圍手術(shù)期增強(qiáng)免疫型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)限期手術(shù)老年結(jié)直腸癌患者支持后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、胃腸功能及預(yù)后的影響

王菲 胡衛(wèi)軍 易鋼鋒

（西安市第一醫(yī)院普通外科 陜西西安 710002）

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性消化道腫瘤，發(fā)病率逐漸上升。據(jù)了解，結(jié)腸癌患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的幾率為27%～40%，且多數(shù)患者會(huì)伴隨菌群失調(diào)，降低患者機(jī)體免疫力［1］。此外，受術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)的影響，會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響手術(shù)效果。常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能夠提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但在提高機(jī)體免疫力，促使胃腸功能恢復(fù)中存在局限性。近年來(lái)，有研究指出，在常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中加入一些特殊的營(yíng)養(yǎng)成分，不僅能夠改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，還可提高免疫力，預(yù)防支持后并發(fā)癥。對(duì)此，本文探討了圍手術(shù)期增強(qiáng)免疫型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)限期手術(shù)老年結(jié)直腸癌患者支持后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、胃腸功能及并發(fā)癥的影響，旨在縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理確診為結(jié)直腸癌；②明確結(jié)直腸癌手術(shù)指征；③首次行手術(shù)治療；④術(shù)前體質(zhì)BMI為18～27 kg／m2或術(shù)前血清蛋白ALB超過(guò)30 g／L及以上；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能障礙；②術(shù)前合并急性或慢性感染；③腸穿孔；④術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持；⑤既往有腹部大手術(shù)史；⑥糖耐量下降；⑦支持后需行的氣管插管者。

1.2 一般資料 選取我院老年結(jié)直腸癌限期手術(shù)患者70例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各35例。觀察組男21例，女14例，年齡61歲～83 歲，平均（72.36 ± 3.36）歲；體重為 45 kg～72 kg，平均 （61.05 ± 3.08）kg； 其中 21 例結(jié)腸癌，14 例直腸癌；病理類型：24例腺癌，2例鱗癌，5例未分化癌，4例黏液癌。對(duì)照組男23例，女12例，年齡為60歲～82 歲，平均（71.08 ± 3.27）歲；體重為 46 kg～732 kg，平均（62.84± 311）kg；其中 24 例結(jié)腸癌，1 例直腸癌；病理類型：22例腺癌，3例鱗癌，7例未分化癌，3例黏液癌。兩組性別、年齡、體重、疾病類型、病理類型等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.3 方法 兩組患者支持前7 d均給予等熱量營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組口服或鼻飼免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)劑士強(qiáng)1000mL／d（士強(qiáng) 1000mL 含谷氨酰胺 13.0 g、蛋白質(zhì)75g、L－精氨酸 12.5 g、ω－3 脂肪酸 2.8 g、RNA1.2g，共提供熱量1250 kcal）；對(duì)照組口服或鼻飼普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能全力1000mL／d（能力全1000mL含谷氨酰胺 4.0 g、蛋白質(zhì) 40 g，共提供熱量 1000 kcal），期間允許患者正常進(jìn)食。術(shù)中均將鼻飼管置入Treitz韌帶下；術(shù)后密切觀察患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可給予5%GNS經(jīng)鼻飼管滴注；術(shù)后2 d，待患者恢復(fù)腸鳴音后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組給予增強(qiáng)免疫型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑士強(qiáng)，對(duì)照組給予普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能全力，熱量控制在 14 kcal·kg－1·d－1，蛋白質(zhì)控制在 1.05 kcal·kg－1·d－1，稀釋后泵入，速率為50mL／h；密切關(guān)注患者是否存在腹痛、嘔吐等癥狀，適當(dāng)增加能量和蛋白質(zhì)輸入。術(shù)后后4～9 d，若患者若無(wú)不適癥狀，給予完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能量控制在 28 kcal·kg－1·d－1，蛋白質(zhì)控制在 2.10 kcal·kg－1·d－1，經(jīng)鼻飼泵入，泵入速度為100mL／h。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄兩組支持前和支持后第7d血清總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白 （TF）水平；②測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3、CD4、CD4／CD8），酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清免疫球蛋白水平A、M（lgA、lgM）的濃度；③檢測(cè)兩組術(shù)前和術(shù)后尿乳果糖／甘露醇（L／M）比值變化；④測(cè)定白細(xì)胞介素－6（IL－6）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）；⑤記錄兩組支持后腸道通氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將文中相關(guān)數(shù)據(jù)輸入至統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行 X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，t檢驗(yàn)，P ＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前TP、PA、ALB、TF 無(wú)顯著 差異 （P ＞0.05）； 觀察組支持后7dTP、PA、ALB、TF、L／M 均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組免疫狀態(tài)對(duì)比 兩組支持前CD3、CD4、CD4／CD8、lgA、lgM 無(wú)顯著差異（P ＞0.05）；觀察組支持后 CD3、CD4、CD4／CD8、lgA、lgM 均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組炎性水平對(duì)比 兩組支持前 CRP、IL－6、TNF－α 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組支持后CRP、IL－6、TNF－α 均顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組臨床結(jié)局對(duì)比 觀察組腸道通氣時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表1 兩組支持前和支持后7d營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比（±s）

