PKRP手術(shù)評(píng)價(jià)及并發(fā)癥的防治

朱永泉

(江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院外科225600)

前列腺增生癥是老年男性常見病、多發(fā)病，常見為夜尿增多、尿頻、排尿困難進(jìn)而發(fā)展為尿潴留，大多數(shù)最終需接受手術(shù)治療。目前傳統(tǒng)的開放性手術(shù)已被經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)所替代，因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快而被醫(yī)患雙方所接受。是目前泌尿外科治療前列腺增生癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。我院自2012年6月引進(jìn)英國(guó)產(chǎn)等離子尿道電切鏡以來，至2014年6月兩年間共開展經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)54例，現(xiàn)就我院PkRP手術(shù)后的并發(fā)癥作一分析。

1 臨床資料

54例患者中，年齡最小67歲，最大90歲，平均72歲。手術(shù)前均有尿潴留及導(dǎo)尿病史，有高血壓病史41例，合并糖尿病6例，手術(shù)前均進(jìn)行了有效控制。手術(shù)前肛門指檢及B超測(cè)量Ⅱ度增生48例，Ⅲ度增生6例。合并膀胱結(jié)石3例。2例術(shù)后病檢示前列腺癌，一周后加行雙側(cè)睪丸切除術(shù)。所用器械為英國(guó)產(chǎn)佳樂(捷銳士)等離子切割器，其手術(shù)方法、步驟與TURP基本相同，沖洗液為等滲沖洗液(生理鹽水)3L/袋，平均切割時(shí)間為90分鐘，切割組織約20～30克，根據(jù)術(shù)者的熟練程度及前列腺大小，本組病例預(yù)估出血量20～100ml。所有患者手術(shù)時(shí)均行恥骨上膀胱造瘺減壓引流，術(shù)后放置三腔氣囊導(dǎo)尿管一根，氣囊注水60ml稍作牽拉后，以紗布結(jié)扎導(dǎo)尿管外尿道外口處并接沖洗液持續(xù)沖洗，0～2天內(nèi)尿液顏色變清，4天左右拔除膀胱造瘺管，除5例出現(xiàn)并發(fā)癥以外，其余49例一周左右拔除導(dǎo)尿管，恢復(fù)自主排尿。

2 術(shù)后并發(fā)癥及出現(xiàn)原因分析

2．1 術(shù)中、術(shù)后出血3例(指術(shù)中及術(shù)后數(shù)小時(shí)沖洗液見有血液、尿道外口有鮮血溢出，或?qū)蚬芤娪醒獕K沖出并經(jīng)常堵塞)。一例90歲高齡患者，前列腺Ⅲ度增生，手術(shù)時(shí)間近2小時(shí)，切除組織約30克，預(yù)估術(shù)中出血約100ml，血壓出現(xiàn)波動(dòng)，輸血300ml后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。該例的前列腺增生過大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，加之病員年齡大，身體應(yīng)急能力差。一例82歲老人術(shù)前有高血壓病史，術(shù)后持續(xù)出血5天，反復(fù)堵塞、沖洗效果不佳，再次進(jìn)行電切鏡電凝止血后停止，主要原因?yàn)楦哐獕貉苡不湛s差，術(shù)中因止血不徹底。另一例術(shù)后第二天夜間因護(hù)理不當(dāng)，前列腺窩內(nèi)滲血?dú)饽椅茨苡行浩雀C口滲血進(jìn)入膀胱未及時(shí)沖洗出造成血塊淤積膀胱，急性尿潴留行膀胱切開血塊清除，重新置管引流后出血停止。

2．2 尿道穿孔2例。一例表現(xiàn)為下腹部及胸部出現(xiàn)皮下氣腫，會(huì)陰部、陰囊輕度腫脹，5天后逐漸吸收，術(shù)后10天拔除導(dǎo)尿管后小便自解?？紤]尿道有損傷，術(shù)中沖洗球沖洗壓力大，部分空氣通過損傷的尿道進(jìn)入皮下造成。另一例可能有損傷并因術(shù)后沖洗過快、壓力大，陰囊及下腹部膀胱外間隙高度水腫，減慢沖洗速度并在陰囊兩側(cè)及下腹部各切一小口引流，三天后腫脹消退。一周后拔除膀胱造瘺管，10天后拔除導(dǎo)尿管。

3 手術(shù)總體評(píng)價(jià)

過去常規(guī)的電切鏡最大的問題就是容易形成水中毒、止血效果差，要求外科醫(yī)生手術(shù)控制在1小時(shí)內(nèi)完成。而目前使用的等離子電切鏡是前列腺和膀胱腫瘤電切最有效的治療手段［2］。同常規(guī)的前列腺電切術(shù)相比，等離子雙極電切以生理鹽水做沖洗液，采用動(dòng)態(tài)等離子切割機(jī)制。兼有TURP電切袢的準(zhǔn)確切割和TUVP汽化止血的效果。英國(guó)佳樂等離子電切鏡可以通過該系統(tǒng)的自動(dòng)阻抗反饋功能，電凝效果可以通過明顯的變音和數(shù)字來顯示并監(jiān)控，安全、止血效果好，可以減少膀胱沖洗及帶管時(shí)間，節(jié)約成本。在TURP將近80年的發(fā)展歷程中，主要得益于以下幾項(xiàng)重要的技術(shù)改進(jìn)和進(jìn)步:連續(xù)沖洗電切鏡的發(fā)明;電凝、電切技術(shù)的改善;回流式循環(huán)低壓沖洗;等滲生理鹽水沖洗介質(zhì)的應(yīng)用;手術(shù)視頻系統(tǒng)的改善。其中，最為重要的是循環(huán)式低壓沖洗系統(tǒng)以及性能優(yōu)越的切除器系統(tǒng)的應(yīng)用，使得TURP的效率得以提高而并發(fā)癥降低。術(shù)后一般3～5天即可拔除尿管，具有切除徹底、病人痛苦小、安全性高、康復(fù)快、療效卓越等優(yōu)點(diǎn)。

4 并發(fā)癥的防治

PKRP術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，而根據(jù)操作者的水平，其并發(fā)癥主要有:早期并發(fā)癥主要為出血和穿孔，晚期主要為尿失禁、膀胱攣縮、尿道狹窄等。其原因除了患者個(gè)體BPH的不同狀況外，主要與施術(shù)者的技術(shù)水平和手術(shù)質(zhì)量密切相關(guān)。一個(gè)良好的手術(shù)應(yīng)該力求做到出血少、止血良好、切除徹底、避免損傷尿道括約肌(這是發(fā)生術(shù)后真性尿失禁的主要原因)、防止感染和手術(shù)時(shí)間短。應(yīng)嚴(yán)格掌握PKRP的適應(yīng)癥。手術(shù)者熟練的手術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。注意眼、手、腳的協(xié)調(diào)，熟悉前列腺解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格在膀胱頸與精阜之間進(jìn)行，術(shù)中止血要徹底，沖洗壓力不宜過大。對(duì)老年患者基礎(chǔ)疾病的防治也不可忽視，尤其高血壓、糖尿病的控制可減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］盧國(guó)軍．離子電切與TURP手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)比較，中國(guó)男科學(xué)雜志，2007，21(1):42．

［2］王BP大H偉．經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切與TURP治療的療效比較．臨床泌尿外科雜志．2007，22(7):60．