醫(yī)療保障轉(zhuǎn)型中政府與市場的關(guān)系：以有管理的競爭理論為視角

仇雨臨++黃國武

摘 要：政府與市場的關(guān)系作為醫(yī)療改革中的核心問題，隨著各國醫(yī)療改革實(shí)踐逐漸趨向于采取有管理競爭的方式，即實(shí)現(xiàn)政府與市場相結(jié)合的模式。醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制中，由政府制定嚴(yán)格規(guī)則，引入市場機(jī)制，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)供給。同時(shí)政府對整個(gè)過程進(jìn)行全面的監(jiān)管，防止市場失靈，保障國民適度的醫(yī)保權(quán)益，提升其健康水平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；有管理的競爭；大病保險(xiǎn)

作者簡介：仇雨臨，中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師（北京 100872）

黃國武，中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院博士研究生（北京 100872）

一、引 言

隨著我國基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，醫(yī)療改革從橫向擴(kuò)面向縱向結(jié)構(gòu)調(diào)整轉(zhuǎn)型，新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，面臨前所未有的挑戰(zhàn)，其中平衡市場和政府的關(guān)系及作用一直是我國醫(yī)療改革的重要問題。十八屆三中全會提出讓市場在資源配置中起決定性作用，但是我們同時(shí)也看到市場在資源配置中起決定性作用是有限度和方向的，即主要作用在經(jīng)濟(jì)改革領(lǐng)域。而醫(yī)保改革中是否也由市場機(jī)制起決定作用，需要分析醫(yī)療保障的性質(zhì)。醫(yī)療保障顯然是一個(gè)多種屬性的交叉領(lǐng)域，不僅涉及衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，還與經(jīng)濟(jì)、政治、社會、文化等因素相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)市場不同于一般商品市場，可以簡單分類為公共產(chǎn)品或者私人產(chǎn)品。醫(yī)療服務(wù)在一定程度上既具有公共產(chǎn)品的屬性，如外部性；同時(shí)也具有私人產(chǎn)品的屬性，消費(fèi)的競爭、排他性等。并且不同的個(gè)體對醫(yī)療需求、健康風(fēng)險(xiǎn)和效用感受存在較大差異。政府無法在有限的資源下滿足所有國民的全部需求，這就需要市場的參與。在政府保障了國民基本的醫(yī)療需求的前提下，有必要調(diào)動社會資源和市場的力量來滿足多層次、多元化的需求。而在制度構(gòu)建、頂層設(shè)計(jì)等宏觀方面，政府毫無疑問需要起主導(dǎo)作用，尤其是在目前我國醫(yī)療保障存在的醫(yī)療服務(wù)的二元失衡、制度的三維分立的轉(zhuǎn)型時(shí)期，更需要政府對制度發(fā)展方向的把控，從頂層設(shè)計(jì)上構(gòu)建適合中國經(jīng)濟(jì)、社會的，充分化解國民醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的保障體系。從醫(yī)療保障各個(gè)相關(guān)主體的性質(zhì)來看，醫(yī)院有公立醫(yī)院也有民營醫(yī)院，藥店和藥廠所有制性質(zhì)也存在不同。因此，在醫(yī)療改革中發(fā)揮好政府和市場的作用成為新醫(yī)改的難點(diǎn)問題，而有管理的競爭正是提供了實(shí)現(xiàn)兩者結(jié)合的思路，并且在國際醫(yī)改實(shí)踐中得到廣泛的運(yùn)用。

二、有管理的競爭理論概述

1. 有管理的競爭理論產(chǎn)生的背景

有管理的競爭理論最早是由斯坦福大學(xué)教授安霍恩（Alian C. Enthoven）于1977年根據(jù)微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原則結(jié)合美國實(shí)踐提出。以市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展著稱的美國，在其醫(yī)療保障的建立和發(fā)展過程中，一直存在著許多的爭議和問題，每一屆政府都進(jìn)行一定程度的改革，但是改革的效果并不理想。美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)的市場存在諸多問題，如過度市場化導(dǎo)致部分國民買不起保險(xiǎn)，尤其中低收入者，甚至出現(xiàn)因?yàn)榇蟛?dǎo)致個(gè)人破產(chǎn)的問題，嚴(yán)重影響到社會公平；同時(shí)由于商業(yè)保險(xiǎn)較高的成本和訴訟風(fēng)險(xiǎn)，存在大量不必要的檢查和服務(wù)，造成資源浪費(fèi)，導(dǎo)致效率的損失。面對這樣的現(xiàn)實(shí)困境，安霍恩教授從美國的地方實(shí)踐中總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn)，如：聯(lián)邦人事管理局（federal office of personnel management），加州公共雇員退休系統(tǒng)（state of Californias public employees retirement system），加州大學(xué)，斯坦福大學(xué)以及一些較大的工業(yè)雇主機(jī)構(gòu)，這些組織和機(jī)構(gòu)主要通過對過度市場化的保險(xiǎn)市場進(jìn)行監(jiān)管約束，來提高公平和效率。當(dāng)然這些做法與有管理的競爭思維還相差很遠(yuǎn)，但是這些部門或組織的實(shí)踐，促進(jìn)安霍恩有管理的競爭的理論形成。

