兔耳增生性瘢痕切除術(shù)后放射治療時(shí)間與療效關(guān)系的基礎(chǔ)研究

于爾特, 金石峰, 郭 澍, 李 光, 孫 強(qiáng), 王晨超, 孫 旭

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實(shí)驗(yàn)研究

兔耳增生性瘢痕切除術(shù)后放射治療時(shí)間與療效關(guān)系的基礎(chǔ)研究

于爾特, 金石峰, 郭 澍, 李 光, 孫 強(qiáng), 王晨超, 孫 旭

目的探討增生性瘢痕術(shù)后放射治療的療效和最佳時(shí)期。方法制作增生性瘢痕模型。1個月后，將造模成功的兔耳分成3組：未切除組(30處)僅造模；切除未放射組(30處)行瘢痕切除術(shù)；切除放射組(180處)術(shù)后放射治療，并根據(jù)放射治療時(shí)間平均分為6組：術(shù)后即時(shí)放射組、術(shù)后12 h放射組、術(shù)后24 h放射組、術(shù)后48 h放射組、術(shù)后72 h放射組、術(shù)后120 h放射組。結(jié)果與切除放射組相比，未切除組和切除放射組瘢痕直徑明顯增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HE染色觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后各放射組瘢痕增生指數(shù)、成纖維細(xì)胞數(shù)密度及膠原纖維面密度均明顯低于未切除組和切除未放射組(P<0.05)，且術(shù)后24 h內(nèi)放射治療上述值最低，而未切除組和切除未放射組上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論瘢痕切除聯(lián)合放射治療對于增生性瘢痕具有良好的預(yù)防作用，同時(shí)，術(shù)后24 h內(nèi)行放射性治療為最佳時(shí)機(jī)。

增生性瘢痕; 瘢痕切除術(shù); 放射治療時(shí)機(jī)

瘢痕組織是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中的一種自然現(xiàn)象，但在傷口愈合過程中，過度增生則屬于病理性改變[1-4]。病理性瘢痕包括增生性瘢痕(hypertrophic scar， HS)和瘢痕疙瘩[5]。病理性瘢痕的治療方法很多，但療效并不理想。手術(shù)切除復(fù)發(fā)率為60.0%～90.0%[6]。單純放射治療的有效率為10.0%～94.0%，復(fù)發(fā)率達(dá)50.0%～100.0%[7]，而術(shù)后用放射治療的治愈率達(dá)到67.0%～97.2%[8]。自2014年3月至2015年5月，我們用家兔制作HS模型，通過對未切除組、切除后未放射組合切除放射組進(jìn)行對比研究，明確術(shù)后放射治療的療效及最佳治療時(shí)期。

1 動物來源

新西蘭大白兔40只，月齡8～12個月，體質(zhì)量1.8～2.3 kg，雌雄不限。均由中國醫(yī)科大學(xué)動物實(shí)驗(yàn)中心提供。單籠同等條件飼養(yǎng)。

2 實(shí)驗(yàn)方法

2.1 瘢痕模型的制作 用鹽酸賽拉嗪(0.2 ml/kg)于大腿根部肌肉注射進(jìn)行麻醉，待白兔呼吸變淺慢，肌張力下降后，剃除兔耳腹側(cè)短毛，用甲紫在兔耳腹側(cè)內(nèi)側(cè)緣中、下部位標(biāo)記直徑為6 mm的圓形切口。用皮膚取樣器沿標(biāo)記線切開皮膚全層，在皮膚與耳軟骨之間銳性剝離。每只兔耳分別做4個創(chuàng)面，各創(chuàng)面之間的距離為1.0 cm。創(chuàng)面壓迫止血后，用無菌紗布覆蓋，膠布固定，歸籠飼養(yǎng)。第2天去除固定的膠布、敷料，外涂碘伏至創(chuàng)面自然愈合。術(shù)后1個月所有創(chuàng)面均愈合，形成257處HS。2.2 實(shí)驗(yàn)分組 隨機(jī)選取240處HS標(biāo)本分為3組：未切除組(30處)；切除未放射組(30處)，瘢痕切除手術(shù);切除放射組(180處)，瘢痕切除后，根據(jù)術(shù)后首次放射治療的時(shí)間分為術(shù)后即時(shí)放射組、術(shù)后12 h放射組、術(shù)后24 h放射組、術(shù)后48 h放射組、術(shù)后72 h放射組、術(shù)后120 h放射組，每組30處。

