腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的對(duì)比研究

高楊

[摘要] 目的 觀察比較腹腔鏡與開(kāi)腹治療腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征的效果。 方法 通過(guò)回顧性分析和總結(jié)我院2005年1月～2014年1月所診治過(guò)的手術(shù)治療患者（均經(jīng)保守治療無(wú)效的患者）40例，按手術(shù)方式分為兩組，每組20例，對(duì)比兩組臨床手術(shù)效果得出適合的治療方案。 結(jié)果 腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度均短于開(kāi)腹組，且術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組（P<0.05），切口長(zhǎng)度明顯短于開(kāi)腹組，同時(shí)腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下治療腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征與開(kāi)腹相比有更理想的臨床效果，應(yīng)得到廣泛的應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征

[中圖分類號(hào)] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）21-0033-03

[Abstract] Objective To observe and compare the effect of laparoscopic and open treatment of superior mesenteric artery syndrome. Methods A total of 40 patients were selected from January 2005 to January 2014， these patients were invalid by conservative treatment. All pataients were divided into two groups by different surgical operation， each group had 20 cases， then the effects of surgery of the two groups were compared， so get the suitable treatment plan. Results The operation time， postoperative exhaust time， postoperative bed time and hospitalization time， postoperative pain degree of laparoscopic group were shorter than the open group， and the amount of intraoperative bleeding was less than the open surgery group（P<0.05）， incision length was significantly shorter than the open group， and the incidence of complications was lower than the control group （P<0.05）. Conclusion Compareed with open operation treatment of superior mesenteric artery syndrome， the clinical effect of laparoscopic was more ideal in therapy， and should be used widely.

[Key words] Laparoscopy； Open operation； Superior mesenteric artery syndrome

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征（superior mesenteric artery syndrome，SMAS）最首次被描述是在1752年[1]。該病在兒童中比較少見(jiàn)，而在中青年特別是瘦長(zhǎng)體型的女性中多見(jiàn)，同時(shí)還具有一定的家族遺傳傾向[2]。其在臨床表現(xiàn)上沒(méi)有特異性，多因不能及時(shí)診斷、漏診或誤診而導(dǎo)致病情的延誤。它是一個(gè)真正的因解剖病理而導(dǎo)致慢性十二指腸梗阻癥狀。當(dāng)我們進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，對(duì)疾病的手術(shù)治療已可以通過(guò)腹腔鏡的方法處理，通過(guò)總結(jié)我院2005年1月～2014年1月所診治過(guò)的的手術(shù)治療的成年患者（經(jīng)保守治療無(wú)效的患者）40例，對(duì)這些患者資料進(jìn)行回顧性分析的同時(shí)，著重分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間、并發(fā)癥，從而得出適合的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例患者發(fā)病年齡20～65歲，平均32.5歲，其中男15例，女25例，男女比例為1∶1.7。多數(shù)患者表現(xiàn)為相似的不完全（或完全）的十二指腸梗阻，包括餐后飽脹、腹痛、惡心、嘔吐，厭食嘔吐后癥狀得到緩解，可出現(xiàn)程度不同的消瘦和（或）乏力。查體：未見(jiàn)胃腸型，上腹部或臍周壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。部分患者在胸膝位或俯臥位可以緩解癥狀。

根據(jù)治療方法分為腹腔鏡組、開(kāi)腹組，每組20例。選擇上消化道造影檢查，典型表現(xiàn)為鋇劑在通過(guò)十二指腸水平段時(shí)受阻，受阻后近端腸管會(huì)出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張，可見(jiàn)逆蠕動(dòng)波或鐘擺樣運(yùn)動(dòng)及筆桿征。鋇劑在2～4 h內(nèi)不能從十二指腸排空。選擇CT檢查能清楚顯示擴(kuò)張的胃腸道，可以直接觀察到腸系膜上動(dòng)脈對(duì)十二指腸是否有壓迫，行上消化道造影檢查30例，行CT檢查10例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)非手術(shù)治療6周（高營(yíng)養(yǎng)及能量流質(zhì)飲食的攝入使體重增加，并囑餐后應(yīng)胸膝位或俯臥位；嚴(yán)重者給予禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)）無(wú)效后；病情重同時(shí)十二指腸近端明顯擴(kuò)張；雖然病情輕但持續(xù)頻繁發(fā)作、影響患者正常生活者，采取手術(shù)治療。對(duì)患者及家屬交代病情及手術(shù)方式的適應(yīng)證后讓其自愿選擇開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

凝血功能明顯異常需要進(jìn)一步治療的患者；異常肝腎功能的患者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；身體一般狀況差，無(wú)法耐受手術(shù)打擊的患者；肝硬化患者；腹繭癥或上腹部有手術(shù)史不適宜腹腔鏡手術(shù)患者[3]。

1.4治療方法

我院選擇的手術(shù)方式是Treitz韌帶松解術(shù)加十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。腹腔鏡組：選擇氣管插管全麻方式，并于患者臍下行弧形切口，并建立人工氣腹，將腹腔鏡置入，后在腹腔鏡的引導(dǎo)下分別于做左右側(cè)腹部入Trocar。開(kāi)腹手術(shù)組：選擇氣管插管全麻方式，選擇上腹正中或左上經(jīng)腹直肌切口，

