食管胃底靜脈曲張破裂出血患者硬化劑治療后行肝移植術并發(fā)賁門狹窄一例

周輝年 焦作義 薛苗 張奇煜 李玉民

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化失代償期患者的一種嚴重并發(fā)癥，內(nèi)鏡下注射硬化劑治療出血，快捷且效果較好，但注射硬化劑后遠期并發(fā)癥值得關注。蘭州大學第二醫(yī)院為1 例曾行硬化劑治療的肝硬化伴EGVB 患者行肝移植術，術后患者出現(xiàn)賁門狹窄，經(jīng)長期多次治療，效果不佳，最終行外科手術徹底治愈。對于可行肝移植治療的EGVB 患者應采取何種方法止血值得進一步探討，且何種治療方式對肝移植術后賁門狹窄患者創(chuàng)傷小、獲益大也值得進一步分析。

1 臨床資料

患者男性，43 歲，明確診斷“乙型病毒性肝炎”22 年。2013 年8 月于蘭州大學第一醫(yī)院復查，提示HBV DNA 無復制。2013 年11 月，患者因考慮行肝移植治療，遂收治入蘭州大學第二醫(yī)院，將信息錄入中國肝移植注冊系統(tǒng)等待供器官。2013 年12 月，患者因上消化道出血在蘭州大學第一醫(yī)院行內(nèi)鏡注射硬化療法(endoscopic injection selerotherapy，EIS)，止血效果良好。2014 年3 月，患者因間歇性黑便在蘭州大學第二醫(yī)院復查胃鏡示:食管胃底靜脈重度曲張(紅色征陽性)，慢性萎縮性胃炎伴糜爛;腹部增強CT 示:肝硬化失代償期，門脈高壓癥，脾大，腹腔少量積液。隨后，1 例心臟死亡器官捐獻供者通過中國肝移植注冊系統(tǒng)與患者匹配成功。供者男性，18 歲，高處墜落傷，導致顱內(nèi)出血并腦疝，經(jīng)積極搶救無效，患者家屬同意捐獻，經(jīng)蘭州大學第二醫(yī)院倫理委員會、腦死亡判定小組和甘肅省紅十字會審核通過后獲取供肝。患者2014 年3 月21 日于蘭州大學第二醫(yī)院行原位肝移植術，手術順利，術后患者恢復良好，出院后持續(xù)口服免疫抑制劑(嗎替麥考酚酯聯(lián)合他克莫司)治療，定期監(jiān)測血藥濃度。

肝移植術后半年，患者突發(fā)進食梗阻感伴吞咽困難，于蘭州大學第一醫(yī)院行胃鏡檢查示:食管胃底靜脈曲張，賁門狹窄。遂收治入蘭州大學第一醫(yī)院普外科，入院后第3、10、15 天連續(xù)行賁門球囊擴張術共3 次，患者癥狀緩解明顯。但第3 次球囊擴張術后1 周，患者再次出現(xiàn)進食梗阻感，與患者及其家屬溝通后，建議放置食管覆膜支架或行外科手術治療。2014 年9 月，患者行食管覆膜支架置入術，手術順利。術后患者恢復良好，進食半流質(zhì)飲食無不適，但食管反流癥狀明顯，遂給予消化道動力藥口服、高半臥位休息等方式對癥治療。2015 年1 月，患者再次出現(xiàn)進食梗阻感，于蘭州大學第一醫(yī)院復查胃鏡示賁門口狹窄。與患者及其家屬溝通后，建議患者再次行球囊擴張后重新放置食管覆膜支架或采取外科手術治療，患者及其家屬仍要求放置新支架緩解癥狀，遂取出原支架后再次放置新支架，患者病情好轉出院。2015 年3 月，患者進食梗阻感再次出現(xiàn)，與患者及其家屬溝通后，建議行外科手術治療，患者及其家屬同意，遂立即行賁門切除與食管胃吻合術，手術順利。術后患者仍有輕度食管反流癥狀，給予抑酸、利膽、增加胃動力等藥物對癥治療后好轉出院。隨訪至2015 年6 月，患者進食基本正常，食管反流癥狀不明顯，肝功能正常，繼續(xù)口服免疫抑制劑(嗎替麥考酚酯聯(lián)合他克莫司)治療。

