Ivor-lewis法治療中段食管癌療效

吳家遠(yuǎn)，李勇，芮玉峰，耿耿，張磊（安徽蕪湖市第二人民醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241000）

Ivor-lewis法治療中段食管癌療效

吳家遠(yuǎn)，李勇，芮玉峰，耿耿，張磊
（安徽蕪湖市第二人民醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241000）

目的探討Ivor-lewis法與右胸-腹部-頸部三切口兩種方式治療中段食管癌的療效。方法回顧性分析該院于2009年9月-2012年9月收治的198例中段食管癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，其中Ivor-lewis方式手術(shù)治療患者130例，右胸三切口手術(shù)治療患者68例。結(jié)果Ivor-lewis方式治療的130例患者與運(yùn)用右胸三切口治療的68例患者相比，手術(shù)時(shí)間、乳糜胸發(fā)生率、失血量和1及2年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后住院時(shí)間、喉返神經(jīng)損傷率及吻合口瘺差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論運(yùn)用Ivor-lewis方式治療中段食管癌較傳統(tǒng)右胸-腹部-頸部三切口法有一定優(yōu)勢(shì)。

Ivor-lewis；右胸三切口；中段食管癌

食管癌是威脅人類健康的常見腫瘤之一，全球每年約新發(fā)30萬(wàn)例，我國(guó)發(fā)病率為13/10萬(wàn)人口，發(fā)病率位居世界之首［1］。其中以胸中段食管癌多見，其病死率較高，僅次于胃癌。盡管近年來(lái)放、化療豐富了食管癌的治療手段，但手術(shù)切除癌腫并重建消化道仍是目前治療食管癌的首選［2］。

在治療胸中段食管癌方法中Ivor-lewis法與右胸三切口法都較為常見。本研究通過(guò)對(duì)本院收治的198例胸中段食管癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討運(yùn)用Ivor-lewis法與右胸三切口法治療胸中段食管癌的相關(guān)資料比較。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年9月-2012年9月蕪湖市第二人民醫(yī)院收治198例中段食管癌患者的臨床資料。其中，運(yùn)用Ivor-lewis法的中段食管癌患者130例（實(shí)驗(yàn)組）。男102例，女28例；年齡43～75歲，平均（59.48±7.67）歲。運(yùn)用右胸三切口法治療中段食管癌的患者68例（對(duì)照組）。男54例，女14例；年齡46～71歲，平均（60.47±6.78）歲。兩組年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況及術(shù)后分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前頸部B超均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前胃鏡提示腫瘤上緣均距門齒在26～30 cm，具體資料見表1。術(shù)后腫瘤的TNM分期按照AJCC2010年標(biāo)準(zhǔn)，胸、腹淋巴結(jié)清掃范圍參照AJCC食管癌淋巴結(jié)分布圖。術(shù)后病理提示均為鱗癌，殘端均陰性。

表1　兩組患者的一般資料

1.2手術(shù)方法

1.2.1Ivor-lewis法患者全身麻醉后取平臥位，上腹正中切口進(jìn)腹，離斷胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶并切斷結(jié)扎胃短血管，沿胃小彎上緣游離小網(wǎng)膜至食管裂孔。將胃向上方掀起，沿胰包膜上緣找到胃左動(dòng)脈，切斷后給予雙重結(jié)扎，注意保護(hù)網(wǎng)膜右及胃右血管。清掃賁門、胃左動(dòng)脈周圍及腹腔干淋巴結(jié)等。切斷胃食管連接部，將胃制成管狀，管胃與腹段食管絲線連接，逐層關(guān)腹。胸部右側(cè)第5肋間前外側(cè)小切口，離斷奇靜脈，游離食管，徹底清掃上縱隔、食管旁、隆突下及左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)等，將管胃自食管裂孔處牽引至胸腔，切除腫瘤，于胸膜頂應(yīng)用一次性吻合器器械吻合，放置鼻胃管、鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管及胸腔閉式引流管后關(guān)胸。其中鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管放置過(guò)程為常規(guī)插入管狀胃，胸腔內(nèi)用手固定食管裂孔處緩慢置入十二指腸，術(shù)后第1天鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或乳制品，若胃管內(nèi)見腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或乳制品引出，考慮營(yíng)養(yǎng)管未入十二指腸，則聯(lián)系介入科在DSA下重新放置鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，本組共有22例通過(guò)術(shù)后DSA下重新置管。

