掌握好神經(jīng)系統(tǒng)查體對(duì)神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)的影響

◆辛琳琳

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科)

臨床實(shí)習(xí)期是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的一個(gè)重要階段，主要銜接理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)起著承前啟后的作用。神經(jīng)病學(xué)做為內(nèi)科系統(tǒng)中最復(fù)雜和最抽象的，探討的是人類神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷和治療的一門臨床學(xué)科，其專業(yè)性強(qiáng)，抽象、不易理解，涉及內(nèi)容廣泛，臨床病例復(fù)雜多變?；A(chǔ)知識(shí)常難懂、難記、難掌握。大多數(shù)學(xué)生對(duì)其臨床實(shí)習(xí)都沒有信心，談虎色變。如何把神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)期的教學(xué)，在短時(shí)間、缺乏見習(xí)病員情況下，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)良好的臨床思維，全面提高學(xué)生的實(shí)際工作能力和綜合素質(zhì)，不斷地探索和改進(jìn)神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的方法，取得了較好的教學(xué)效果。

一、打好基礎(chǔ)

神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)就是將理論知識(shí)和診療工作緊密結(jié)合的一個(gè)學(xué)習(xí)過程，一個(gè)好大夫的本質(zhì)要有扎實(shí)的理論知識(shí)。基礎(chǔ)的深厚，專業(yè)的廣博是一個(gè)優(yōu)秀臨床醫(yī)師的必備條件。神經(jīng)病學(xué)涉及神經(jīng)解剖的知識(shí)多，大多不能很好的理解，就要更好的幫助學(xué)生理解與記憶。我們一方面利用多媒體講解的形式，將豐富的圖像和動(dòng)態(tài)的畫面結(jié)合起來，清晰地向?qū)W生展示并理解記憶。例如，神經(jīng)系統(tǒng)中12 對(duì)顱神經(jīng)發(fā)出與支配的講解，單純地理論講解解剖知識(shí)，學(xué)生可能不容易理解記憶，我們將其制作成動(dòng)畫，將靜態(tài)與動(dòng)態(tài)相結(jié)合，然后逐一顯示，加之講解使學(xué)生一目了然從而在損傷不同的傳導(dǎo)部位會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀與體征，為神經(jīng)病學(xué)的定位診斷打下牢固的基礎(chǔ)。結(jié)合臨床病例分析時(shí)候，學(xué)生們回憶到動(dòng)態(tài)的圖解就能自己逐步推理出每一步的定位診斷。在每次分析病例中都要求遵循先定位、再定性的診斷原則。定位強(qiáng)調(diào)條理性，如運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的縱向定位應(yīng)從上到下:大腦皮層－內(nèi)囊(三偏征)－腦干(交叉癱)－脊髓(橫貫、半切損害)－周圍神經(jīng)(肢體遠(yuǎn)端受損為主)－神經(jīng)肌肉接頭(神經(jīng)與肌肉損害并存)－肌肉(肢體近端受損為主)等;橫向定位:側(cè)索－運(yùn)動(dòng)、淺感覺傳導(dǎo)束、后索－深感覺傳導(dǎo)束、中間－白質(zhì)前聯(lián)合與前索等。定性包含血管、感染、變性、自身免疫等九大類疾病。對(duì)討論的病例進(jìn)行診斷與鑒別診斷，提出進(jìn)一步檢查及治療意見，最后由主持人進(jìn)行歸納總結(jié)。涉及到病例需要將其基礎(chǔ)理論知識(shí)系統(tǒng)化地貫穿到病例診治過程中，以提問、競(jìng)賽等形式反反復(fù)復(fù)的強(qiáng)化，得以在較短的時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化理論知識(shí)的目的。