1.5 術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主要采用Prince-Henry評(píng)分法，分為5級(jí)：0分：咳嗽時(shí)無(wú)痛。1分：咳嗽時(shí)有疼痛發(fā)生。2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生， 而安靜時(shí)無(wú)痛。3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕可以忍受。4分：靜息時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛，不能忍受。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察治療手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)兩組手術(shù)情況進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)。主要包括：①腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組（P<0.05）。②術(shù)后并發(fā)癥：開(kāi)腹手術(shù)組腹部切口感染1例，引流換藥后痊愈，黏連性腸梗阻1例，吻合口瘺1例，均經(jīng)保守治療痊愈。腹腔鏡組無(wú)并發(fā)癥，均順利治愈。腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3討論

3.1 病因

SMAS診斷至今已有很長(zhǎng)一段歷史，因其發(fā)病率低、缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，以十二指腸梗阻的相關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)，其發(fā)病原因復(fù)雜，誤診誤治時(shí)有發(fā)生[4，5]。本文將通過(guò)我院實(shí)際診療情況，總結(jié)SMAS的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)，減少誤診漏診的發(fā)生。

SMAS是十二指腸通過(guò)腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間形成的夾角，若夾角度數(shù)小[6]（正常為30°～50°，有淤滯癥<13°），造成十二指腸腸腔不同程度的狹窄和梗阻。因腸系膜上動(dòng)脈起始點(diǎn)位置過(guò)低、十二指腸懸韌帶過(guò)短牽拉、Treitz韌帶異常高的位置會(huì)產(chǎn)生對(duì)十二指腸的壓迫；與快速線性的長(zhǎng)高而沒(méi)有體重增加，減肥、消耗性疾?。ㄖ囟葻齻?、惡病質(zhì)、AIDS）等引起腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角間的脂肪墊消失而產(chǎn)生壓迫[7，8]。此外，醫(yī)源性因素如脊柱手術(shù)、石膏固定/癱瘓患者因體位導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸，特別是受到長(zhǎng)時(shí)間仰臥位治療[9]。另外也存在如患者常合并胃腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂、神經(jīng)性嘔吐、習(xí)慣性便秘等動(dòng)力性因素[10]。

3.2診斷方法

根據(jù)我院當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)情況采用上消化道造影檢查居多。上消化道造影是目前應(yīng)用最多的相關(guān)臨床檢查，其可以直觀觀察到十二指腸的內(nèi)容物通過(guò)順暢程度及腸管有無(wú)異常蠕動(dòng)方向，雖然CT檢查費(fèi)用高，通過(guò)CT觀察血管與腸管之間的解剖關(guān)系可以清楚顯示受壓十二指腸的程度，腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間的夾角及夾角之間的距離可以經(jīng)三維重建測(cè)量，并具有無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)[11]，對(duì)其他原因引起的十二指腸受壓迫而梗阻的疾病有鑒別意義。閱讀中外文獻(xiàn)后總結(jié)得出：CT結(jié)合上消化道造影是本綜合征首選的診斷方法，可以提高檢出率和診斷率[12]。

3.3治療

在治療上以保守治療為主，保守治療6周以上無(wú)效才采取手術(shù)治療。保守治療包括禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整植物神經(jīng)紊亂與止吐等對(duì)癥治療以及通過(guò)體位減輕緩解癥狀。

現(xiàn)在腹腔鏡已覆蓋普外中復(fù)雜高難的手術(shù)[13]，SMAS完全可以在腹腔鏡下手術(shù)治療。

查找文獻(xiàn)并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，我院選擇的手術(shù)方式是Treitz韌帶松解術(shù)加十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)[14]，該術(shù)式簡(jiǎn)單，效果可靠，術(shù)后并發(fā)癥少且經(jīng)隨訪驗(yàn)證有效，目前被認(rèn)為是最佳術(shù)式。

本研究中在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后疼痛上腹腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)有明顯差異，腹腔鏡組縮短進(jìn)入腹腔的時(shí)間和縮短腹部切口縫合的時(shí)間，減少對(duì)患者的損傷，減少分離組織的時(shí)間，對(duì)身體的創(chuàng)傷減少等，并且因腸管暴露時(shí)間的縮短從而術(shù)后麻痹性腸梗阻及黏連性腸梗阻的發(fā)生率明顯減低[15]。腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于開(kāi)腹組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間明顯較短，考慮與手術(shù)時(shí)間短、對(duì)患者腸道影響小有關(guān)；而術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間短于開(kāi)腹組則考慮與對(duì)患者手術(shù)打擊小、術(shù)后患者的疼痛癥狀輕、活動(dòng)基本不受限、身體康復(fù)快有關(guān)。在醫(yī)療費(fèi)用上腹腔鏡手術(shù)組明顯增加，而在術(shù)后治療和衛(wèi)生耗材方面明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組，并因圍手術(shù)期和住院時(shí)間的縮短，從而減少了間接費(fèi)用的產(chǎn)生。

術(shù)后患者上消化道造影顯示吻合口良好。術(shù)后隨訪均反映飲食基本或完全恢復(fù)正常且體重達(dá)到其心目中的治療效果，而且開(kāi)腹組與腹腔組無(wú)差異。

通過(guò)本研究顯示SAMS在腹腔鏡下手術(shù)的可行性與安全性以及更滿意的手術(shù)結(jié)果。而且腹腔鏡組損傷小，康復(fù)快，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低。兩種手術(shù)方法不應(yīng)互相排斥，臨床醫(yī)生應(yīng)向患者提供關(guān)于兩者之間足夠的信息，并由患者自愿決定。微創(chuàng)方法的優(yōu)勢(shì)與不足需要的證據(jù)都來(lái)源于更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)使患者具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小的手術(shù)切口、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最美觀的瘢痕愈合，腹腔鏡手術(shù)治療是未來(lái)的趨勢(shì)。

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（收稿日期：2015-04-02）