原發(fā)性肺黏液腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)

涂 燦，鄧生德，汪建華，于志海，俞文英，鄧 茜，周成偉，王玉濤，于 亮，江 凱

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·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

原發(fā)性肺黏液腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)

涂 燦，鄧生德，汪建華，于志海，俞文英，鄧 茜，周成偉，王玉濤，于 亮，江 凱

目的 探討原發(fā)性肺黏液腺癌(PPMA)的影像和臨床、病理特征及影像診斷價(jià)值。方法 收集2011年3月—2014年3月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)的7例PPMA患者的臨床、影像及病理資料。7例患者均行CT平掃，其中4例行CT多期增強(qiáng)掃描，1例行MR平掃及MR多期增強(qiáng)掃描。觀察其影像學(xué)表現(xiàn)并與臨床和病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 4例單發(fā)結(jié)節(jié)型，1例多發(fā)結(jié)節(jié)型，2例實(shí)變型，共9個(gè)病灶。外圍及胸膜下分布8個(gè)，另1個(gè)占據(jù)整個(gè)肺左下葉。最大徑0.5～17.3 cm，平均(4.9±5.0) cm。7例病變均未見(jiàn)出血、鈣化，分葉、空泡征、血管集束征各4例，空氣支氣管征、支氣管截?cái)嗾?、暈征、胸膜凹陷征?例，細(xì)小短毛刺、棘狀突起、碎石路征、衛(wèi)星播散病灶、血管造影征、肺葉膨隆各2例；3例呈囊實(shí)性，實(shí)性成分均以邊緣分布為主或內(nèi)部散在斑片樣分布；1例MR白肺征，實(shí)性成分彌散加權(quán)成像(DWI)明顯高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值明顯降低。6例術(shù)后病理均為浸潤(rùn)型肺黏液腺癌，分期為Ⅰa期1例，Ⅱa期1例，Ⅲa期4例。1例穿刺活檢證實(shí)為肺黏液腺癌。結(jié)論 PPMA的影像及病理表現(xiàn)有一定的特異性，正確認(rèn)識(shí)其病理學(xué)特點(diǎn)，有助于提高對(duì)其影像征象的理解和認(rèn)識(shí)。對(duì)懷疑肺黏液腺癌的肺實(shí)變患者應(yīng)常規(guī)行MR重T2加權(quán)像(T2WI)及DWI。

原發(fā)性肺黏液腺癌；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；病理學(xué)

涂燦，鄧生德，汪建華，等.原發(fā)性肺黏液腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(15)：1849-1853.[www.chinagp.net]

肺黏液腺癌是2011年肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類中一個(gè)新的術(shù)語(yǔ)，為腺癌的一種特殊類型[1]。原發(fā)性肺黏液腺癌(primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA)臨床少見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，極易誤診為肺炎、肺結(jié)核及其他肺部疾病，導(dǎo)致延誤治療[2]。肺黏液腺癌在所有分化良好的腺癌中占30%，較其他類型肺癌5年生存率更長(zhǎng)[1]。PPMA國(guó)內(nèi)多以臨床、病理分析為主[2-4]，影像學(xué)分析多以個(gè)案報(bào)道為主[5-6]。本文收集7例經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)的PPMA患者的臨床、影像及病理資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)和分析該病的影像特征與病理特征的相關(guān)性及影像診斷價(jià)值，以提高對(duì)PPMA的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年3月—2014年3月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)的7例PPMA患者，其中男6例，女1例；發(fā)病年齡54～75歲，中位發(fā)病年齡65歲，平均發(fā)病年齡63.9歲；病程1個(gè)月～2年。臨床以反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰就診3例：1例咳大量白色黏痰，1例輕微胸痛，1例氣促；1周前受涼后出現(xiàn)流涕、咳嗽、咳痰、發(fā)熱就診1例；體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)2例；痔瘡術(shù)前常規(guī)胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)1例。所有患者無(wú)消化道癥狀及其他臟器腫瘤病史。吸煙者5例，均為男性，吸煙>20支/d，煙齡34～40年。