二、主抓動(dòng)手

動(dòng)手的訓(xùn)練對(duì)于剛剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)生尤為重要。神經(jīng)病學(xué)中中最為基礎(chǔ)和重要的是神經(jīng)系統(tǒng)查體。在科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的今天，過度依賴CT、MRI 等大型設(shè)備，其實(shí)這些輔助檢查是基于神經(jīng)定位基礎(chǔ)上的。只有通過基礎(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)査體，才能有了定位診斷基礎(chǔ)，才能進(jìn)一步合理利用現(xiàn)代設(shè)備，同時(shí)也減少給患者不必要的過度檢査。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢査對(duì)培養(yǎng)好實(shí)習(xí)學(xué)生有十分重要的意義，是現(xiàn)代診斷設(shè)備不可取代的。在神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)中，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢査區(qū)別于常規(guī)體格檢查，更詳細(xì)的地對(duì)顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、反射、自主神經(jīng)系統(tǒng)等各個(gè)部分的功能進(jìn)行檢查。多數(shù)實(shí)習(xí)生在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)感到神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法比較復(fù)雜，更無法了解臨床意義。這就要求必須首先要熟記神經(jīng)系統(tǒng)查體的內(nèi)容，正確使用神經(jīng)系統(tǒng)常用的各種查體工具并且熟練掌握查體方法。臨床診斷首先要依賴神經(jīng)系統(tǒng)查體［3］。因此，帶教老師應(yīng)該在實(shí)習(xí)的開始通過講述、演示等方法使學(xué)生牢固地掌握神經(jīng)系統(tǒng)查體的方法，主要是動(dòng)手的規(guī)范、態(tài)度要認(rèn)真，可以為實(shí)習(xí)學(xué)生的進(jìn)一步學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

三、勤寫、多想

一方面，正確認(rèn)識(shí)病歷書寫的重要性，病歷既是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的基本資料。病歷的書寫是基本功，要做到病史采集詳細(xì)、客觀和準(zhǔn)確地反應(yīng)病史特點(diǎn)，書寫要注意內(nèi)容真實(shí)、格式規(guī)范、描述準(zhǔn)確、精煉、全面，語言表達(dá)要規(guī)范、條理清楚、簡(jiǎn)明扼要，不能隨意涂改。實(shí)習(xí)生在神經(jīng)病學(xué)臨床要嚴(yán)格要求，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度。另一方面，由于時(shí)間有限，掌握的知識(shí)很難靈活運(yùn)用，進(jìn)而去分析疾病的病因、診斷與治療。所以，需要我們培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的臨床思維方法。主要是對(duì)典型病例進(jìn)行集中分析，根據(jù)疾病的癥狀和體征，結(jié)合解剖等知識(shí)進(jìn)行定位定性診斷，幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)該病的病因和發(fā)病機(jī)理。做到讓學(xué)生將疾病的基本診治與新進(jìn)展相結(jié)合，來調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣及熱情，加深對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基本診洽的臨床思維的認(rèn)識(shí)。教師還可以通過對(duì)典型病例的分析培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)踐環(huán)節(jié)中處理具體問題的能力。使學(xué)生思維充分發(fā)揮取長(zhǎng)補(bǔ)短，由教師總結(jié)，幫助學(xué)生開放思維，拓展學(xué)習(xí)思路，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提髙學(xué)習(xí)效率，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病有更深層次的理解。

四、重醫(yī)德，講服務(wù)

醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)的治療對(duì)象是人，所以需要具有更高的同情心、責(zé)任心和崇高的奉獻(xiàn)精神。就應(yīng)該重視學(xué)生們醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)。堅(jiān)決杜絕社會(huì)上流傳的一些不正之風(fēng)。教師應(yīng)在診療過程中示范醫(yī)生應(yīng)有的職業(yè)素養(yǎng)和個(gè)人魅力，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在見習(xí)中換位思考，尊重患者，對(duì)患者的配合表示感謝。實(shí)習(xí)中營(yíng)造良好的醫(yī)患配合氛圍，使醫(yī)學(xué)生建立處理醫(yī)患關(guān)系的信心，傳遞“正能量”。

總之，神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的要求越來越髙，重視理論知識(shí)培養(yǎng)的同時(shí)，更加注重學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)可以使教學(xué)效果改善。教學(xué)本身就是一種學(xué)習(xí)，臨床帶教教師需要不斷總結(jié)教學(xué)過程中的經(jīng)驗(yàn)，重視神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中臨床基礎(chǔ)的訓(xùn)練是其基本要求，然后因材施教，靈活應(yīng)用各種教學(xué)方法，提高教學(xué)能力。傳授知識(shí)更重要的是傳授方法，授之以漁，為新社會(huì)的建設(shè)添一份力。

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