體外沖擊波治療跟腱腱病的臨床療效研究＊

黃合琴，楊 柳，段小軍，陳光興，郭 林，何 銳

（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，重慶 400038）

跟腱肌腱病在臨床較為常見，因疼痛而影響運動功能；既往治療措施主要是休息、局部封閉和口服止痛藥等［1－2］，由于癥狀緩解慢，且療效不持久，患者滿意程度不高。體外沖擊波治療（extracorporeal shock wavetherapy，ESWT）已在國內(nèi)外成為治療腱病的新技術(shù)［3－4］，引起了廣泛關(guān)注。本研究采用自身對照，在本中心比較體外沖擊波治療跟腱腱病的療效，從而為進一步規(guī)范化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年12月1日至2013年12月1日本院關(guān)節(jié)外科門診跟腱腱病患者32例，男25例，女7例；年齡22～71歲，平均45.7歲；跟腱止點性腱病22例，非止點性腱病10例；8例雙側(cè)病變，24例為單側(cè)病變。治療前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)X線片正側(cè)位和MRI檢查，明確診斷和排除其他引起疼痛的病因。跟腱腱病診斷標準：跟腱由于過度使用、外傷、退變等因素引起的局部疼痛，早期跟腱兩側(cè)緣有壓痛，晚期跟腱常出現(xiàn)梭形腫大或局限性隆起，疼痛反復發(fā)作并常伴有軟組織腫脹，癥狀加重時在行走甚至不負重屈伸踝關(guān)節(jié)時也產(chǎn)生疼痛，MRI顯示跟腱有變性。跟腱與跟骨結(jié)合處2cm內(nèi)的跟腱病變被診斷為跟腱止點腱??；跟腱距離跟骨止點2～6cm區(qū)域的跟腱病變被診斷為跟腱非止點腱病。納入標準：（1）診斷為跟腱腱??；（2）依從性好，能夠順利完成體外沖擊波1個療程的治療，并愿意接受隨訪的患者。排除標準：（1）后踝三角骨綜合征、強直性脊柱炎、痛風和距下關(guān)節(jié)炎等產(chǎn)生后踝疼痛的其他疾??；（2）患側(cè)肢體存在高弓足、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等畸形；（3）局部皮膚存在感染、破損；（4）踝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 研究對象均采用瑞士EMS公司DolorClast沖擊波儀器進行治療，沖擊次數(shù)2000次，能量密度為0.16mJ／mm2，壓強為1.5～2.5Pa，頻率6～8Hz，患者俯臥位，以跟腱疼痛最明顯的部位為治療區(qū)域（圖1），根據(jù)病人的疼痛耐受程度調(diào)整手持壓力，每周1次，4次為1個療程。治療期間避免跑跳劇烈運動，治療當晚口服1次非甾體消炎止痛藥。

圖1 體外沖擊波治療跟腱腱病的方法

1.2.2 療效評定 分別于治療前、治療4次后即刻、治療3個月，這3個治療時間點對所有患者均采VAS評分，最大疼痛值為10分，無痛為0分；同時進行包括疼痛、功能和自主活動、步行、步態(tài)和支撐情況等在內(nèi)的AOFAS綜合評分，滿分100分。記錄治療期間的并發(fā)癥，治療4次后患者進行滿意度自評，滿分100分。

1.3 統(tǒng)計學處理 本組數(shù)據(jù)為治療前后的自身對照分析，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，用配對樣本t檢驗對治療前后的VSA評分進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

5例患者在治療后出現(xiàn)局部紅斑，休息后緩解，1例患者在4次治療后局部疼痛緩解，但在治療5個月后下樓時摔傷致跟腱斷裂；患者在治療前、治療4次后和治療3個月時，這3個時間點進行 VAS評分分別為（8.2±1.5）分、（2.1±0.8）分、（1.3±0.6）分（前兩組數(shù)據(jù)P＜0.01，后兩組數(shù)據(jù)P＞0.05）。AOFAS評分分別為（72.2±5.1）分、（86.3±5.2）分、（91.3±3.5）分（3組數(shù)據(jù)間P＜0.01）。治療4次后患者滿意度達（90±5）%。

3 討 論

跟腱腱病是指跟腱出現(xiàn)病變，部位主要在跟腱與跟骨結(jié)合處，病理基礎(chǔ)仍存在爭議，有學者認為：不良應力或應力遮擋的誘因下，局部肌腱組織產(chǎn)生炎癥反應、不良組織修復和退變。也有人認為：患者損傷后通常發(fā)生纖維黏液樣變性，纖維化、鈣化，甚至有結(jié)節(jié)產(chǎn)生。跟腱腱病的典型臨床表現(xiàn)是局部疼痛，且運動時加重。保守治療包括：休息、非甾體類止痛藥、康復訓練等，缺陷是疼痛緩解慢，容易復發(fā)［5－7］。

體外沖擊波是利用液電、壓電或電磁等發(fā)生器產(chǎn)生一種具有高壓強性、短時性和寬頻性的脈沖聲波，聲波的直接機械沖擊效應以及空化作用間接產(chǎn)生的機械效應引起人體組織和細胞的變化而達到治療作用［3，8］。ESWT成為新的腱病治療策略［3－4，7］。在常規(guī)保守治療跟腱腱病失敗病例中，使用 ESWT治療可望產(chǎn)生療效；此種情況類似于鈣化性岡上肌肌腱炎、髕韌帶止點炎和跖筋膜炎［8］。