2. 有管理的競爭產(chǎn)生的原因：健康保險(xiǎn)市場的失靈

安霍恩認(rèn)為，健康保險(xiǎn)和健康保健市場不會像運(yùn)輸、金融服務(wù)、汽車、運(yùn)動鞋的市場一樣能夠自然而然競爭，放松管制更不會促進(jìn)有效率的競爭。如果沒有舉辦者（政府）精心設(shè)計(jì)的規(guī)則和積極主動的干預(yù)和管理，健康保險(xiǎn)公司因?yàn)樽分鹄麧櫟淖杂桑蛘邽榱松娑褂么罅繐p害效率和公平的競爭策略而使得市場失靈。個(gè)體消費(fèi)者（參保人）往往在這個(gè)過程中變得無能為力，而成為受損者。造成健康保險(xiǎn)市場存在普遍和經(jīng)常性失靈的主要原因有：風(fēng)險(xiǎn)選擇、信息成本、保險(xiǎn)中斷、搭便車、進(jìn)入壁壘和壟斷等。風(fēng)險(xiǎn)選擇：醫(yī)療保險(xiǎn)市場的重要特征是大數(shù)法則，具體實(shí)現(xiàn)是健康保險(xiǎn)的覆蓋面。在既定的保費(fèi)下，保險(xiǎn)公司排除有潛在高醫(yī)療支出的參保人，有利于其獲得最大利潤。并且有很多的技術(shù)可以幫助保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，如：醫(yī)療病史的審查，可以很容易地拒絕有嚴(yán)重疾病的參保申請者。同時(shí)保險(xiǎn)公司通過誘導(dǎo)參保人選擇較低的自負(fù)額方式把有醫(yī)療需求傾向的個(gè)體識別出來，即保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)選擇上會操控參保人的選擇，從而使保險(xiǎn)市場失靈。信息成本：由于健康保險(xiǎn)提供的數(shù)量和質(zhì)量是很復(fù)雜和很難去理解、評估和比較的，這就導(dǎo)致無法用書面的合同語言清楚化解醫(yī)療需求和實(shí)踐之間出現(xiàn)的歧義。如果保險(xiǎn)計(jì)劃不能很容易地進(jìn)行比較，人們無法通過不同保險(xiǎn)計(jì)劃比較后選擇滿意的保險(xiǎn)，因?yàn)樗麄兺徊煌?xiàng)目之間的信息成本所阻止而不能做出最優(yōu)的選擇。保險(xiǎn)中斷：在自由市場的情況下，保險(xiǎn)公司只要合同到期就會中斷患有慢性病的參保人的保險(xiǎn)合約，或者提高保費(fèi)，這樣就會導(dǎo)致最需要保險(xiǎn)的人得不到保險(xiǎn)的不公平現(xiàn)象。搭便車：低于平均風(fēng)險(xiǎn)之下人群中的一部分不會去購買基于平均風(fēng)險(xiǎn)水平設(shè)定的保費(fèi)的保險(xiǎn)，因?yàn)檫@些人認(rèn)為他們不會生病，即使真的生病了也會有人照顧他們（美國政府提供醫(yī)療救助作為最后的保障手段）。進(jìn)入壁壘和壟斷：即使在一個(gè)地區(qū)存在很多個(gè)保險(xiǎn)計(jì)劃也不能保證競爭是有活力的，市場可能被分割，或者彼此運(yùn)行互不干預(yù)的模式。新的潛在進(jìn)入者（保險(xiǎn)公司）要想把參保者從原有保險(xiǎn)計(jì)劃中拉出來，成本很高，原有保險(xiǎn)計(jì)劃提供者如美國健康維持組織（HMO）良好的聲譽(yù)是新進(jìn)入者的壁壘。正是這些導(dǎo)致市場失靈的原因推動了有管理的競爭理論產(chǎn)生。