1.2 影像學(xué)檢查 7例患者均行CT平掃，其中4例行CT多期增強(qiáng)掃描，1例行MR平掃及MR多期增強(qiáng)掃描。CT掃描均采用Philipsi CT 256層螺旋CT機(jī)，掃描條件為：120 kV、230 mA，層厚5 mm，層間距5 mm；對(duì)比劑采用非離子型對(duì)比劑碘海醇(350 mg I/ml)，劑量1.5 ml/kg，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射速率為3.0 ml/s，延遲時(shí)間30～180 s。MR平掃采用GE Signa HDXT 1.5 T雙梯度超導(dǎo)MR儀，腹部相控陣線圈，所有序列采用呼吸門控和屏氣掃描。檢查序列包括平掃軸面、冠狀T1加權(quán)像(T1WI)，快速梯度回波(FSPGR)雙回波序列及軸面T2加權(quán)像(T2WI)，快速回聚快速SE(FRFSE)序列，軸面T1WI FS FSPGR雙回波序列及T2WI FS FRFSE序列，軸位重T2WI及彌散加權(quán)像(DWI)(b=800)，軸面、冠狀面三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(3D LAVA)序列，軸面掃描層厚6 mm，間隔3 mm，冠狀面掃描層厚8 mm，間隔4 mm。對(duì)比劑為Gd-DTPA 1.0 mmol/kg，注射速率為2.0 ml/s，經(jīng)肘靜脈注射并分別于注射前及注射后25、60、90、120 s行軸面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，延遲180 s掃描冠狀面。

1.3 圖像分析與測(cè)量 所有患者圖像由2名高年資主治醫(yī)師獨(dú)自閱片分析，對(duì)病變的部位、數(shù)目、形態(tài)、最大徑、邊緣及周圍情況、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及強(qiáng)化表現(xiàn)、有無(wú)縱隔、肺門腫大淋巴結(jié)及胸膜、胸壁侵犯進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)1例行MR平掃的病變信號(hào)(與背部肌肉對(duì)比)、增強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，并將DWI傳至高級(jí)工作站(ADW )4.5工作站，自動(dòng)生成表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)圖和DWI，參照病變?cè)诔Ｒ?guī)平掃、增強(qiáng)序列圖像和DWI上的位置，在ADC圖中選取感興趣區(qū)，測(cè)量其ADC值，分別測(cè)量3次，取其平均值作為病變的ADC值。意見(jiàn)不一致時(shí)與1名高級(jí)醫(yī)師共同協(xié)商確定。

1.4 實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查 所有患者行紅細(xì)胞沉降率、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物及腹部B超檢查，5例行低劑量CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢，3例行纖維支氣管鏡檢查。

1.5 手術(shù)方式及病理檢查 5例行根治性肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例行姑息性切除術(shù)，手術(shù)切除的標(biāo)本行常規(guī)固定和HE染色及免疫組化染色。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

2.1.1 病變部位、數(shù)目、形態(tài)及最大徑 單發(fā)6例，多發(fā)1例，總共9個(gè)病灶。

本研究背景：

原發(fā)性肺黏液腺癌(PPMA)臨床少見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，極易誤診為肺炎、肺結(jié)核及其他肺部疾病，導(dǎo)致延誤治療。PPMA國(guó)內(nèi)多以臨床、病理分析為主，影像多以個(gè)案報(bào)道為主,且其MRI表現(xiàn)少有報(bào)道。本文總結(jié)和分析PPMA的影像特征與病理的相關(guān)性及影像診斷價(jià)值，強(qiáng)調(diào)MRI在實(shí)變型黏液腺癌的診斷價(jià)值。

肺右上葉4個(gè)，右下葉1個(gè)，左上葉2個(gè)，左下葉2個(gè)。外圍及胸膜下分布8個(gè)，其中1個(gè)位于縱隔胸膜下(見(jiàn)圖1)；1個(gè)占據(jù)整個(gè)肺左下葉。結(jié)節(jié)型(類圓形、類橢圓形或不規(guī)則形)5例，其中4例呈單發(fā)結(jié)節(jié)，1例呈多發(fā)結(jié)節(jié)；實(shí)變型2例。最大徑0.5～17.3 cm，平均(4.9±5.0) cm，除1個(gè)結(jié)節(jié)為0.5 cm(出現(xiàn)在多發(fā)結(jié)節(jié)患者中)，其余病變均大于2.0 cm。