3 結(jié)果

共造模320個，產(chǎn)生257個HS模型，造模率為77.5%(圖1a～d)。與切除未放射組相比，術(shù)后放射各組的平均愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與未切除組相比，切除未放射組瘢痕直徑增大(P<0.05)；與切除未放射組相比，術(shù)后即時(shí)、12、24、48 h放射組瘢痕直徑明顯縮小；與未切除組及切除放射組相比，切除未放射組的平均瘢痕直徑增大。而術(shù)后72、120 h放射組瘢痕直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與切除未放射組相比，術(shù)后放射各組的感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1，圖1)。

3.1 瘢痕增生指數(shù)測量結(jié)果 未切除組與切除未放射組瘢痕增生指數(shù)分別為2.78±0.19、2.97±0.24，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即時(shí)、12、24、48 h放射組瘢痕增生指數(shù)明顯減小，分別為2.21±0.09、2.05±0.12、1.98±0.13、2.14±0.07(P<0.05)，48 h內(nèi)放射組瘢痕增生指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后72、120 h放射組瘢痕增生指數(shù)分別為2.47±0.17、2.73±0.13，與切除未放射組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。未切除組、切除未放射組可見大量成纖維細(xì)胞。即時(shí)、12、24、48 h放射組可見成纖維細(xì)胞明顯減少。72、120 h放射組仍可見大量成纖維細(xì)胞(圖2)。3.2 成纖維細(xì)胞數(shù)密度測量結(jié)果 未切除組有大量著色較深的FB及細(xì)胞基質(zhì)，F(xiàn)B胞體較大(圖2)。未切除組與切除未放射組成纖維細(xì)胞數(shù)密度，分別為57.75±5.09、58.07±6.89，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)、術(shù)后即時(shí)、12、24、48 h放射組纖維細(xì)胞數(shù)密度明顯減小，分別為27.84±4.43、26.92±7.47、25.49±4.85、27.72±5.17(P<0.05)，48 h內(nèi)放射組纖維細(xì)胞數(shù)密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后72、120 h放射組纖維細(xì)胞數(shù)密度分別為59.01±6.75、59.39±7.34，與切除未放射組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；圖2，3)。未切除組、切除未放射組可見大量密集的膠原纖維。即時(shí)、12、24 h放射組可見膠原纖維明顯減少。48、72、120 h放射組膠原纖維仍較致密(圖3)。3.3 膠原纖維面密度測量結(jié)果 未切除組膠原纖維染色增強(qiáng)，粗大，排列紊亂，纖維走行互不平行、雜亂無章，與未切除組與切除未放射組膠原纖維面密度分別為54.74±6.95、61.86±8.93，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后即時(shí)、12、24 h放射組膠原纖維面密度明顯減小，分別為37.47±7.04、41.97±6.14、39.07±5.99(P<0.05)，膠原纖維結(jié)構(gòu)較緊密，組織排列較規(guī)整，局部交錯排列，基本平行于表皮排列，但有部分纖維排列紊亂，24 h內(nèi)放射組膠原纖維面密度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后48、72、120 h放射組膠原纖維面密度分別53.33±6.58、58.97±7.06、60.04±9.68，與切除未放射組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖4,5。

表1 瘢痕生長大體形態(tài)觀察

注：*與未切除組相比，P<0.05；#與切除未放射組相比，P<0.05，χ2=8.2759

4 討論

目前臨床上HS的治療主要有手術(shù)和非手術(shù)方法。非手術(shù)治療種類繁多，但這些方法不同程度地存在療效不佳、不良反應(yīng)大、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[9]。單純行增生性瘢痕切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率60%～90%，而且較切除前，復(fù)發(fā)后瘢痕面積會更大。本研究表明，術(shù)后放射治療與單純手術(shù)治療相比，可將復(fù)發(fā)率降低50%[10]。臨床放射治療病理性瘢痕有單獨(dú)進(jìn)行、術(shù)后24 h以內(nèi)、術(shù)后24～48 h、術(shù)后5～10 d開始4種選擇。由于瘢痕由成熟的纖維細(xì)胞和膠原細(xì)胞組成，對放射線并不敏感，放射治療只能在一定程度上減輕癥狀和抑制發(fā)展，所以單純的放射治療效果較差，故臨床中多不使用。24 h以內(nèi)病理性瘢痕切口處的肉芽組織中幼稚纖維母細(xì)胞及占大多數(shù)的不穩(wěn)定膠原對放射線較敏感。所以多數(shù)學(xué)者主張術(shù)后24 h內(nèi)開始進(jìn)行放射治療[11]。