3. 有管理的競爭理論的主要內(nèi)容

針對導(dǎo)致保險(xiǎn)市場失靈的因素，安霍恩提出一系列防止市場失靈的措施，如要求舉辦者從標(biāo)準(zhǔn)化受益包、整年度參保、持續(xù)的覆蓋、嚴(yán)格的監(jiān)督、高質(zhì)量的保障、鼓勵(lì)競爭等方面來防止市場失靈。標(biāo)準(zhǔn)化受益包是指保險(xiǎn)公司提供的所有競爭性的健康計(jì)劃合約中都準(zhǔn)確地覆蓋基本健康服務(wù)的相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)包，這是避免風(fēng)險(xiǎn)選擇最有效和最簡單的方法。整年度參保和持續(xù)的覆蓋，即政府必須監(jiān)管整個(gè)保險(xiǎn)過程以阻止保險(xiǎn)計(jì)劃拋棄高風(fēng)險(xiǎn)參保者。保險(xiǎn)合約能夠覆蓋整個(gè)簽約的時(shí)期，并且能夠在下一年度很順利地續(xù)保，同時(shí)合約也需要提供自動保障新生兒的條款，持續(xù)的覆蓋應(yīng)該成為健康保險(xiǎn)的基本法律，從而有效管理所有健康保險(xiǎn)合約。嚴(yán)格的監(jiān)督，政府需要對整個(gè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)作過程進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，及早發(fā)現(xiàn)不合適的風(fēng)險(xiǎn)選擇行為，并對出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)的糾正。高質(zhì)量的保障，即使沒有十分精密的質(zhì)量測量方法，至少需要確保參?；颊攉@得有效的醫(yī)療服務(wù)，并且舉辦者有責(zé)任和義務(wù)根據(jù)評估患者得到的服務(wù)是否恰當(dāng)。鼓勵(lì)競爭，即政府應(yīng)該積極主動地鼓勵(lì)競爭，打破壟斷的壁壘。把保險(xiǎn)提供者分成相互競爭的經(jīng)濟(jì)單位，通過提供不同的保險(xiǎn)計(jì)劃來增加提供者從而促進(jìn)競爭{1}。因此，有管理的競爭理論最初主要通過政府的干預(yù)解決美國健康保險(xiǎn)市場失靈的問題，即在競爭中引入政府管理和干預(yù)的理念。而對于崇尚自由、反對政府干預(yù)的美國來說，有管理的競爭給傳統(tǒng)的理念帶來了一定的沖擊，尤其是在健康保險(xiǎn)市場上，但是被美國國民普遍接受需要一個(gè)較長的過程，這也是導(dǎo)致以有管理競爭為基本理念的克林頓醫(yī)改失敗的重要原因。

4. 小結(jié)

從當(dāng)時(shí)改革的整體外部環(huán)境來看，有管理的競爭實(shí)質(zhì)上是第三條道路在醫(yī)療改革中的發(fā)展和延伸。第三條道路是基于完全自由放任的市場主義和政府高度干預(yù)的計(jì)劃主義之間而折中的一種思路，是綜合兩者特點(diǎn)的一種經(jīng)濟(jì)、社會管理思想、理念和哲學(xué)。尤其在20世紀(jì)70年代爆發(fā)石油危機(jī)后，更是受到主要資本主義國家的重視。英國首相撒切爾夫人、布萊爾和美國總統(tǒng)里根、克林頓等都運(yùn)用第三條道路的相關(guān)理念對經(jīng)濟(jì)、社會等進(jìn)行改革，使經(jīng)濟(jì)擺脫長期發(fā)展滯漲的困境，獲得了迅速發(fā)展。有管理的競爭理論正是在這種社會、經(jīng)濟(jì)背景下因用而生，并且在實(shí)踐中得到了完善和發(fā)展，其原則、理念在不少國家的醫(yī)療改革中被運(yùn)用。

三、有管理的競爭在國際上的實(shí)踐和發(fā)展

1. 有管理的競爭在美國醫(yī)改中的實(shí)踐

有管理的競爭在理論上雖然得到了廣泛的認(rèn)可，但是在美國醫(yī)改初期進(jìn)展相對緩慢。其中克林頓的醫(yī)療改革方案集中體現(xiàn)了有管理的競爭理論，如對未參保人強(qiáng)制建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)，政府對醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資、運(yùn)作進(jìn)行干預(yù)等。但由于前期準(zhǔn)備不足、政黨政治以及對政府干預(yù)非常敏感的美國公民的強(qiáng)烈反對，在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療改革中并沒有形成共識，因此克林頓醫(yī)改方案在進(jìn)入最終立法程序前不幸夭折。由于改革的失敗，美國醫(yī)療體系沒有按照預(yù)期實(shí)現(xiàn)有管理的競爭，健康保險(xiǎn)市場過度市場化的問題沒有得到解決，醫(yī)療費(fèi)用過快增長，甚至超過家庭的承受能力，導(dǎo)致不少家庭因此而破產(chǎn)，并且這種現(xiàn)象日益嚴(yán)重。如在2001年有150萬美國家庭和個(gè)人申請破產(chǎn)，比1980年增加了360倍，其中疾病和醫(yī)療費(fèi)用的賬單是主要原因{2}。雖然克林頓醫(yī)改方案在其任內(nèi)沒有成為美國正式的法律，但是在該醫(yī)改方案形成過程中，進(jìn)行自上而下的籌劃、準(zhǔn)備，以及激烈的辯論，使有管理的競爭理論在美國醫(yī)療改革中的重要性和價(jià)值得到了廣泛傳播。最終基于克林頓方案基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的奧巴馬醫(yī)改方案獲得美國國會兩院的通過，正式成為法律并在全國推行。這也成為美國自1965年醫(yī)療保障和醫(yī)療救助法案實(shí)施以來，醫(yī)療衛(wèi)生體制最重要的改革。

