懸吊運動訓(xùn)練結(jié)合推拿治療慢性非特異性下腰痛的臨床觀察*

孫 戴，詹 強，孫 棟，羅華送

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州310006）

下腰痛（Low back pain，LBP）是指一組以下腰部、腰骶部以及臀部疼痛為主要癥狀的綜合癥，是康復(fù)科的常見疾病。LBP 在我國乃至全世界都普遍存在，嚴(yán)重影響著人們的日常生活，成年人一生中發(fā)生腰痛的比率達(dá)80%左右[1-2]。其中85%的患者中找不到確切的原因，即指除外腰椎間盤突出癥、腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎腫瘤等，這些腰痛原因不明的疾病，稱為非特異性下腰痛[3]。而疼痛持續(xù)時間超過12 周即轉(zhuǎn)為慢性非特異性下腰痛。本研究探討懸吊運動訓(xùn)練結(jié)合推拿與西樂葆藥物治療慢性非特異下腰痛的臨床療效比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年4 月—2013 年6 月杭州128 醫(yī)院創(chuàng)傷康復(fù)中心門診治療慢性非特異性下腰痛患者120例。使用隨機(jī)數(shù)字表，將患者分成對照組和實驗組。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，2 組患者在年齡、病程、腰痛評分和腰痛功能障礙指數(shù)上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

①患者主訴有腰部一側(cè)或兩側(cè)的反復(fù)或持續(xù)的疼痛，包括位于肋弓下緣至臀溝之間區(qū)域的疼痛或肌緊張，及伴有不同程度的的腰部功能障礙等臨床癥狀；②X 線片上可出現(xiàn)小關(guān)節(jié)間隙狹窄，腰椎椎體旋轉(zhuǎn)、分離、不對稱，影像學(xué)檢查無其它陽性發(fā)現(xiàn)；③通過各種檢查排除骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾?。ㄈ纾鹤甸g盤突出、腫瘤、感染、骨質(zhì)疏松、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折、椎管狹窄等）引起的下腰痛；④通過影像學(xué)、實驗室檢查等排除其它系統(tǒng)疾病可引起的腰痛；⑤病程超過12 周。

表1 2 組患者基本情況比較

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合慢性非特異性下腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②視覺模糊評分法（Visual analogy scale，VAS）評分在≥4 分，能理解量表內(nèi)容并配合治療；③無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、高血壓及心腦血管疾病者；④近2 周內(nèi)未接受過針對慢性非特異性下腰痛的治療；⑤無懸吊訓(xùn)練、推拿禁忌證；⑥無非甾體類抗炎藥物使用禁忌證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②VAS 評分＜4 分，不能理解量表內(nèi)容或配合治療；③巨大的腰椎間盤突出或伴有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀或出現(xiàn)肌力下降癥狀者；④伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、高血壓及心腦血管疾病者；⑤懷疑或已確診為腫瘤、骨結(jié)核、骨髓炎或其他全身性疾病體質(zhì)較弱者；⑥妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；⑦近2 周內(nèi)接受過針對慢性非特異性下腰痛的有關(guān)治療；⑧有懸吊訓(xùn)練、推拿禁忌證及非甾體類抗炎藥物使用禁忌證；⑨未簽署知情同意書。

1.5 治療方法

對照組：口服西樂葆膠囊（普強蘇州制藥有限公司生產(chǎn)），200mg/次，1 次/d，連續(xù)服用4 周。

實驗組：采用先懸吊訓(xùn)練后推拿治療。

懸吊訓(xùn)練治療方案：訓(xùn)練開始前進(jìn)行弱鏈測試，判斷其腰椎核心穩(wěn)定肌群情況，并評估腰椎左右側(cè)屈肌群力量的差異，制定訓(xùn)練方案。訓(xùn)練時采用低負(fù)荷等長收縮進(jìn)行閉鏈運動和開鏈運動結(jié)合訓(xùn)練，訓(xùn)練中保持無痛狀態(tài)[5]。每個動作訓(xùn)練6 次，訓(xùn)練負(fù)荷逐漸加大。主要訓(xùn)練豎脊肌、多裂肌、腰方肌、臀中肌及腹橫肌。動作如下：①仰臥位，雙腿懸掛并維持。根據(jù)情況使用腰部彈性懸吊支持帶的減重作用；②俯臥位，雙腿懸掛并維持，注意患者應(yīng)保持腰前凸消失的位置。即腰椎應(yīng)處于中立位而不是出于生理前凸的位置。然后雙腿做屈髖屈膝動作；③側(cè)臥位，患者左髖關(guān)節(jié)保持輕度后伸，右下肢不用力，僅用左側(cè)下肢向下壓位于膝關(guān)節(jié)處的窄懸吊帶，同時抬起骨盆，維持10s，左、右腿交替進(jìn)行訓(xùn)練；④仰臥位，右下肢向下壓懸吊帶，同時抬高左下肢及骨盆并保持骨盆水平位，左、右腿交替進(jìn)行訓(xùn)練[6]。懸吊運動訓(xùn)練如圖1 所示。