1.2.2右胸-腹部-頸部三切口法全身麻醉后取左側(cè)臥位，右胸前外側(cè)切口第5肋間進(jìn)胸，離斷奇靜脈，游離食管，清掃上縱隔、食管旁、隆突下及左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)等，膈肌裂孔處離斷食管，縫閉膈肌裂孔，放置胸腔閉式引流管后關(guān)胸。換平臥位，左肩部抬高30°，頸部偏向右側(cè)，上腹部正中切口進(jìn)腹，游離胃，清掃賁門、胃左動(dòng)脈周圍及腹腔干淋巴結(jié)等，將胃制成管狀，取左頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口，分離頸段食管，將胸內(nèi)食管自頸部取出，切除腫瘤；將管狀胃自胸骨后上提至頸部，均與食管應(yīng)用一次性吻合器器械吻合；放置鼻胃管、鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管及頸部負(fù)壓引流球后縫合切口。

1.3術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷

患者術(shù)后每3～6個(gè)月定期復(fù)查，其內(nèi)容包括全面體格檢查、纖維胃鏡、頭顱、胸部及上腹部CT掃描等，部分患者行PET-CT檢查。當(dāng)吻合口或者保留食管出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，頸部、鎖骨上、縱隔和腹腔淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大時(shí)，診斷為局部或者區(qū)域性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；當(dāng)肝、肺、腦和骨臟器出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶或惡性胸腔積液時(shí)，診斷為腫瘤遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

1.4術(shù)后處理

兩組中分期為ⅡB期及以上分期，且合并縱膈或腹腔淋巴結(jié)陽(yáng)性病例手術(shù)后均建議行輔助放療，Ivor-Lewis法行放化療22例，經(jīng)右胸三切口法行放化療12例。

1.5術(shù)后隨訪

總隨訪率為95.96%，試驗(yàn)組5例、對(duì)照組3例均因聯(lián)系方式更改失訪，失訪率分別為3.85%和4.41%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)（方差分析），計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者術(shù)后均痊愈出院，手術(shù)時(shí)間、乳糜胸發(fā)生率及失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后住院時(shí)間、喉返神經(jīng)損傷率及吻合口瘺發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。兩組吻合口瘺患者均未再次開胸手術(shù)，經(jīng)繼續(xù)禁食，放置鼻胃管及鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，部分胸腔感染或積液患者放置胸腔閉式引流管，繼續(xù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（約1 500～2 000 ml/d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液或乳劑），吻合口瘺均自行愈合，痊愈出院。

兩種手術(shù)方式生存率和腫瘤復(fù)發(fā)率情況如下：Ivor-lewis組與經(jīng)右胸三切口組的1年生存率分別為89.23%（116/130）和89.71%（61/68）（P=0.918），2年生存率分別為65.38%（85/130）和64.71%（44/68）（P=0.924）；2年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為25.38%（33/130）和26.47%（18/68）（P=0.868）。其中Ivorlewis組2年吻合口復(fù)發(fā)15例，保留食管復(fù)發(fā)8例，局部或區(qū)域性轉(zhuǎn)移6例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例；經(jīng)右胸三切口組2年吻合口復(fù)發(fā)6例，保留食管復(fù)發(fā)4例，局部或區(qū)域性轉(zhuǎn)移4例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例。

表2　兩組治療結(jié)果情況

3　討論

目前，外科手術(shù)仍是中段食管癌的首選治療方法，可供臨床選擇的手術(shù)方式包括：Ivor-lewis食管癌手術(shù)，經(jīng)頸、胸及腹三切口手術(shù)，經(jīng)左胸一切口手術(shù)，經(jīng)左胸+食管胃頸部吻合二切口手術(shù)，以及不開胸食管內(nèi)翻拔脫+頸部吻合手術(shù)等，然而手術(shù)方式的選擇還存在著很大爭(zhēng)議，至今尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式［3］。但均應(yīng)以實(shí)現(xiàn)最低的圍術(shù)期并發(fā)癥、降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率和提高患者遠(yuǎn)期生存率為目標(biāo)。