2. 有管理的競爭在其他國家的應(yīng)用和發(fā)展

基于本國實(shí)際尋找市場和政府有機(jī)結(jié)合的均衡點(diǎn)，一直是每個(gè)國家醫(yī)療改革面臨的重大問題。有管理的競爭理論正是提供了實(shí)現(xiàn)兩者有效結(jié)合的思路和理念，因此受到同樣被醫(yī)療改革困擾的其他國家的重視，并在各國的實(shí)踐中得到發(fā)展和完善。對于政府管理醫(yī)療衛(wèi)生體系已經(jīng)很全面的英國來說，主要是加強(qiáng)內(nèi)部的競爭，以緩解本國醫(yī)療衛(wèi)生體系過于僵化、效率不高、等待時(shí)間過長的問題。1989年英國采用休克療法改革方式，在醫(yī)療體系中加強(qiáng)市場的作用，在醫(yī)療服務(wù)購買和供給者中建立內(nèi)部市場，增強(qiáng)競爭，從而促進(jìn)整個(gè)系統(tǒng)向有管理的競爭轉(zhuǎn)變{3}。而社會醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)的德國、荷蘭、法國等國家來說，主要是在政府管理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的競爭。這些國家的制度設(shè)計(jì)本身具有較強(qiáng)的政府干預(yù)。因此醫(yī)療改革主要增強(qiáng)市場機(jī)制的活力，提高醫(yī)療保險(xiǎn)市場和醫(yī)療服務(wù)市場的競爭，通過競爭來提供效率和服務(wù)質(zhì)量。保障每個(gè)國民能夠獲得恰當(dāng)?shù)幕踞t(yī)療服務(wù)。如荷蘭1986年由政府指定的獨(dú)立組織開始在其醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)框架下，尋找一個(gè)以市場為導(dǎo)向的改革途徑{4}。德國在多次的醫(yī)療改革中都注重市場機(jī)制的運(yùn)用，雖然德國存在不少的疾病基金，但是實(shí)質(zhì)上各基金在地域或者行業(yè)存在一定程度的壟斷。因此改革中主要加強(qiáng)各基金在跨地區(qū)、跨部門之間的競爭，同時(shí)允許收入達(dá)到一定水平的國民自由選擇私人保險(xiǎn)，促進(jìn)疾病基金之間的競爭。但是為了防止疾病基金把競爭的重心放在篩選參保人而不是提高服務(wù)質(zhì)量上，德國把所有保費(fèi)集中管理，并按照參保人數(shù)量根據(jù)一定的計(jì)算辦法均等分配給每個(gè)疾病基金，從而促使各基金之間在服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量上競爭，以吸引更多的參保人進(jìn)而獲得更多的資源。南歐一些國家，面對過度自由選擇帶來的逆向選擇對健康保險(xiǎn)的沖擊，為了實(shí)現(xiàn)覆蓋所有的人群和給所有使用者提供更加廣泛的服務(wù)，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。如意大利1978年，葡萄牙1979年，希臘1983年，西班牙1986年等都對醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行了改革，并在改革中普遍采取政府干預(yù)及與市場相結(jié)合的方式{5}。美洲一些國家，如智利1980年，哥倫比亞1991年，墨西哥1996年，在其醫(yī)改過程中推動市場化并維持適度的政府干預(yù)，從而取得了降低經(jīng)辦成本，減少不必要的服務(wù)，給窮人提供比傳統(tǒng)慈善更加廣泛的服務(wù)等成就{6}。為了實(shí)現(xiàn)公正、公平和互助的醫(yī)療服務(wù)，以色列1995年頒布國民健康保險(xiǎn)法（National Health Insurance Law）要求所有的居民在4個(gè)疾病基金中選擇一個(gè)，國民每年都有選擇轉(zhuǎn)換到其他疾病管理基金的權(quán)利，并規(guī)定保險(xiǎn)公司對所有疾病必須提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基本服務(wù)包，政府承擔(dān)支出與收入之間缺口的兜底責(zé)任{7}，實(shí)行政府對市場進(jìn)行較高的介入和監(jiān)管。因此，與美國醫(yī)改相反，有管理競爭在其他國家的醫(yī)改中更多是引入市場競爭來提高制度運(yùn)行的效率和服務(wù)的質(zhì)量。

