、飲酒、靜脈曲張出血史、膽紅素、白蛋白、Child-Pugh分級、HVPG、收縮壓和心率等作為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：Child-Pugh分級和HVPG進(jìn)入方程，兩者均為EVL術(shù)后早期再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Child-Pugh分級是一種臨床上經(jīng)常使用的評價(jià)肝硬化患者的肝臟儲備功能的分級標(biāo)準(zhǔn)，綜合患者的一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時(shí)間等綜合評定，分?jǐn)?shù)越高，肝臟儲備功能越差［15-17］。Child-Pugh分級可以獨(dú)立的預(yù)測EVL術(shù)后早期再出血說明：EVL術(shù)后早期再出血與患者的肝臟儲備功能具有重要關(guān)系，該功能越差，越容易引發(fā)EVL術(shù)后再出血。HVPG是醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可的用于評估門靜脈高壓患者的病情、治療效果、預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為：當(dāng)HVPG≥12 mmHg時(shí)，食管靜脈曲張急性出血的風(fēng)險(xiǎn)增大。國外研究報(bào)道：當(dāng)HVPG≥20 mmHg時(shí)，肝硬化靜脈曲張出血的患者手術(shù)治療失敗的幾率增大，病死率隨之提高［18］。本研究結(jié)果顯示：HVPG與Child-Pugh分級具有良好的相關(guān)性，Child-Pugh分級越高，HVPG也越高。同時(shí)也有報(bào)道與本研究結(jié)果基本一致，認(rèn)為：HVPG可以作為獨(dú)立的預(yù)測食管靜脈曲張急性出血治療效果的危險(xiǎn)因素［19］。上述研究結(jié)果提示：HVPG在預(yù)測EVL術(shù)后食管靜脈曲張出血方面具有預(yù)測價(jià)值。

HVPG在預(yù)測EVL術(shù)后食管靜脈曲張出血時(shí)，其閾值的確定也是一個(gè)非常重要的因素。因此，本研究采用ROC曲線分析HVPG在預(yù)測EVL術(shù)后食管靜脈曲張出血的閾值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：當(dāng)HVPG=16.46 mmHg時(shí)，其預(yù)測EVL術(shù)后有無食管靜脈曲張出血的靈敏度和特異度均達(dá)到最大值，ROC曲線下的面積為0.823（0.745～0.901），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，本研究結(jié)果表明：HVPG可以作為預(yù)測EVL術(shù)后2周內(nèi)是否發(fā)生再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有較高的預(yù)測價(jià)值；當(dāng)HVPG=16.46 mmHg其預(yù)測價(jià)值達(dá)到高峰，靈敏度為85.45%，特異度為69.12%。

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（曾文軍編輯）

Effect of hepatic venous pressure gradient（HVPG）to predict the esophageal varices rebleeding

Yi HE，Hong-gang JIANG，Wei LU，Zhu-hong TONG
（Department of Gastroenterology，the Ninth Hospital，Ningbo，Zhejiang 315020，P.R.China）

【Objective】To investigate the effect of hepatic venous pressure gradient（HVPG）in predicting rebleeding in two weeks after endoscopic variceal ligation（EVL）.【Methods】A prospective study was designed to observe 112 patients with a history of bleeding from esophageal varices.HVPG was detected within 48h after admission.Logistic regression analysis and the receiver operating characteristic curve（ROC）method were performed to analyze.【Results】Logistic regression results showed that HVPG，Child-Pugh classification were independent risk factors for early rebleeding after EVL.The area under the ROC curve of HVPG forecasting early rebleeding after EVL was 0.823（0.745～0.901）（P＜0.05）.When the HVPG=16.46 mmHg，the sensitivity and specificity were highest with 85.45%and 69.12%，respectively.【Conclusions】HVPG is an independent risk factor to predict the occurrence of bleeding in 2 weeks after EVL.When HVPG=16.46 mmHg，its predictive value reached a peak and the sensitivity was 85.45%and the specificity was 69.12%.

hepatic venous pressure gradient（HVPG）；endoscopic variceal ligation（EVL）；rebleeding；predict effect

R571.3

A

1007-1989（2015）10-1056-05

2015-04-25