2.1.2 病變邊緣及周圍情況 6例邊緣毛糙不整，分葉、血管集束征各4例，暈征、胸膜凹陷征、支氣管截?cái)嗾鞲?例(見(jiàn)圖2)，細(xì)小短毛刺、棘狀突起、碎石路征各2例，肺葉膨隆2例(見(jiàn)圖3A)，2例病變所在肺葉有衛(wèi)星播散病灶，1例邊緣呈不規(guī)則厚壁狀(見(jiàn)圖1B)。

2.1.3 病變的密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及強(qiáng)化表現(xiàn) 7例均未見(jiàn)出血、鈣化，4例有空泡征，且分布于病灶邊緣部(見(jiàn)圖2、3A)。3例內(nèi)部見(jiàn)空氣支氣管征，其中2例呈病理性支氣管(見(jiàn)圖3A)。行CT平掃及CT增強(qiáng)掃描的4例患者，血管造影征2例(見(jiàn)圖3A、B)，3例密度不均勻，呈囊實(shí)性，實(shí)性成分均以邊緣分布為主或內(nèi)部散在斑片樣分布(見(jiàn)圖3B)，1例密度均勻；實(shí)性成分平掃CT值29.5～36.9 HU，平均(34.0±3.5)HU。CT增強(qiáng)掃描后，囊性成分無(wú)強(qiáng)化，實(shí)性成分中度或明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度25.9～59.5 HU，平均(40.0±15.0) HU，1例于60 s達(dá)峰值，而后緩慢下降，另3例于120～180 s仍持續(xù)強(qiáng)化。

2.1.4 縱隔、肺門腫大淋巴結(jié)及胸膜、胸壁侵犯情況 5例有縱隔腫大淋巴結(jié)，1例有肺門腫大淋巴結(jié)，其中1例縱隔腫大淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)明顯壞死。均無(wú)胸膜、胸壁侵犯。

2.2 MR表現(xiàn) 肺葉膨隆，以長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)為主(見(jiàn)圖3C)，重T2WI呈明顯高信號(hào)，呈白肺征(見(jiàn)圖3D)，可見(jiàn)血管造影征及病理性空氣支氣管征，邊緣多發(fā)含氣小泡狀低信號(hào)；內(nèi)部及邊緣散在分布斑片狀、片絮狀實(shí)性成分，呈等T1、等T2信號(hào)(見(jiàn)圖3C、D)，DWI呈高信號(hào)(見(jiàn)圖3E)，ADC值明顯減低(ADC=1.42×10-3mm2/s)(見(jiàn)圖3F)；MR增強(qiáng)掃描后，實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，黏液成分無(wú)強(qiáng)化(見(jiàn)圖3G)。

2.3 病理特征 6例手術(shù)患者大體病理肉眼見(jiàn)腫物呈灰白色、濕潤(rùn)、半透明似膠凍狀；鏡下腫瘤細(xì)胞排列成細(xì)支氣管肺泡結(jié)構(gòu)或腺腔，細(xì)胞呈柱狀或杯狀，胞質(zhì)豐富、透亮呈分泌狀，胞核位于基底，細(xì)胞異型不明顯或輕度，核分裂象罕見(jiàn)，肺泡及腺腔內(nèi)充滿黏液，部分浸潤(rùn)間質(zhì)(見(jiàn)圖4)。免疫組化均呈CK7(+)、CK5/6(-)、P63(-)，2例CK20(+)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(TTF-1)部分(+)(見(jiàn)圖5A、B)。6例術(shù)后病理均為浸潤(rùn)型肺黏液腺癌，分期為Ⅰa期1例，Ⅱa期1例，Ⅲa期4例。另1例未行手術(shù)治療，經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為肺黏液腺癌。

2.4 影像診斷 CT檢查4例單發(fā)結(jié)節(jié)型中1例誤診為縱隔腫瘤，另3例診斷為肺癌；1例多發(fā)結(jié)節(jié)型及2例實(shí)變型均誤診為肺炎癥性病變。實(shí)變型1例MR檢查診斷為肺黏液腺癌。

注：患者，男，57歲

圖1 A (肺窗)、B(CT增強(qiáng)掃描靜脈期)顯示肺右上葉尖段縱隔胸膜下類橢圓形腫塊，內(nèi)部囊性成分無(wú)強(qiáng)化，邊緣呈不規(guī)則厚壁，明顯強(qiáng)化