3. 有管理的競爭的內(nèi)涵和外延

有管理的競爭理論通過在國際上的實(shí)踐得到了進(jìn)一步的完善和發(fā)展。從各國實(shí)踐來看有管理的競爭不僅僅是一個(gè)簡單的市場和政府選擇的問題，更重要的是對醫(yī)療衛(wèi)生改革方向的指導(dǎo)，即一個(gè)國家的醫(yī)療體系不可能只依靠市場或者政府一方的力量，而是需要政府和市場的共同作用。有管理的競爭理論具有橫向和縱向兩個(gè)方面的指導(dǎo)，即在醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)中，為了滿足人們不同層面的需求，需要市場和政府同時(shí)提供服務(wù)，這種服務(wù)根據(jù)國民需要及需要的程度來進(jìn)行劃分。允許有條件的、主要是收入達(dá)到一定條件的國民自愿選擇私人保險(xiǎn)或者商業(yè)保險(xiǎn)，從而滿足其對醫(yī)療服務(wù)的更高需求。如實(shí)現(xiàn)社會保險(xiǎn)的德國、荷蘭、法國等國家基本醫(yī)療保障中允許營利或者非營利的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作。即使在同一制度中，政府和市場也不是非此即彼、相互排除的關(guān)系。相反在同一制度中更加需要政府和市場的相互配合，各司其職、相互合作。在基本醫(yī)療服務(wù)中，部分服務(wù)也可以由私人機(jī)構(gòu)提供，如英國等國家的全科醫(yī)生就是個(gè)體運(yùn)營，而政府為保障國民獲得基本的醫(yī)療服務(wù)采取向全科醫(yī)生購買服務(wù)的方式。在政府主導(dǎo)的公共性服務(wù)中，也不是完全由政府管理，如公立醫(yī)院的輔助性工作等可以交由市場運(yùn)作。當(dāng)然政府會對這個(gè)過程嚴(yán)格監(jiān)管，如德國政府對商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，不僅制定了非常詳細(xì)的規(guī)則，而且要求所有參保人的保費(fèi)都交給專門設(shè)立的疾病基金來統(tǒng)一管理，并根據(jù)事前設(shè)定的原則分配給保險(xiǎn)公司。即使在商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)作過程中，政府也會從不同層面對其進(jìn)行監(jiān)督，充分維護(hù)基金的安全和保障參保人的權(quán)益。因此從這個(gè)角度看，有管理的競爭絕不是一條政府和市場責(zé)任和范圍的分界線，而是兩者共同服務(wù)國民而形成的默契。而對于關(guān)系多方利益的醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)來說，政府和市場的交叉領(lǐng)域?qū)粩鄶U(kuò)大。因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生保障，從利益相關(guān)體來說，關(guān)系復(fù)雜。不僅有服務(wù)供給和服務(wù)獲得者，同時(shí)還有費(fèi)用支付，這樣把簡單市場的買賣雙方變成了具有第三方支付的多方關(guān)系。而這種關(guān)系中各方利益的均衡不再是由簡單的市場價(jià)格均衡機(jī)制決定，其中還關(guān)系到信息不對稱、道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇、買賣雙方合謀等非理想市場均衡的因素。同時(shí)醫(yī)療服務(wù)供求也不是單一的消費(fèi)者購買行為，健康需求脫離了簡單商品需求屬性，關(guān)乎生死的健康需求對價(jià)格來說具有非彈性或者弱彈性，難以簡單依靠市場來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供求均衡。因此對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場需要政府有效的監(jiān)管，保障基本的醫(yī)療服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)社會公平。同時(shí)在醫(yī)療服務(wù)購買或者醫(yī)療服務(wù)提供中引入市場機(jī)制，提高資源配置效率和制度效率，在有限的資源約束下實(shí)現(xiàn)資源的高效利用。

四、國內(nèi)醫(yī)療改革實(shí)踐中有管理的競爭的運(yùn)用

1. 我國醫(yī)療改革的艱難探索

改革開放以來我國醫(yī)療改革一直處于市場或政府主導(dǎo)的來回?cái)[動中。早期進(jìn)行的醫(yī)療改革片面強(qiáng)調(diào)市場化導(dǎo)致醫(yī)療資源過度向上集中，農(nóng)村的基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)停滯甚至倒退，最終這些問題在2003年SARS危機(jī)中暴露無遺。這也促使政府增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的介入，2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。公立醫(yī)院改革也是一個(gè)典型例子，醫(yī)院的過分市場化導(dǎo)致“看病難、看病貴”，醫(yī)療衛(wèi)生的公平性受到極大的質(zhì)疑。本來救死扶傷受人尊敬的醫(yī)生職業(yè)也逐漸失去患者信任，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患沖突，甚至出現(xiàn)惡性傷醫(yī)殺醫(yī)事件。隨著我國2009年開始新一輪醫(yī)改，公立醫(yī)院公益性回顧得到越來越多的認(rèn)同。但是市場和政府在醫(yī)療改革中如何發(fā)揮作用仍然存在較大分歧。不少學(xué)者開始尋找更加適合我國醫(yī)療改革的路徑，同時(shí)希望借助有管理的競爭來化解新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的難題，完成我國基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保后的制度轉(zhuǎn)型{8}。