表1 兩組支持前和支持后7d營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比（±s）

注：與支持前對(duì)比，＊P ＜0.05；與對(duì)照組支持后對(duì)比，△P ＜0.05；

表2 兩組支持前和支持后7 d免疫狀態(tài)對(duì)比（±s）

表2 兩組支持前和支持后7 d免疫狀態(tài)對(duì)比（±s）

注：與支持前對(duì)比，＊P ＜0.05；與對(duì)照組支持后對(duì)比，△P ＜0.05；

表3 兩組支持前和支持后7d炎性水平對(duì)比（±s）

表3 兩組支持前和支持后7d炎性水平對(duì)比（±s）

注：與支持前對(duì)比，＊P＜0.05；與對(duì)照組支持后對(duì)比，△P＜0.05；

組別 對(duì)照組

表4 兩組臨床結(jié)局對(duì)比（±s）

表4 兩組臨床結(jié)局對(duì)比（±s）

3 討 論

結(jié)直腸癌屬于消化道惡性腫瘤之一，會(huì)影響胃腸道消化功能，造成機(jī)體蛋白下降，誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，若長(zhǎng)期未得到改善，可能損傷免疫功能；老年患者胃腸道功能受損，機(jī)體代謝速度減慢；術(shù)前腸道準(zhǔn)備是胃腸道手術(shù)的重要步驟，但胃腸道準(zhǔn)備期間常規(guī)禁食，易損傷胃腸道功能，造成腸道細(xì)菌移位，增加術(shù)后感染率；手術(shù)操作會(huì)造成機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，近一步加重患者營(yíng)養(yǎng)不良［2］。因此，臨床必需加強(qiáng)對(duì)擇期老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力。

臨床主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持2種，但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)損傷腸黏膜，造成腸內(nèi)細(xì)菌移位，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是臨床較為常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式。以往臨床常于術(shù)后早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分惡性腫瘤患者術(shù)前已存在營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能下降，僅術(shù)后早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)法逆轉(zhuǎn)手術(shù)造成的免疫制抑制［3］。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后均給予營(yíng)養(yǎng)支持，不僅能夠提高機(jī)體免疫力，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間［4、5］。

本文對(duì)比分析了圍手術(shù)常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和增強(qiáng)免疫型營(yíng)養(yǎng)支持在限期老年結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期增強(qiáng)免疫型營(yíng)養(yǎng)支持效果更佳。醫(yī)院的增強(qiáng)免疫型營(yíng)養(yǎng)劑為士強(qiáng)，主要包含谷氨酰胺 13.0g、蛋白質(zhì) 75g、L－精氨酸 12.5g、ω－3 脂肪酸2.8g、RNA1.2g 等，其中谷氨酰胺屬于游離氨基酸，在人體內(nèi)含量較為豐富，在維持人體健康中起著非常重要的作用：可上調(diào)抗腫瘤的NK細(xì)胞，改善機(jī)體免疫力；抑制蛋白質(zhì)分解，并刺激其合成，改善氮失衡的現(xiàn)象；促使腸道細(xì)胞正常代謝，維持腸道功能，減少腸黏膜損傷。核苷酸由RNA與DNA結(jié)合而成，能直接參與到機(jī)體細(xì)胞活動(dòng)中，一旦核苷酸不足，會(huì)造成腸粘膜細(xì)胞、巨噬細(xì)胞數(shù)量減少。近年來(lái)，有研究指出，補(bǔ)充核苷酸，能夠改善機(jī)體免疫力［6］。 ω－3脂肪酸不僅能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力，還具有抗腫瘤的作用。本組研究中，觀察組支持后7dTP、PA、ALB、TF顯著高于對(duì)照組，觀察組支持后CD3、CD4、CD4／CD8、lgA、lgM高于對(duì)照組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組腸道通氣時(shí)間和排氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有文獻(xiàn)指出，CD4淋巴細(xì)胞能夠效應(yīng)細(xì)胞的抗腫瘤作用，CD4／CD8上升反映機(jī)體早期免疫功能增強(qiáng)［7］。與李立偉等［8］研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果顯示免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組營(yíng)養(yǎng)支持后總蛋白和白蛋白水平顯著高于常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組。吳國(guó)忠等［9］指出，圍手術(shù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

TNF－α是機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)重要的炎性介質(zhì)，與機(jī)體炎性水平呈正相關(guān)關(guān)系。CRP屬于急性時(shí)相反應(yīng)時(shí)蛋白，是炎性反應(yīng)的敏感性指標(biāo)，能夠激活巨噬細(xì)胞的吞噬作用；IL－6屬于多功能細(xì)胞因子，在免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)中均占有重要地位。本組研究中，觀察組支持后 CRP、IL－6、TNF－α 均顯著低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 施章時(shí)等［10］研究顯示，圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組應(yīng)免疫功能顯著高于常規(guī)干預(yù)組，改善機(jī)體炎性反應(yīng)。李卡等［11］指出，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠降低機(jī)體炎性水平，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

乳果糖和甘露醇無(wú)法被機(jī)體代謝，服用后常以原型代謝出體外；其中乳果糖分子量較大，主要經(jīng)腸黏膜細(xì)胞間的緊密連接透過(guò)黏膜，若腸功能受損，細(xì)胞間的緊密連接也會(huì)隨之受損，尿液中乳果糖排出量會(huì)隨之減少；而甘露醇分子量較小，且受腸功能萎縮的影響小，不易被吸收。臨床可根據(jù)尿液中乳果糖和甘露醇的排出情況了解胃腸道功能恢復(fù)情況。本組研究中，兩組支持前 L／M 無(wú)顯著差異（P ＜0.05）；觀察組支持后L／M顯著低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。國(guó)內(nèi)研究表明，圍手術(shù)期增強(qiáng)免疫型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠改善胃腸功能，減少對(duì)胃腸道黏膜的損傷［12］。

綜上所述，圍手術(shù)期增強(qiáng)免疫型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀態(tài)，促使胃腸道功能恢復(fù)，減少對(duì)腸黏膜的損傷，有利于促使患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

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