Figure 1 A(lung window) and B(CT enhanced venous phase) showed a oval mass in mediastinal subpleura of apical segment of the right lung,which cystic components were no enhancement and the edge was enhanced obviously thick and irregular wall

注：患者，男，66歲

圖2 右上肺實(shí)變，上葉及前段支氣管開(kāi)口呈魚嘴樣狹窄，后段支氣管截?cái)?，邊緣呈磨玻璃?暈征)，且見(jiàn)多發(fā)小空泡

Figure 2 The consolidation in the right upper pulmonary showed the upper lobe and anterior segmental bronchus opening were stricture like fish mouth,posterior segmental bronchus was truncation,the edge was ground glass (halo sign) and there were many small vacuoles in it

注：患者，男，75歲

圖3 A、B 為CT增強(qiáng)掃描顯示肺左下葉實(shí)變，肺葉膨隆，實(shí)變影內(nèi)見(jiàn)病理性支氣管征、血管造影征，上緣多發(fā)小空泡，囊性成分無(wú)強(qiáng)化，腫瘤實(shí)性成分中度強(qiáng)化，以病變邊緣分布為主，肺門未見(jiàn)腫塊；C為T2壓脂像黏液成分呈高信號(hào)，腫瘤實(shí)性成分呈低信號(hào)，呈片絮狀分布于病變邊緣部；D為 T2黏液成分仍呈高信號(hào)；E為DWI 腫瘤實(shí)性成分明顯高信號(hào)；F為ADC圖ADC值明顯減低(ADC=1.42×10-3mm-2/s)，G為MR增強(qiáng)掃描顯示實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，黏液成分無(wú)強(qiáng)化

Figure 3 A and B enhanced CT showed left lower lobe pulmonary consolidation,lung lobe distention,pathological bronchial sign and angiogram sign in the lesion,multiple small vacuoles within the upper edge of the lesion,cystic components without enhancement,solid components with moderate enhancement and distribution mainly in the edge of the lesion,no mass in hilus of the lung；C T2 fat suppression showed mucus components with high signal,solid components with low signal and distribution in the edge of the lesion；D mucus components still showed high signal in T2；E solid components with significantly higher signal in DWI；F ADC diagram showed the ADC value of the solid lesions were significantly lower (ADC=1.42×10-3mm-2/s)；G MR enhancement showed the solid components with obvious enhancement and mucus components without enhancement

圖4 手術(shù)后標(biāo)本病理切片，肺泡腔內(nèi)充滿大量黏液，癌細(xì)胞胞質(zhì)透亮、細(xì)胞核位于基底部，沿細(xì)支氣管肺泡壁伏壁生長(zhǎng)及漂浮在大量黏液湖中(HE染色，×200)

Figure 4 Pathological specimens after operation showed the alveolar spaces were filled with mucus,cancer cells with cytoplasmic lucency,the nucleus located in the basal part of cells,growth along the bronchial alveolar wall and floating in the mucus lake

圖5 A為CK7陽(yáng)性，B為P63陰性(免疫組化染色，×100)

Figure 5 Immunohistochemical staining showed CK7 positive in A and P63 negative in B

3 討論

3.1 PPMA的臨床與病理表現(xiàn) PPMA多見(jiàn)于中老年患者[2]，本組中位發(fā)病年齡為65歲，與普通型腺癌患者的平均67歲接近。肺腺癌一般以女性較多見(jiàn)[7]，本組男女發(fā)病之比為6∶1，可能與樣本數(shù)少有關(guān)。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，不易早期發(fā)現(xiàn)。本組3例為體檢或偶然發(fā)現(xiàn)。肺黏液腺癌分泌大量黏液導(dǎo)致肺泡內(nèi)黏液增多，患者可咳出大量白色黏痰[8],但多在病變晚期出現(xiàn)，且無(wú)特異性，本組僅1例病變占據(jù)整個(gè)左下肺葉的患者出現(xiàn)反復(fù)咳大量白色黏痰。

