1例風(fēng)濕性心臟病合并房顫導(dǎo)致的冠脈栓塞

楊增榮 龔金龍 吳婷竹

(江蘇省揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院心血管內(nèi)科225200)

1 病情介紹

患者女性，48歲，因“突發(fā)持續(xù)性胸痛一小時(shí)余”入院。發(fā)病特點(diǎn)如下(1)既往有風(fēng)心病史，具體瓣膜不詳，平素未正規(guī)服用藥物;(2)一小時(shí)余前在洗碗時(shí)突然出現(xiàn)劇烈的胸痛，位于胸骨中段，為壓榨性，向咽部放射，同時(shí)感氣喘，無出汗，無惡心、嘔吐等不適癥狀，持續(xù)不能緩解;(3)入院查體 BP:124/86mmHg(右側(cè)上肢)，106/85mmHg(左側(cè)上肢)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心界向左稍擴(kuò)大，心率102次/分，S1強(qiáng)弱不等，二尖瓣聞及3/6級(jí)SM及中度舒張期雜音，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體(－)。(4)入院心電圖提示:異位心律，心房顫動(dòng)，T波改變;胸部CT示:心影增大，雙肺可疑磨玻璃樣影，縱膈結(jié)節(jié)。入院后診斷為:冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，killipI級(jí)，2－型糖尿病，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心房顫動(dòng)。

2 治療

入院后予以阿司匹林+波立維雙重抗血小板、低分子肝素抗凝、硝酸甘油擴(kuò)冠改善心肌供血等積極治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶譜及CTNI。發(fā)病4小時(shí)查心肌酶譜示:谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，乳酸脫氫酶231 U/L，肌酸激酶187 U/L，肌酸激酶同工酶26．4 U/L，肌鈣蛋白I:4．79ng/ml;發(fā)病6小時(shí)查心肌酶譜示:谷草轉(zhuǎn)氨酶67U/L，乳酸脫氫酶237 U/L，肌酸激酶446U/L，肌酸激酶同工酶53．6 U/L，肌鈣蛋白I:25．96ng/ml;發(fā)病18小時(shí)查心肌酶譜示:谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，乳酸脫氫酶273U/L，肌酸激酶227 U/L，肌酸激酶同工酶36U/L，肌鈣蛋白I:10．65ng/ml;發(fā)病29小時(shí)查心肌酶譜示:谷草轉(zhuǎn)氨酶26U/L，乳酸脫氫酶283 U/L，肌酸激酶95 U/L，肌酸激酶同工酶 23．3U/L，肌鈣蛋白 I:6．42ng/ml;發(fā)病第四天查心肌酶譜示:谷草轉(zhuǎn)氨酶29U/L，乳酸脫氫酶233U/L，肌酸激酶233 U/L，肌酸激酶同工酶23 U/L，肌鈣蛋白 I:1．9ng/ml。

每日復(fù)查心電圖一次，無明顯動(dòng)態(tài)變化，但其心肌酶譜及CTNI的演變符合心肌梗死的演變，繼續(xù)雙抗及抗凝治療．結(jié)合其存在風(fēng)心及心房顫動(dòng)，這次心肌梗死的原因考慮心房顫動(dòng)導(dǎo)致的血栓脫落導(dǎo)致的冠脈栓塞，后停用阿司匹林及波立維，改用華法林及低分子肝素抗凝治療，患者INR調(diào)整達(dá)標(biāo)后出院。