盡管大量文獻報道ESWT的療效，但其循證醫(yī)學效能較低。為了尋找循證醫(yī)學效能較高的文獻，對 MEDLINE，EMBASE，SPORTDiscus，CINAHL數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)文獻檢索，檢索詞 Achilles（跟腱），extracorporeal shock wave（沖擊波），tendinopathy（腱?。＜{入文獻：前瞻性隨機對照研究、前后配對研究。排除標準：病例報道、回顧性分析、專家論壇等。最初檢出83篇英文文獻，48篇因證據(jù)效率低而排除。進一步閱讀文獻：26篇樣本內(nèi)容重復、2篇非研究性報道、1篇是聯(lián)合性治療分析。最后共獲得4篇前瞻性隨機對照研究，2篇前后配對研究［7，9－13］。6篇文獻報道的治療方法：實驗組 ESWT 治療于跟腱最痛點或者腫脹最明顯處，2篇是B超定位于跟腱變性最明顯或者鈣化處；ESWT能量存在差異，0.08～0.51mJ／mm2，1500～2500脈沖／次，3～4次／療程，4篇采用1次／周，Costa采用1次／月，Vulpiani采用1次／2～7天；4篇實驗組采用ESWT單一治療，Rompe必要時復合止痛劑，Rasmussen聯(lián)合使用康復訓練。評估指標：VAS評分、AOFAS評分、運動功能；所有病例隨訪在3～4個月以上，2篇文獻長達12～24月。疼痛：4／6文獻顯示疼痛顯著性緩解，Rasmussen提示實驗組比對照組疼痛緩解要好，但兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Costa研究實驗組與對照組疼痛緩解無差異。功能隨訪方面：5／6文獻有治療后3個月的功能隨訪，4／6文獻顯示明顯改善。除了Costa和Rasmussen 2篇文獻外，4篇文獻支持ESWT治療可以改善跟腱腱病的疼痛和運動功能。Rasmussen提示：實驗組比對照組疼痛緩解要好，但兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（n＝24，P＝0.05）；Costa研究實驗組與對照組疼痛緩解無差異：選擇低強度ESWT，并且1次／月。文獻中均使用低強度ESWT，擔心高強度ESWT的破壞力太大，影響新生血管的形成；Furia在鼠體內(nèi)的研究證實，低強度ESWT可以促進微血管形成。ESWT治療并發(fā)癥，治療區(qū)域皮膚發(fā)紅是常見反應。1篇文獻報道，2例60歲以上跟腱退變明顯的患者，在治療后出現(xiàn)跟腱斷裂（不在沖擊波治療時），對這類患者實施治療時，槍頭緩慢移動而避免長時間作用于一個狹小區(qū)域，可能有助于避免跟腱斷裂。

綜上所述，本研究顯示，對跟腱腱病使用ESWT可以獲得預期療效，患者滿意程度高；結(jié)合國內(nèi)外文獻，推薦1500～2500脈沖／次，0.1～0.5mJ／mm2的低強度劑量，1次／周，共3～4次。更多次數(shù)目前缺乏循證醫(yī)學支持。另外，對于60歲以上的跟腱退變患者要慎用ESWT。

［1］Childress MA，Beutler A.Management of chronic tendon injuries［J］.Am Fam Physician，2013，87（7）：486－490.

［2］段小軍，楊柳.強調(diào)療效，技術(shù)微創(chuàng)，促進骨科診療技術(shù)的穩(wěn)步提高［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（10）：937－938.

［3］Al－Abbad H，Simon JV.The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy on chronic achilles tendinopathy：a systematic review ［J］.Foot Ankle Int，2013，34（1）：33－41.

［4］Alfredson H，Cook J.A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy：new treatment options ［J］.Br J Sports Med，2007，41（4）：211－216.

［5］Carcia CR，Martin RL，Houck J，et al.Orthopaedic section of the American physical therapy association.Achilles pain，stiffness，and muscle power deficits：Achilles tendinitis［J］.J Orthop Sports Phys Ther，2010，40（9）：A1－26.

［6］姚偉，華英匯，陳世益，等.體外沖擊波治療跟腱止點腱病和非止點腱病的療效對比分析 ［J］.中國運動醫(yī)學雜志，2012，31（1）：59－61.

［7］Vulpiani MC，Trischitta D，Trovato P，et al.Extracorporeal shockwave therapy（ESWT）in Achilles tendinopathy.A long－term follow－up observational study ［J］.J Sports Med Phys Fitness，2009，49（2）：171－176.

［8］王義亮，楊芳.沖擊波配合足底康復訓練治療跟痛癥135例療效觀察 ［J］.重慶醫(yī)學，2009，38（13）：1608－1609.

［9］Rompe JD，F(xiàn)uria JP，Maffulli N.Mid－portion Achilles tendinopathy——current options for treatment［J］.Disabil Rehabil，2008，30（20／21／22）：1666－1676.

［10］Rasmussen S，Christensen M，Mathiesen I，et al.Shockwave therapy for chronic Achilles tendinopathy：a doubleblind，randomized clinical trial of efficacy ［J］.Acta Orthop，2008，79（2）：249－256.

［11］Rompe JD，Nafe B，F(xiàn)uria JP，et al.Eccentric loading，shock－wave treatment，or a wait－and－see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis：a randomized controlled trial［J］.Am J Sports Med，2007，35（3）：374－383.

［12］Costa ML，Shepstone L，Donell ST，et al.Shock wave therapy for chronic Achilles tendon pain：a randomized placebo－controlled trial ［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，440：199－204.

［13］Lakshmanan P，O′Doherty DP.Chronic achilles tendinopathy：treatment with extracorporeal shock waves ［J］.Foot Ankle Surg，2004，10（3）：125－130.