根據(jù)最新肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，PPMA包括黏液性原位腺癌(AIS)、微浸潤(rùn)腺癌(MIA)及浸潤(rùn)型黏液腺癌，前兩者非常罕見(jiàn)。PPMA的病理特征為癌組織呈界限不清的灰褐色、柔軟、半透明似膠凍狀。由于癌細(xì)胞分泌較多的黏液并堆積在細(xì)胞中，將細(xì)胞核擠壓到細(xì)胞的一側(cè)呈新月形，肺泡內(nèi)可見(jiàn)大量的黏液。癌細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞外黏液形成大小不等的黏液池(黏液湖)，?？梢?jiàn)成堆或散在的癌細(xì)胞漂浮在其中，黏液湖周圍常有結(jié)締組織反應(yīng)[9]。腫瘤細(xì)胞具有杯狀或柱狀細(xì)胞形態(tài)，不典型增生細(xì)胞不明顯或缺如，當(dāng)發(fā)現(xiàn)間質(zhì)浸潤(rùn)，則腫瘤細(xì)胞分泌黏蛋白減少及不典型增生增多[10]。PPMA的組織學(xué)特征與轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌極為相似，有時(shí)需要結(jié)合免疫組化檢測(cè)免疫表型以鑒別[4]。文獻(xiàn)研究證實(shí)，PPMA具有獨(dú)特的免疫表型：高表達(dá)CK7，部分表達(dá)TTF-1、CK20，而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌高表達(dá)CK20，而陰性表達(dá)CK7、TTF-1[4]。PPMA分化程度高，惡性程度較低，臨床癥狀出現(xiàn)的晚，本組6例PPMA患者的病理分期位于Ⅰa～Ⅲa期，所有患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處及對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移。

3.2 PPMA的影像診斷價(jià)值及其影像學(xué)表現(xiàn) PPMA影像上可分為單發(fā)結(jié)節(jié)型、實(shí)變型及多發(fā)結(jié)節(jié)型。

3.2.1 單發(fā)結(jié)節(jié)型 本組4例表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，均位于肺外圍及胸膜下。1例位于縱隔胸膜下而誤診為縱隔腫瘤，其余3例術(shù)前診斷為肺癌。通過(guò)本組患者總結(jié)，筆者認(rèn)為，PPMA除具備一般肺癌的影像特征外，還有一些相對(duì)特異的影像特征：(1)由于腫瘤內(nèi)含有黏液成分，其密度常低于肌肉的密度；(2)暈征及碎石路征，暈征是圍繞病變周圍的磨玻璃影，邊界常不清，病理上，磨玻璃影相當(dāng)于分泌到肺泡間隙的黏液及巨噬細(xì)胞聚集或肺泡周圍部分，被腫瘤細(xì)胞替代而肺泡間隙未被完全填充[11]。碎石路征見(jiàn)于暈征背景上，為腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長(zhǎng)，肺泡壁增厚，但肺泡未閉塞，其內(nèi)可見(jiàn)少量黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞；(3)空泡征，尤其是病變邊緣部或周圍磨玻璃影內(nèi)出現(xiàn)空泡征，其病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)，如肺泡、擴(kuò)張扭曲的未閉細(xì)支氣管等[12]；(4)粟粒狀衛(wèi)星瘤灶，呈“衛(wèi)星”樣圍繞病變，小葉中心分布，多呈磨玻璃影，這可能與腫瘤沿氣道播散或分泌黏液有關(guān)。本組1例單發(fā)結(jié)節(jié)CT增強(qiáng)掃描后呈中度強(qiáng)化，且密度均勻，并未出現(xiàn)明顯黏液或囊性成分，另一呈囊實(shí)性腫塊的患者，內(nèi)部為囊性密度，實(shí)性成分分布于病變邊緣，呈不規(guī)則厚壁狀，且厚壁明顯強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道腫塊無(wú)或輕度強(qiáng)化有所不同[5-6]，這可能與黏液池周圍常有結(jié)締組織反應(yīng)使病變呈結(jié)節(jié)樣或周圍間質(zhì)浸潤(rùn)時(shí)，腫瘤細(xì)胞分泌黏蛋白減少及不典型增生增多有關(guān)。