2 討 論

肝移植是治療終末期肝病的一種優(yōu)選治療方案，隨著移植病理學的發(fā)展、新型免疫抑制劑的臨床應用、新型器官保存液的發(fā)明以及肝移植受者臨床圍手術期處理的進步，肝移植技術在終末期肝病患者中的應用得到了迅速發(fā)展。目前，全球每年肝移植例數(shù)以1 萬例次左右遞增，5 年生存率可達80%，手術死亡率低于2%，存活時間最長至今已達40 余年，由此可見，肝移植為終末期肝病患者帶來了曙光［1］。我國是乙型肝炎大國，肝炎后肝硬化發(fā)病率較高，EGVB 是肝硬化失代償期患者的常見嚴重并發(fā)癥，大多數(shù)EGVB 患者起病突然，出血量大，病死率大于40%。目前的治療方法包括內(nèi)科藥物治療、介入治療、內(nèi)鏡治療、外科手術治療及綜合治療等［2-3］。由于藥物治療療效有限，外科手術治療風險高、創(chuàng)傷大，而內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、止血快捷有效，故內(nèi)鏡在治療EGVB 方面很受推崇［4］。

20 世紀70 年代，國外開展EIS 治療EGVB，其止血效果確切，止血率可達86% ～95%。EIS 常見并發(fā)癥有:局部形成潰瘍、出血、狹窄、縱隔炎癥、肺炎、血性胸腔積液、食管潰瘍穿孔等。大量國內(nèi)外相關研究報道，EIS 治療相關并發(fā)癥的發(fā)生率約為10% ～50%，病死率約為0% ～23%;急診止血率達93.3% ～98.9%，食管靜脈曲張治療長期有效率約90.2%［5-11］。內(nèi)鏡治療在EGVB 患者的預防和治療中具有不可替代的重要地位［12］。在內(nèi)鏡治療中，不同治療方法各有利弊，硬化劑注射方便快捷且療效好，但術后可能引起潰瘍、穿孔、狹窄等并發(fā)癥;內(nèi)鏡下套扎術操作簡單快捷，療效顯著，并發(fā)癥少，但套扎環(huán)在結扎后滑脫可引起大出血;內(nèi)鏡下組織粘合劑治療的主要風險是異位栓塞、排膠時潰瘍形成、再出血等［13-17］。目前對于EGVB 的內(nèi)鏡治療仍有若干問題未得到很好的解答，EGVB 的處理和療效評價有待更多臨床研究來探索。

食管賁門狹窄的病因主要包括:食管、賁門癌術后吻合口狹窄，賁門失弛緩癥，重度反流性食管炎伴狹窄，食管物理、化學灼傷導致狹窄，胃底食管靜脈曲張多次硬化劑治療和先天性食管狹窄等。關于食管賁門狹窄的診斷主要有內(nèi)鏡檢查和上消化道造影。目前，治療食管賁門狹窄常用方法包括球囊擴張術、激光、微波、氬氣刀、熱極、高頻電刀治療、食管支架置入術以及外科手術治療等［18］。臨床最常用、最安全的方法為球囊擴張術聯(lián)合食管覆膜支架置入術。球囊擴張后放置支架是治療食管賁門狹窄的一種快速、有效和安全的姑息治療，胃鏡直視下支架置入術操作簡便，在支架釋放過程中，可根據(jù)具體情況對支架位置作微調(diào)整，以確保支架覆蓋整個病損范圍，故定位準確，成功率高［19-21］。結合本例患者病情分析，賁門狹窄是硬化劑注射后并發(fā)癥，多次嘗試內(nèi)鏡下球囊擴張、支架置入均失敗，最終行外科手術治愈。目前患者術后隨訪時間短，尚無明顯不適，短期內(nèi)無法評估患者有無遠期并發(fā)癥。

對于等待行肝移植的EGVB 患者，止血方式選擇仍包括內(nèi)科藥物治療、外科手術治療、介入治療和內(nèi)鏡治療。當乙肝肝硬化失代償期患者在等待供肝時出現(xiàn)EGVB，止血方式的選擇尤為重要，既要盡快止血，又要考慮避免影響肝移植手術，且盡可能減少術后并發(fā)癥發(fā)生，同時需要結合患者病情綜合考慮，制定合理的診療計劃。目前，肝移植術后賁門狹窄患者的治療包括內(nèi)鏡下球囊擴張、支架置入、內(nèi)鏡下手術和外科手術治療，需要根據(jù)患者的具體情況，如肝移植時間、肝移植術后患者恢復狀況、免疫抑制劑應用狀況、賁門狹窄程度、有無合并其他肝移植術后并發(fā)癥等，綜合評估后選擇合適的治療方案。外科手術治療在賁門反復狹窄患者中具有優(yōu)勢，該術式在治療賁門狹窄的同時可以治療食管胃底靜脈曲張，但是對于肝移植術后患者，該手術創(chuàng)傷較大，患者能否耐受手術是術前評估的重要內(nèi)容。結合本例患者診療經(jīng)過，我們建議在球囊擴張和支架置入術失敗后再行外科手術治療。

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