推拿治療方案：在腰痛部位進(jìn)行推拿治療，俯臥位，術(shù)者采用滾法、揉法、彈撥法、點按法、拍打法（取腎俞、大腸俞、委中、阿是穴等）進(jìn)行治療，根據(jù)患者病情的不同手法進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。每周治療2次，連續(xù)治療4 周。

圖1 懸吊運動訓(xùn)練示意圖

1.6 療效評定

在治療前后，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）[7]和Oswestry 腰痛功能障礙指數(shù)（ODI）[8]進(jìn)行評估，分別對治療前、治療4 周后和治療12 周后進(jìn)行療效評估比較。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，結(jié)果以（x±s）表示，2 組均值比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

完成治療的患者92 例，中途退出或失訪28例，其中對照組12 例，實驗組16 例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，2 組脫落病例的基本情況（年齡、病程、治療前VAS、ODI）與完成治療患者無顯著差異（P>0.05）。

2.1 2 組患者在治療前，治療后第4、12 周VAS 程度比較

2 組患者在治療4 周后VAS 讀數(shù)較治療前比較降低，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩者差異具有顯著性意義（P＜0.05）；在治療后12 周進(jìn)行隨訪，2 組患者VAS讀數(shù)較治療前比較仍降低，兩者差異具有顯著性意義（P＜0.05），較治療4 周后比較，對照組VAS 讀數(shù)有所上升（P＜0.05），差異具有顯著性意義；實驗組VAS 讀數(shù)較治療4 周后無顯著性差異（P>0.05）。此外，實驗組無論在哪個時間點對慢性非特異性下腰痛的VAS 讀數(shù)都優(yōu)于對照組（P＜0.01）。詳見表2。

2.2 2 組患者在治療前，治療后第4、12 周ODI 程度比較

2 組患者在治療4 周后ODI 讀數(shù)較治療前比較降低，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩者差異具有顯著性意義（P＜0.05）；在治療后12 周進(jìn)行隨訪，ODI 讀數(shù)較治療前比較仍降低，兩者差異具有顯著性意義（P＜0.05），較治療4 周后比較，對照組ODI 讀數(shù)有所上升（P＜0.05），差異具有顯著性意義；實驗組ODI 讀數(shù)較治療4 周后無顯著性差異（P>0.05）。此外，實驗組無論在哪個時間點對慢性非特異性下腰痛的ODI 讀數(shù)都優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 2 組患者治療前后ODI 評分變化（x±s，分）

3 討論

慢性非特異性下腰痛是指大部分找不到確切原因的非特異性下腰痛患者，病程超過了12 周，轉(zhuǎn)為慢性，這類患者稱為慢性非特異性下腰痛。其病因主要是腰椎的動靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)遭到破壞。因此，治療慢性非特異性下腰痛我們既要重視恢復(fù)椎體、小關(guān)節(jié)、韌帶等靜態(tài)系統(tǒng)的穩(wěn)定，又不能忽視腰椎核心肌群的動態(tài)系統(tǒng)穩(wěn)定，否則很難獲得理想的效果。

近十幾年來，隨著深層核心穩(wěn)定肌群理念的提出和運用，以懸吊運動系統(tǒng)為代表的核心穩(wěn)定訓(xùn)練已逐漸成為治療慢性下腰痛的重要理念和臨床考慮[9-10]。從生物力學(xué)的角度來看，慢性非特異性下腰痛可能是腰部動靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)被破壞，不能充分應(yīng)對加諸于腰椎上的負(fù)荷。研究發(fā)現(xiàn)[11-12]慢性非特異性下腰痛患者啟動相關(guān)肌肉的時間較晚，表現(xiàn)出神經(jīng)控制功能障礙，直接影響著脊柱穩(wěn)定性。長期下來，導(dǎo)致局部穩(wěn)定肌逐漸萎縮，腰部穩(wěn)定性進(jìn)一步下降。而懸吊運動訓(xùn)練系統(tǒng)就是在治療這類疾病基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，通過在開鏈運動和閉鏈運動的模式下不斷增加負(fù)荷來訓(xùn)練人體機(jī)體的穩(wěn)定肌系統(tǒng)，從而有效刺激局部穩(wěn)定肌機(jī)械感受器，促使局部核心穩(wěn)定肌群及相關(guān)神經(jīng)組織功能提高，有助于激活脊柱深層穩(wěn)定肌，重建正常肌肉運動控制模式，增強脊柱穩(wěn)定性，促使軀干局部穩(wěn)定肌以及肌肉感覺運動控制能力正?；痆13]。劉喆、郭險峰研究發(fā)現(xiàn)[14]，懸吊運動訓(xùn)練能明顯改善慢性非特異性下腰痛患者的腰痛程度，提高患者的生活質(zhì)量。