2. 有管理競爭在我國醫(yī)改實(shí)踐中的初步體現(xiàn)

在我國的醫(yī)療保障制度改革尤其是新醫(yī)改以來，政府和市場的關(guān)系一直都是理論和實(shí)踐爭論的焦點(diǎn)。但是縱觀各地實(shí)踐形成的模式，可以發(fā)現(xiàn)都不是完全依靠政府或者市場來運(yùn)作，尤其是在化解國民大病風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，政府和市場的相互合作更顯得格外的重要。面對一方面國民對健康需求越來越高，而保障水平較低；另一方面基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在較高的結(jié)余的局面{9}。各地醫(yī)保部門積極探索，尋找一條在有限資源約束下，提高資源配置效率和制度效率的路徑，從而進(jìn)一步提高保障水平。如廈門2010年7月通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大額醫(yī)療保障服務(wù)，建立城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度；太倉2011年建立再保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)在政府的管理下經(jīng)辦部分保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；湛江2009年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)中劃出15%，建立大額醫(yī)療補(bǔ)助，由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作；杭州市采取把部分服務(wù)外包的方式，提高效率{10}。這些地方實(shí)踐或多或少地體現(xiàn)了有管理的競爭的基本理念，即在政府的監(jiān)管下引入市場機(jī)制實(shí)現(xiàn)資源最大利用。

3. 有管理競爭在地方實(shí)踐的具體運(yùn)用

在各地大病保險(xiǎn)的運(yùn)作中，不管是完全交給商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作的廈門，還是主要由政府部門醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的杭州，在具體的運(yùn)行中，都充分發(fā)揮了政府干預(yù)和市場競爭的特點(diǎn)。廈門雖然大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，但是政府制定了非常嚴(yán)格的監(jiān)管制度和法規(guī)，并且實(shí)行全員參保的方式，即參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和居民都自動參加商業(yè)保險(xiǎn)舉辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣能有效地化解商業(yè)保險(xiǎn)逆向選擇的缺陷，促使其把重點(diǎn)從高風(fēng)險(xiǎn)患者的甄別轉(zhuǎn)移到對參保人服務(wù)質(zhì)量和水平的提高；政府的長期合約以及虧損共擔(dān)約定，也在一定程度上促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司從注重短期補(bǔ)償轉(zhuǎn)向長期預(yù)防，通過健康教育和宣傳促進(jìn)參保人健康水平的提升。杭州實(shí)踐中，從市場引進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管審核系統(tǒng)，通過與外部商業(yè)公司合作，采用技術(shù)創(chuàng)新的手段，實(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)院行為，保障了審查過程的公平和效率。這正有管理的競爭理念的具體運(yùn)用。青島的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給，按照市場競爭、公開公平、方便就醫(yī)的原則確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，人社部門、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品等行政部門制定相關(guān)的管理辦法，進(jìn)行監(jiān)管，鼓勵(lì)各種所有制的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保定點(diǎn)，目前基本實(shí)現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。2014年青島市定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)增加到700多家，其中民營機(jī)構(gòu)是服務(wù)的主體，機(jī)構(gòu)數(shù)量和服務(wù)量占八成以上。通過政府引導(dǎo)、鼓勵(lì)社會資金進(jìn)入社區(qū)，不僅有效增加了基本醫(yī)療服務(wù)的供給，同時(shí)通過市場機(jī)制吸收高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，從而從整體上提高了基層醫(yī)療服務(wù)的水平和能力。有利于改變目前醫(yī)療資源過度向上集中的趨勢，實(shí)現(xiàn)向“小病、慢性病、康復(fù)、護(hù)理在社區(qū)，大病、疑難急危重轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院”的有序合理就醫(yī)模式的轉(zhuǎn)變。

總之，有管理的競爭背后是政府和市場合作的一種模式，尤其是在資源屬性不再以簡單的公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品區(qū)分時(shí)，保持政府對市場競爭的較高的干預(yù)，或者在高度政府管理的醫(yī)保中引入市場機(jī)制，有利于公平和效率的實(shí)現(xiàn)。而我國地方醫(yī)療改革實(shí)踐或多或少地體現(xiàn)了有管理的競爭的理念和原則。