3 討論

由冠脈動(dòng)脈栓塞引起的急性心肌梗死臨床上非常罕見，其一般具備以下幾個(gè)特點(diǎn)［1～2］(1)典型的胸痛及心肌梗死的酶譜的演變和心電圖的變化，(2)易合并栓塞性系統(tǒng)的疾病，(3)冠脈造影特征的表現(xiàn):如某支冠脈突然中斷，兒其他血流通暢，無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，無恰當(dāng)?shù)膫?cè)枝循環(huán)，經(jīng)球囊擴(kuò)張后血栓易向冠脈遠(yuǎn)端移行等，(4)不伴有冠心病的易患因素。經(jīng)冠脈造影證實(shí)栓塞性冠脈阻塞可在4～6周或更短時(shí)間內(nèi)完全溶解，冠狀動(dòng)脈栓塞造成的后果取決于栓子的大小和所堵塞冠脈直徑的大小，巨大的栓子可造成冠脈主支近段閉塞，因大量血流突然中斷而引起猝死，小栓子可堵塞冠脈遠(yuǎn)段或小分支血管，引起較小范圍的心肌梗死或非透壁性心肌梗死。冠脈栓塞造成的透壁性心肌梗死較多見，易形成室壁瘤，這可能與其瓣膜病的存在對(duì)心肌造成更大的容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷有關(guān)。本例患者為中年女性，以胸痛為主要表現(xiàn)，結(jié)合心肌酶譜及CTNI的動(dòng)態(tài)演變，其進(jìn)行非ST段抬高型心肌梗死診斷明確，但患者無高血壓、肥胖、吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素，其糖尿病在最近半年出現(xiàn)(半年前在外院住院血糖正常)，亦無習(xí)慣家族史，因此考慮短期內(nèi)冠脈粥樣板塊形成以及破裂可能性不大(后期冠脈造影也證實(shí)其血管未見斑塊等形成)。結(jié)合患者存在風(fēng)心以及房顫病史及未服用華法林，甚至阿司匹林也未使用。結(jié)合后期造影三支血管未見明顯狹窄及阻塞性病變，所以該患者需要考慮血栓脫落導(dǎo)致冠脈栓塞［3～4］。

臨床診斷栓塞性心肌梗死中，有2/3為透壁性，1/3為非透壁性，而栓塞性心梗中，有3/4為前壁心梗，阻塞血管為前降支。這可能與其左冠脈主干粗大，進(jìn)入的血流多，而由于前降支是左主干的延續(xù)，所以栓塞的可能性大。對(duì)于透壁性心梗，大多數(shù)建議行介入治療，但單純的球囊擴(kuò)張只能將血栓搗碎，不能避免發(fā)生遠(yuǎn)端血管栓塞，所以在血管化治療中只能以血栓抽吸為主［5］。

冠脈栓塞的治療應(yīng)該權(quán)衡利弊，個(gè)體化對(duì)待球囊擴(kuò)張、血栓抽吸或支架植入無疑是再通冠脈的最佳治療方案。但治療前需要充分評(píng)估患者一般情況，心功能、血栓大小及位置。對(duì)于重要血管的開口處、分叉處血栓，過于積極的抽吸等介入治療可能導(dǎo)致二次栓塞，這種情況下抗凝治療也是可行的。

［1］郭倩玉，盧成志，孔祥榮，等．風(fēng)濕性心臟病心房顫動(dòng)患者左主干栓塞致急性心肌梗死一例［J］．中華老年心腦血管病雜志，2013，15(7):769．

［2］劉建新，陸浩，劉學(xué)波，等． 二尖瓣置換術(shù)后冠狀動(dòng)脈血栓栓塞致急性心肌梗死一例［J］． 中華心血管病雜志，2012， 40( 1) : 73 ～ 74．

［3］朱冰冰，程訓(xùn)民，王磊，等．心房顫動(dòng)引起冠狀動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致急性心肌梗死2例［J］．中華老年多器官疾病雜志，2013，12(6):464 ～465．

［4］李忠佑，劉健，陳紅，等．冠狀動(dòng)脈栓塞致急性心肌梗死一例［J］．中國心血管雜志，2012，17(6):424 ～425．

［5］左輝華，王麗麗，劉強(qiáng)，等．血栓栓塞導(dǎo)致急性心肌梗死的臨床研究［J］．嶺南心血管病雜志，2013，19(3):276～281．