中段食管周圍有較多的重要組織、器官，左側(cè)有主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈，喉返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓下折返并走行于食管與氣管之間；右側(cè)有奇靜脈，前方有氣管及左右主支氣管；食管與主動(dòng)脈之間有胸導(dǎo)管，且該段正是胸導(dǎo)管由右側(cè)向左側(cè)移行之處。正是依據(jù)這一解剖基礎(chǔ)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［4-5］中段食管癌選擇右胸入路顯露食管比左胸切口直接，可以避免主動(dòng)脈弓區(qū)域的盲區(qū)，對(duì)切除腫瘤以及清除淋巴結(jié)，特別是隆突下三角及上縱隔氣管食管溝旁、頸胸交界部位腫大淋巴結(jié)的清除。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后隨訪結(jié)果，兩種術(shù)式手術(shù)難度及療效方面均接近，可有效清掃胸腹兩區(qū)淋巴結(jié)。在本研究中，兩組患者均痊愈出院，筆者發(fā)現(xiàn)兩組患者在手術(shù)時(shí)間、乳糜胸發(fā)生率、出血量、術(shù)后1年或2年生存率及術(shù)后2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)后住院時(shí)間、喉返神經(jīng)損傷率及吻合口瘺發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示兩種術(shù)式對(duì)中段食管癌而言，均可常規(guī)開展，但在術(shù)后恢復(fù)、喉返神經(jīng)損傷及吻合口瘺等并發(fā)癥方面，Ivorlewis法具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果提示，兩組腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率均較高，主要為術(shù)后縱隔和腹腔淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大，今后研究中可以進(jìn)一步細(xì)化局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移分類，并增加病例數(shù)來(lái)更客觀反映情況。

現(xiàn)有的進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)一次性管狀吻合器，可以完成食管胃于胸膜頂處吻合，操作安全、方便，吻合確切，各種手術(shù)并發(fā)癥，尤其是吻合口瘺和吻合口狹窄明顯減少［6］。右胸兩切口入路使得以前需要做三切口手術(shù)切除的中段食管癌現(xiàn)在可以改行二切口手術(shù)，從而有效地降低三切口手術(shù)所帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷大、吻合口瘺、吻合口狹窄以及心肺并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)［7-8］。中段食管癌以胸腹兩區(qū)轉(zhuǎn)移為主，選擇兩切口方式是合理的，胸中段食管癌的中晚期病例首先考慮選用兩切口，對(duì)于病變較長(zhǎng)、外侵明顯而頸部未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移患者，亦可選用兩切口，以提高根治性切除率［9］。

綜上所述，中段食管癌根治術(shù)式的選擇更傾向于Ivor-lewis法，是一種值得推薦、推廣的手術(shù)方式。

［1］ZENG J，LIU JS.Quality of life after three kinds of esophagectomy for cancer［J］.World J Gastroenterol，2012，18（36）:5106-5113.

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［9］谷凱峰.胸中段食管癌中晚期行切除手術(shù)50例［J］.中國(guó)中醫(yī)藥，2012，10（19）:108-109.

（張西倩 編輯）

Comparison between Ivor-Lewis approach and right chestbelly-neck three-incision for middle esophageal carcinoma

Jia-yuan WU，Yong LI，Yu-feng RUI，Geng GENG，Lei ZHANG
（Department of Cardiothoracic Surgery，the Second People's Hospital of Wuhu City，Wuhu，Anhui 241000，P.R.China）

【Objective】To compare the relevant information of Ivor-Lewis and right chest-belly-neck three-incision esophagectomy for middle esophageal carcinoma.【Methods】The data of 198 cases with middle esophageal carcinoma，who underwent esophagectomy in my hospital from Sep.2009 to Sep.2012，were retrospectively analyzed.The Ivor-Lewis group included 130 patients，while the right chest-belly-neck three-incision group had 68 patients.【Results】The differences in the operative time，chylothorax incidence and surgical blood loss，1-year and 2-year survival rates were not statistically significant（P＞0.05）；but the differences in the postoperative hospital stay，injury of recurrent nerve and anastomotic fistula were statistically significant between both groups（P＜0.05）.【Conclusions】Ivor-Lewis esophagectomy has advantages in treatment of middle esophageal carcinoma，for example，few complications and rapid recovery.This method is worth to be applied in clinical practice.

Ivor-Lewis；right chest three-incision；middle esophageal carcinoma

R735.1

B

1005-8982（2015）33-0088-03

2015-08-27