4. 對我國醫(yī)改中實(shí)現(xiàn)有管理競爭的建議

首先，從我國整體的醫(yī)療衛(wèi)生體系來說，明顯缺少競爭，不管是醫(yī)保的經(jīng)辦，還是醫(yī)藥服務(wù)的提供，都存在地域性壟斷。醫(yī)保經(jīng)辦由政府主導(dǎo)，即存在單一的醫(yī)療費(fèi)用支付方，由于政府的屬性導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在代表參保人利益方面較弱，對遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲方面動力不足。{11}因此在我國醫(yī)療改革中實(shí)現(xiàn)有管理的競爭，首先需要引入競爭。尤其借助大病保險(xiǎn)全國推行的契機(jī)，在經(jīng)辦主體方面實(shí)現(xiàn)較高程度的競爭。不一定是以統(tǒng)籌地區(qū)為單位進(jìn)行招標(biāo)，可以實(shí)現(xiàn)跨統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)全省招標(biāo)。即在全省統(tǒng)一招標(biāo)確定幾家保險(xiǎn)公司，參保人根據(jù)各保險(xiǎn)公司提供的服務(wù)進(jìn)行自由的選擇，使參保人從被動接受到主動選擇，通過腳投票的方式促使保險(xiǎn)公司提供服務(wù)質(zhì)量或者增加附加服務(wù)。在這個(gè)過程中需要政府對商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)督，對保障的項(xiàng)目和水平進(jìn)行最低限度約定和規(guī)范。

其次，鼓勵(lì)民營資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，通過民營的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)促進(jìn)服務(wù)供給的競爭，目前我國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一家獨(dú)大，在服務(wù)供給上具有一定的壟斷地位。導(dǎo)致對患者的反饋不及時(shí)，或者忽視患者的需求，這也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。通過不同性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭，控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。同時(shí)引入民營資本也可緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足的問題，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供求失衡的現(xiàn)狀。充分發(fā)揮民營資本的作用，也離不開政府構(gòu)建一個(gè)公平的平臺，在這個(gè)平臺上醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一視同仁地向公立和民營醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)，真正發(fā)揮民營醫(yī)院的鯰魚效應(yīng)。

最后，允許參保人在每個(gè)參保年度內(nèi)有一次選擇或者更換首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利。參保人是服務(wù)的接受者，是對服務(wù)質(zhì)量和效果最有發(fā)言權(quán)的主體{12}。而目前我國的醫(yī)療體系中沒有為充分發(fā)揮參保人的作用提供相應(yīng)的條件，這在一定程度上阻斷了效果反饋促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)的路徑，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給對需求增長和變化反應(yīng)滯后。加之信息的不對稱也加劇了參保人的無序就醫(yī)，造成看病就醫(yī)行為的過分向上集中。使得大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床大量閑置，造成各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率低下。因此，在制度上設(shè)計(jì)上賦予參保人每年有選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，同時(shí)規(guī)定一旦選定首診機(jī)構(gòu)后，在參保年度內(nèi)都要嚴(yán)格按照約定，進(jìn)行首診和轉(zhuǎn)診。既提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭，同時(shí)保障合理和公平的競爭環(huán)境。

5. 醫(yī)療改革中引入有管理的競爭需要注意的問題

首先，加快醫(yī)療保障的法律建設(shè)，尤其要從頂層設(shè)計(jì)的角度規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)中各利益相關(guān)主體的關(guān)系。依法治國已經(jīng)成為了我國政府活動的基本準(zhǔn)則{13}，要實(shí)現(xiàn)有管理的競爭離不開政府的有效干預(yù)和監(jiān)督，而政府所有的行為都必須有明確的法律依據(jù)。尤其是在我國醫(yī)療改革已經(jīng)從摸著石頭過河改革方式向頂層設(shè)計(jì)方式轉(zhuǎn)變的過程中，更加需要法律的保障。因此，加強(qiáng)法律在醫(yī)療改革中的作用，使法律成為政府和市場合作的行為準(zhǔn)則。其次，要充分發(fā)揮政府和市場的作用需要推進(jìn)配套的改革。因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生是一個(gè)綜合的系統(tǒng)，如果沒有配套的措施保障，醫(yī)療改革的效果將大打折扣。如2009年的新醫(yī)改，雖然投入了大量的資金進(jìn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，但大醫(yī)院改革緩慢，醫(yī)療費(fèi)用快速增長，“看病難看病貴”問題并沒有得到根本的解決。因此，醫(yī)療改革需要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、衛(wèi)生部門等相關(guān)配套制度同時(shí)改革。再次，對改革進(jìn)行成本—效益的評估。成本—效益評估在國際上已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生政策抉擇和改革的重要參考。因?yàn)獒t(yī)療改革作為世界性難題，每一個(gè)國家的政治、文化、經(jīng)濟(jì)不同決定了醫(yī)療衛(wèi)生體系的差異性。在醫(yī)療保障體系建設(shè)中也沒有可以直接參照的完美模式。而有管理競爭雖然提供了一種思考，但是各國具體的改革措施都存在較大不同。只有通過橫向和縱向的比較，才能使制度不斷完善。而這需要統(tǒng)一的對比參考{14}，成本—效益的評估方式正是提供了這樣一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。通過比較和評估及時(shí)調(diào)整制度，并通過地方的實(shí)踐選擇成本—效益最優(yōu)的路徑。最后，政府維持底線公平，對弱者的兜底責(zé)任不能免除。雖然我國目前的醫(yī)療保障制度，政府管理過嚴(yán)，市場作用發(fā)揮不足。改革的主要任務(wù)是引用市場機(jī)制，但是不能因此而弱化了政府的基本責(zé)任，尤其是對弱勢群體的保障，維持底線公平。在醫(yī)療改革中政府需要減少國民災(zāi)難性醫(yī)療支出，消除因病致貧或者返貧。并且對貧困人群進(jìn)行醫(yī)療救助，防止國民因?yàn)榭床黄鸩《呦驑O端，進(jìn)而沖擊我們的道德底線，造成對疾病的恐懼和對制度的不信任。

