怎樣選擇肺癌的治療方案

□ 申文江

怎樣選擇肺癌的治療方案

□ 申文江

申文江教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編，北京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射腫瘤科主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師、政府津貼獲得者。中國抗癌協(xié)會兒童腫瘤專業(yè)委員會委員，北京抗癌協(xié)會理事。擅長對肺癌、大腸癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤的診治。

肺癌可分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌兩大類，后者占全部肺癌的85%。

兩大類肺癌的治療方法完全不一樣，所以確診為肺癌時，必須有病理結(jié)果。第一是根據(jù)病理確定診斷；第二是根據(jù)病理確定肺癌屬于哪一大類，明確決定最佳治療方案；第三是如果對病理標(biāo)本進(jìn)行基因譜測定和對抗癌化療藥物敏感性測定，在選擇化療藥物時，治療就會有針對性，在選擇分子靶向藥物治療時就有了依據(jù)，不會盲目用藥，既浪費(fèi)了金錢，又耽誤了病情。

非小細(xì)胞肺癌包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌三個主要類型。其中前兩型是臨床常見類型，也是我們討論選擇治療方案的重點(diǎn)。在臨床治療時，常把兩個類型的肺癌等同對待。盡管二者有某些區(qū)別，例如鱗癌的局部侵襲性強(qiáng)，腺癌容易發(fā)生遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，在臨床治療決定方案時多加注意，避免意外就好。

Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌，肯定首選外科手術(shù)切除，切除患病的肺葉，而且要清除肺門和相鄰縱隔的淋巴結(jié)，這算是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。如果年齡太大或肺功能不好，只切除有病的肺段，也必須清除肺門淋巴結(jié)和相鄰淋巴結(jié)。切除范圍越小，手術(shù)不夠標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)后就差。手術(shù)切除干凈徹底，邊緣陰性無癌，術(shù)后不必做放療或化療，否則結(jié)果適得其反，生存率可能更低。如果病人腫瘤較大，腫瘤離切除手術(shù)邊緣太近，有血管內(nèi)瘤栓或侵犯神經(jīng)等高危復(fù)發(fā)因素，術(shù)后可考慮做化療、放療。手術(shù)切緣如果還有癌細(xì)胞，應(yīng)該再次手術(shù)，無法手術(shù)時，就應(yīng)該補(bǔ)充放療和化療作為輔助治療。

如果病人年邁，身體多病，不適合手術(shù)或者拒絕手術(shù)，可以首選單次大劑量的放射治療，這種體部立體定向放射治療可以獲得與手術(shù)相同的療效，而且沒有手術(shù)創(chuàng)傷。

Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌必須進(jìn)行綜合治療?？隙ㄟ€是首選手術(shù)治療，切除患病的肺葉，并且必須做肺門和相應(yīng)縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)，做不到清掃術(shù)也應(yīng)盡可能采樣，切除部分淋巴結(jié)，明確是否有轉(zhuǎn)移。腫瘤完全切除的病人，術(shù)后給予化療，既可清掃手術(shù)區(qū)域殘留病灶，又可預(yù)防全身轉(zhuǎn)移。如果腫瘤侵犯胸壁，就應(yīng)該把胸壁同時切除，而且切除邊緣至少離腫瘤2cm以上；如果侵犯肋骨，手術(shù)邊緣就得擴(kuò)大到5cm以上。手術(shù)后病理檢查切緣不充分，就應(yīng)當(dāng)術(shù)后補(bǔ)充放療，彌補(bǔ)手術(shù)的不足。有高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的病人，術(shù)后都應(yīng)當(dāng)做放療及化療。

Ⅲ期A組非小細(xì)胞肺癌，仍然可以首選手術(shù)切除治療，這種手術(shù)對原發(fā)肺內(nèi)腫瘤病灶及肺門淋巴結(jié)切除和清掃的成功率較高，但對清除縱隔淋巴結(jié)成功率不高，術(shù)后必須補(bǔ)充放療和化療。如果是Ⅲ期B組非小細(xì)胞肺癌，手術(shù)很困難，可以術(shù)前進(jìn)行放化療，如果腫瘤縮小，可以采用手術(shù)治療，術(shù)后再補(bǔ)充放療或化療。首選手術(shù)肯定不可能根治，術(shù)后必須補(bǔ)充放療及化療。Ⅲ期病人難以手術(shù)時，也可以首選放療，放療同時給予小劑量化療，增加放療的敏感性，也起到殺滅或抑制腫瘤的作用。

Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，和部分Ⅲ期無法手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌相同的處理方案，對肺的局部病灶，就是放療、化療，有條件時可用手術(shù)切除主要病灶，現(xiàn)在也有用射頻消融的方法消滅肺內(nèi)局部病灶。Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌需要分部位制訂治療方案，肺內(nèi)病灶根據(jù)病情、部位給予相應(yīng)處理：放療或化療，或同時放化療。轉(zhuǎn)移到肺外的病灶，如肺轉(zhuǎn)移，可以放療、射頻消融治療、化療；腦轉(zhuǎn)移，可用放療；骨轉(zhuǎn)移，可用放療及唑來膦酸靜脈點(diǎn)滴；脊椎骨轉(zhuǎn)移，必要時手術(shù)固定或減壓手術(shù)，緩解脊髓壓迫癥狀；腎上腺轉(zhuǎn)移可用立體定向放射治療或手術(shù)切除?？傊?，Ⅲ期、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌必須強(qiáng)調(diào)依據(jù)規(guī)范治療的同時進(jìn)行個體化處理。

非小細(xì)胞肺癌的分子靶向治療異軍突起，且只有十年歷史，但難成為肺癌治療的“明星”。其實(shí)，分子靶向治療肺癌最有效的藥物是針對腺癌病人。分子靶向藥物有4個特點(diǎn)：第一，藥物適應(yīng)證是腺癌中表皮生長因子受體（EGFR）有突變的病人，適合使用酪氨酸激酶活化的抑制劑（TKI），如易瑞沙（吉非替尼）、特羅凱（埃羅替尼），間變性淋巴瘤激酶（ALK）抑制劑可用克唑替尼。使用分子靶向藥物之前，必須先做癌細(xì)胞基因譜測定，否則，不對癥的治療會浪費(fèi)時間和金錢。對于有適應(yīng)證的患者，上述藥物治療的有效率有可能達(dá)到60%，否則有效率不到10%。第二，這些分子靶向治療藥物的有效時間大約只有8個～10個月，也有醫(yī)生報(bào)告可長達(dá)38個月?？傊肿影邢蛑委煹暮蠊悄退幓蚴?。第三，分子靶向藥物治療有效后，就不要停藥，如果停藥，后果是腫瘤迅速進(jìn)展。第四，分子靶向藥物有明顯的副作用，嚴(yán)重者可能致死。應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生監(jiān)護(hù)指導(dǎo)下使用，治療過程中注意觀察療效和副作用。

化療治療肺癌是個永久性話題，而且是肺癌主要治療方法之一。大約90%以上的肺癌患者都要在治療肺癌過程中使用化療。非小細(xì)胞肺癌使用化療的緩解率大約是40%～50%。認(rèn)真地說，化療不可能治愈非小細(xì)胞肺癌，只能延長患者生存期，提高患者生存質(zhì)量?；蛘呋熓够颊卟∏榈玫匠醪娇刂坪螅瑸槭中g(shù)或放療爭取到最佳、最有利的治療機(jī)會?；煼譃橹委熜院洼o助性化療兩類。需要根據(jù)病情、不同的組織學(xué)類型、病期和治療目的選用不同的化療方案和藥物?；熌芤种苹驓⑺啦糠职┘?xì)胞，但很難消滅全部癌細(xì)胞，尤其難以消滅癌細(xì)胞中的干細(xì)胞。同時化療也能損傷人體正常細(xì)胞，例如造成骨髓造血細(xì)胞損傷，患者末梢血中白細(xì)胞、血小板下降，進(jìn)而紅細(xì)胞也下降。化療可分為一、二、三線方案，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用不同藥物組成的不同方案，一線方案耐藥失效后，可換用二線方案。

放射治療與手術(shù)治療相似，都是局部治療方法。放療已經(jīng)發(fā)展到精確放療時代，在影像指導(dǎo)下，放射線只照射到腫瘤靶區(qū)，給予腫瘤致死劑量，腫瘤周圍的正常組織沒有受到放射線的損傷。這種可以根治肺癌病灶的立體定向放射手術(shù)或放射外科，對小的肺癌取得類似手術(shù)的療效。中、晚期肺癌，肺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或是全身其他部位轉(zhuǎn)移，放療都能給予姑息性或根治性治療。放療配合手術(shù)、化療，對中晚期肺癌能發(fā)揮極好的作用。放療的毒副作用同樣需要防治和避免，例如正常肺的組織在過量放射線照射后可能發(fā)生放射性肺炎和肺纖維化，放療也會造成骨髓抑制，末梢血像下降。

肺癌發(fā)病率不斷攀升，預(yù)防肺癌任務(wù)繁重。目前治療肺癌尚無可靠有效的手段，因此，最好的治療方案，還是各科協(xié)作，共同商議，給病人最好的個體化治療方案。