3.2.2 實(shí)變型 實(shí)變型PPMA是唯一在影像學(xué)上表現(xiàn)為非支氣管阻塞性的實(shí)變的肺癌[13]，其影像學(xué)表現(xiàn)與大葉性肺炎、干酪性肺炎等肺部感染性病變相似，常被誤診。本組1例表現(xiàn)為不完全的肺葉實(shí)變，另1例表現(xiàn)為整個(gè)肺葉的實(shí)變，CT均誤診為大葉性肺炎，后1例MR診斷正確。本研究發(fā)現(xiàn)，MR平掃也能達(dá)到CT增強(qiáng)掃描的顯示征象效果，可通過(guò)信號(hào)強(qiáng)度的變化而間接做出診斷。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其相對(duì)特異的影像特征主要有：(1)外圍性分布，其起源于細(xì)支氣管黏液杯狀細(xì)胞。(2)肺葉膨隆，腫瘤產(chǎn)生的黏液可使肺葉膨脹，導(dǎo)致葉間裂向外膨隆。(3)病理性支氣管充氣征，見(jiàn)于病變后期，表現(xiàn)為葉段性實(shí)變內(nèi)見(jiàn)走行僵硬、分支少、呈“枯樹(shù)枝”狀的充氣支氣管。病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿支氣管壁伏壁生長(zhǎng)及肺泡腔內(nèi)黏液擠壓。(4)空泡征，實(shí)變病灶邊緣多發(fā)含氣小囊狀透亮影。(5)暈征及周圍衛(wèi)星瘤灶，暈征為實(shí)變中央相對(duì)密實(shí)，邊緣淺淡，逐漸過(guò)渡為磨玻璃影；病變周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)播散灶，且鄰近病變的結(jié)節(jié)逐漸與病變結(jié)節(jié)相互融合，是由于腫瘤細(xì)胞或黏液沿支氣管播散而形成，或沿肺泡間隔或肺泡孔蔓延所致[14]。(6)實(shí)性成分以邊緣分布為主，當(dāng)黏液成分較多時(shí)，實(shí)性成分呈斑片絮狀分布于病灶內(nèi)部或邊緣，以增強(qiáng)掃描后期顯示最清楚。其原因是：癌細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞外黏液形成大小不等的黏液湖，癌細(xì)胞成堆或散在地漂浮在其中；或黏液組織擠壓癌細(xì)胞偏向邊緣側(cè)；增強(qiáng)掃描后期，黏液及癌細(xì)胞強(qiáng)化程度差異大。(7)“白肺征”，MR重T2WI上黏液成分表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，此征象對(duì)肺黏液腺癌的診斷有高度的特異度和靈敏度[13，15]?！鞍追握鳌币部梢?jiàn)于阻塞性肺炎，可通過(guò)發(fā)現(xiàn)中央氣道內(nèi)腫塊予以鑒別。(8)DWI明顯高信號(hào)，病變實(shí)性成分彌散顯著受限，呈明顯高信號(hào)，實(shí)性成分ADC值明顯降低。癌細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外黏液蛋白分泌，造成細(xì)胞內(nèi)、外水分子彌散明顯受限；PPMA癌細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并相對(duì)保留肺的組織結(jié)構(gòu)，其癌組織細(xì)胞密度低于鱗癌等其他組織類型肺癌，DWI及ADC值有助于肺良惡性病變的診斷，不同病理類型的肺癌間ADC值亦有差異[16]。

3.2.3 多發(fā)結(jié)節(jié)型 本組該例PPMA患者合并肺炎，在臨床抗感染治療中，肺炎性結(jié)節(jié)吸收好轉(zhuǎn)，而惡性結(jié)節(jié)依舊存在，且部分結(jié)節(jié)具有融合趨勢(shì)，出現(xiàn)新的斑片狀實(shí)變影，鄰近的結(jié)節(jié)與實(shí)變影亦具有融合趨勢(shì)。過(guò)去常認(rèn)為多發(fā)結(jié)節(jié)是病變經(jīng)氣管或淋巴管肺內(nèi)播散的結(jié)果，但現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者支持多克隆假說(shuō)，即多發(fā)結(jié)節(jié)不一定是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移[17]。本型主要CT征象有：(1)母瘤，即多發(fā)結(jié)節(jié)中一較大的腫塊，其位于肺外圍及胸膜下，可見(jiàn)分葉、毛刺、空泡、暈征及胸膜凹陷等征象。(2)結(jié)節(jié)融合、結(jié)節(jié)與實(shí)變?nèi)诤馅厔?shì)，由于腫瘤細(xì)胞或黏液沿肺泡間隔、肺泡孔蔓延。