五、結(jié) 論

有管理的競爭作為政府和市場合作的理念和制度，已經(jīng)在國外的醫(yī)療改革中得到不同程度的運(yùn)用，體現(xiàn)了全球性醫(yī)療改革的大趨勢{15}。而我國不少地方的醫(yī)保改革和發(fā)展實(shí)踐也在一定程度上反應(yīng)了這種趨勢，因此在“后全民醫(yī)?！睍r(shí)代，我國醫(yī)療改革應(yīng)該在政府宏觀把握的基礎(chǔ)上增加市場的作用。但是也不應(yīng)過度片面強(qiáng)調(diào)市場的作用，而弱化政府責(zé)任。即在政府保障國民適當(dāng)醫(yī)療需求的情況下，通過制定法律法規(guī)，引入市場機(jī)制增加醫(yī)療資源供給，提高保障水平和制度運(yùn)行的效率；同時(shí)政府對這個(gè)過程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，防止醫(yī)療保險(xiǎn)中市場失靈，保障國民醫(yī)保權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，提高健康水平，實(shí)現(xiàn)公平和效率的統(tǒng)一。

注 釋：

①Alain C. Enthoven：“Theory and Practice of Managed competition in Health Care Finance”，New York，North-Holland，1988，pp75-118.

②David U. Himmelatein，Elizabeth Warren，Deborah Thorne：“Illness And Injury As Contributors To Bankruptcy”，Health Affairs，2005，pp63-64.

③Donald W. light：“From Managed Competition to Managed Cooperation：Theory and Lessons from the British Experience”，Milbank Quarterly，1997，pp297-341.

④Alain C.Enthoven.Wynand P.M.M：“Going Dutch——Managed-Competition Health Insurance in the Netherlands”，the New England Journal of Medicine，2007，pp2421.

⑤Laura Cabiedes，Ana Guillen：“Adopting and Adapting managed Competition：Health Care Reform in Southern Europe”，Social Science& Medicine，2001，pp1205-1217.

⑥Alberto Infante：“Health Sector Reform：Priorities and Packages”，World Health Forum，1997，pp.169-174.

⑦Kieke G H Okma，Luca Crivelli. Six Countries，Six reform Models：the Healthcare Reform Experience of Israel，The Netherlands，New Zealand，Singapore，Switzerland and Taiwan.[M].Singapore，World Scientific Publishing.pp33.

⑧程天君：《從社會轉(zhuǎn)型到社會轉(zhuǎn)型》，《湖南師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)報(bào)》2014年第4期

⑨鄭慧、何君安：《論運(yùn)用社會主義核心價(jià)值體系推進(jìn)國家治理現(xiàn)代化》，《湖南師范大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報(bào)》2015年第2期

⑩仇雨臨、黃國武：《大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制研究：基于國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)》，《中州學(xué)刊》2014年第1期。

{11}申曙光、魏診：《論醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管》，《湖南師范大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報(bào)》2014年第4期。

{12}郭法奇：《人的發(fā)展與教育：幾個(gè)基本問題的思考》，《湖南師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)報(bào)》2014年第2期

{13}李建華、周瑾平：《國家治理：從傳統(tǒng)到現(xiàn)代的轉(zhuǎn)型》，《湖南社會科學(xué)》2015年第1期。

{14}周勇：《當(dāng)代中國社會治理背景的解析》，《湖南社會科學(xué)》2015年第1期。

{15}顧昕：《走向有管理的競爭：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對中國的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2010年第1期。