與切除未放射組相比，術(shù)后即時(shí)、12、24、 48、72 h放射治療，瘢痕形成的復(fù)發(fā)率均降低，HE染色后，檢測瘢痕增生指數(shù)、成纖維細(xì)胞數(shù)密度均降低，VG染色后膠原纖維面密度明顯降低。而與術(shù)后即時(shí)放射治療相比，術(shù)后48 h放射治療，瘢痕形成的復(fù)發(fā)率、檢測瘢痕增生指數(shù)、成纖維細(xì)胞數(shù)密度相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與術(shù)后即時(shí)放射治療相比，術(shù)后72 h放射治療，瘢痕形成的復(fù)發(fā)率、瘢痕增生指數(shù)、成纖維細(xì)胞數(shù)密度以及膠原纖維面密度均有增加。術(shù)后120 h放射治療，瘢痕形成的復(fù)發(fā)率、瘢痕增生指數(shù)和成纖維細(xì)胞數(shù)與切除未放射組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述結(jié)果說明，考慮到早期時(shí)肉芽組織中幼稚纖維母細(xì)胞及占大多數(shù)的不穩(wěn)定膠原被放射線抑制，通過破壞足夠的細(xì)胞，使膠原合成與降解之間建立平衡，對纖維組織細(xì)胞增生性瘢痕有預(yù)防作用，故術(shù)后應(yīng)早期行放射治療，且24 h內(nèi)行放射治療效果最好。但有學(xué)者認(rèn)為，早期的放射治療可能會增加術(shù)后感染及切口不愈合的可能性，故推薦術(shù)后24～48 h以及術(shù)后5～10 d開始行放射治療[12]。術(shù)后即時(shí)、12、24、48、72、120 h放射治療與單純瘢痕切除手術(shù)組感染概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其產(chǎn)生的小血管閉塞和減少炎癥介質(zhì)的含量，對傷口滲血能起到止血的作用，對預(yù)防傷口感染也有一定作用。

圖1 造模及瘢痕切除術(shù)后1個月 a.造模后3 d創(chuàng)周紅腫 b.造模后7 d c.造模術(shù)后14 d創(chuàng)緣略腫脹 d.造模術(shù)后28 d瘢痕形成 e.未切除組 f.切除未放射組 g.術(shù)后即時(shí)放射組 h.術(shù)后12 h放射組 i.術(shù)后24 h放射組 j.術(shù)后48 h放射組 k.術(shù)后72 h放射組 l.術(shù)后120 h放射組

圖2 HE染色觀察成纖維細(xì)胞數(shù)密度(×400) a.未切除組 b.切除未放射組 c.即時(shí)放療組 d.12 h放射組 e.24 h放射組 f.48 h放射組 g.72 h放射組 h.120 h放射組 圖3 成纖維細(xì)胞數(shù)密度 圖4 Van Gieson染色觀察膠原纖維面密度(×200) a.未切除組 b.切除未放射組 c.即時(shí)放射組 d.12 h放射組 e.24 h放射組 f.48 h放射組 g.72 h放射組 h.120 h放射組 圖5 膠原纖維面密度

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Relationshipbetweenradiotherapytimeandcurativeeffectafterresectionofhypertrophicscarofrabbitears

YUEr-te,JINShi-feng,GUOShu,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

ObjectiveTo explore the curative effect and the best time of radiotherapy after resection of hypertrophic scar of rabbit ears.MethodsThe rabbit hypertrophic scar (HS)models were made. One month later, they were divided into 3 groups; the control group (30), the resection without irradiation group (30) and the resection with irradiation group (180). According the time of irradiation, they were divided into 6 groups; immediate irradiation after resection, irradiation after resection at 12 h, irradiation after resection at 24 h, irradiation after resection at 48 h, irradiation after resection at 72 h and irradiation after resection at 120 h.ResultsCompared with the resection with irradiation group, the diameter in the other two groups increased obviously, there was statistical differences (P<0.05). HE staining showed that scar proliferation indexes in the each radiation group, the number density of fibroblasts and collagen fiber surface density were significantly lower than those in the control group and the resection without irradiation group (P<0.05), and the values mentioned above were the lowest while postoperative radiotherapy performed within 24 hours, and the values at the other groups had no significant difference (P>0.05).ConclusionThe treatment of hypertrophic scar by scar resection combined with radiotherapy is preventive. Besides postoperative radiation within 24 hours is the best time for treatment.

Hypertrophic scar； Scar resection； Radiotherapy time point

110001 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 (整形外科：于爾特,金石峰，郭 澍,孫 強(qiáng),王晨超,孫 旭;放射科：李 光)

于爾特(1986-)，男，遼寧營口人，碩士研究生；金石峰(1982-)，男(朝鮮族)，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，碩士.

郭 澍,110001,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科,電子信箱:guoshu67@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.021

R619.6

A

1673-7040(2015)11-0698-04

2015-09-15)