腰椎在內(nèi)在結(jié)構(gòu)失穩(wěn)后，相關(guān)的軟組織就會表現(xiàn)出緊張、痙攣。推拿治療的目的就是使這些產(chǎn)生形變的軟組織復(fù)原。根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性非特異性下腰痛患者的腰部腰痛點主要集中在相關(guān)肌肉的起止點、小關(guān)節(jié)、椎體的棘突、橫突等，這些部位是人體應(yīng)力集中區(qū)，容易發(fā)生損傷[12]。推拿手法可以直接放松這些應(yīng)力區(qū)軟組織，加強局部血液循環(huán)，升高局部軟組織的溫度，促進(jìn)形變軟組織的復(fù)原[15]。此外，腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，脊柱內(nèi)平衡被破壞，也是產(chǎn)生下腰痛的原因。通過手法調(diào)整紊亂的小關(guān)節(jié)，改善腰椎失穩(wěn)情況，重新建立脊柱的內(nèi)平衡，從而減輕或消除臨床癥狀。

西樂葆藥物治療，主要通過抑制環(huán)氧化酶活性從而抑制前列腺素的合成及緩激肽等致痛物質(zhì)的釋放，達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的作用。西樂葆屬COX-2 特異性抑制劑，可特異性抑制COX-2，對COX-1 的親和力極弱，因此，它不僅具有強大的消炎鎮(zhèn)痛的作用，而且胃腸道不良反應(yīng)明顯減少，不影響血小板功能，臨床上常用此藥物來治療下腰痛患者。從本研究中我們可以看出，雖然在治療后4 周的即刻效果方面與推拿結(jié)合懸吊運動訓(xùn)練無顯著性差異（P>0.05），但從長期效果來看，推拿結(jié)合懸吊運動訓(xùn)練效果更優(yōu)（P＜0.05），可見西樂葆不能延緩該疾病的進(jìn)展。綜上所述，本研究認(rèn)為，懸吊運動訓(xùn)練結(jié)合推拿對恢復(fù)慢性非特異性下腰痛患者的臨床療效顯著。

[1] Svensson HO，Andersson GB. Low back pain in forty to forty-seven year old men. Frequency of occurrence and impact on medical services[J]. Scand J Rehabil Med，1982，14（2）：47-53.

[2] Taimela S，Kujala UM，Salminen JJ，et a1. The prevalence of low back pain among children and adolescents. A nationwide，cohort -based questionnaire survey in Finland [J].Spine，1997，22（10）：1132-1136.

[3] Rainville J，Kim RS，Katz JN. A review of 1985 Volvo Award winner in clinical science：objective assessment of spine function following industrial injury：a prospective study with comparison group and 1-year follow-up[J].Spine，2007，32（18）：2031-2034.

[4] Koes BW，van Tulder MW，Ostelo R，et a1. Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care：an international comparison[J]. Spine，2001，26（22）：2504-2513.

[5] 李志新，郭險峰. 社區(qū)骨科康復(fù)手冊[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：141-142，166-173.

[6] 孫戴，林德快，林建強. 推拿結(jié)合懸吊運動訓(xùn)練對慢性非特異性腰痛的臨床療效觀察[J]. 頸腰痛雜志，2014，35（2）：134-136.

[7] Huskisson EC，Jone J，Scott PJ. Application of visual analogue scales to the measurement of functional capacity[J].Rheumatology and Rehabilitation，1976，15：185.

[8] Fairbank JC，Pynsent PB. The Oswestry disability index[J].Spine，2000，25：2940-2952.

[9] 師東良，王予彬. 核心穩(wěn)定訓(xùn)練對非特異性下背痛的治療作用[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（7）：695-698.

[10] 顧新. 下背痛的物理治療 [J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（1）：86-88.

[11] Hodges PW，Richardson CA. Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb[J].Phys Ther，1997，77（2）：132-142.

[12] Hodges PW，Richardson CA. Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb [J]. J Spinal Disord，1998，11（1）：46-56.

[13] 李祖虹，劉琦，章志超. 懸吊運動療法治療腰椎間盤突出癥患者的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)雜志，2013，35（5）：393-395.

[14] 劉喆，郭險峰. 懸吊運動訓(xùn)練對慢性非特異性腰痛的療效觀察[J]. 中國康復(fù)理論與實踐，2012，18（7）：669-670.

[15] 劉光明，陳建華. 手術(shù)、推拿對腰椎穩(wěn)定性影響的研究進(jìn)展[J]. 頸腰痛雜志，2011，32（2）：138-140.