綜上所述，PPMA是一種分化良好的腫瘤，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性且常與影像學(xué)表現(xiàn)不相符。PPMA的影像學(xué)及病理表現(xiàn)有一定特異性，正確認(rèn)識(shí)其病理學(xué)特點(diǎn)，有助于提高對(duì)其影像特征的理解和認(rèn)識(shí)。對(duì)懷疑肺黏液腺癌的肺實(shí)變患者應(yīng)常規(guī)行MR重T2WI及DWI。

[1]Travis WD,Brambilla E,Noguchi M,et al.International association for the study of lung cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society：international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma：xecutive summary[J].Proc Am Thorac Soc,2011,8(5):381-385.

[2]Zhang J,Chen C，Zheng H，et al.Clinicopathologic analysis of 57 cases of primary pulmonary mucinous adenocarcinoma[J].Chinese Journal of Oncology,2009,31(1):66-68.(in Chinese) 張潔,陳昶,鄭卉,等.57例原發(fā)性肺黏液腺癌的臨床分析[J].中華腫瘤雜志,2009,31(1):66-68.

[3]徐小雄,姜格寧.肺黏液性腺癌的研究進(jìn)展[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(10):632-635.

[4]Wei QZ，Liu JH，Zhang ZX，et al.Expression and significance of TTF-1,CK7,CK5/6,P63 and CK20 in mucin producing lung cancer[J].Chinese Journal of Difficult and Complicated Cases,2010,9(11):822-824.(in Chinese) 魏清柱,劉江歡,張志雄，等.TTF-1、CK7、CK5/6、P63和CK20在黏液性肺癌中的表達(dá)及意義[J].疑難病雜志,2010,9(11):822-824.

[5]倪文光,姜風(fēng).原發(fā)性肺黏液腺癌1例[J].中外健康文摘,2012,9(49):131.

[6]田風(fēng),白松,金燕芬，等.原發(fā)性肺粘液腺癌1例報(bào)道[J].中國(guó)癌癥雜志,2006,16(12):1088-1089.

[7]Zhu XX，Hu CP.Recent progress in susceptibility mechanisms of lung adenocarcinoma in female patients[J].Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases,2009,32(7):530-532.(in Chinese) 祝小霞,胡成平.女性肺腺癌易感性機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(7):530-532.

[8]Popat N,Raghavan N,McIvor RA.Severe bronchorrhea in a patient with bronchioloalveolar carcinoma [J].Chest,2012,141(2):513-514.

[9]Pelosi G.The new taxonomy of lung adenocarcinoma stemming from a multidisciplinary integrated approach:novel pathology concepts and perspectives[J].J Thorac Oncol,2011,6(2):241-243.

[10]Oda S,Awai K,Liu D,et al.Ground-glass opacities on thin-section helical CT:differentiation between bronchioloalveolar carcinoma and atypical adenomatous hyperplasia[J].AJR Am J Roentgenol,2008,190(5):1363-1368.

[11]Sawada E,Nambu A,Motosugi U,et al.Localized mucinous bronchioloalveolar carcinoma of the lung:thin-section computed tomography and fluorodeoxyglucose positron emission tomography findings [J].Jpn J Radiol,2010,28(4):251-258.

[12]Fan L，Yu H，Liu SY，et al.Comparison of multi-slice CT findings between malignant focal pulmonary ground-glass opacity nodules and solid nodules of 3 cm or less[J].Chinese Journal of Radiology,2010,44(1):16-19.(in Chinese) 范麗,于紅,劉士遠(yuǎn),等.3 cm以下肺惡性局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)與實(shí)性結(jié)節(jié)螺旋CT征象對(duì)照[J].中華放射學(xué)雜志,2010,44(1):16-19.

[13]王迪,于紅.肺黏液腺癌的影像學(xué)與病理學(xué)研究進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2012,35(5):426-429.

[14]Wen F，Hu L，Dai QC，et al.CT features and misdiagnostic analysis of pneumonic-type lung carcinoma[J].Journal of Practical Radiology,2013,29(9):1426-1428.(in Chinese) 聞芳,胡粟,戴啟春，等.肺炎型肺癌的CT表現(xiàn)及誤診分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29(9):1426-1428.

[15]Gaeta M,Ascenti G,Mazziotti S,et al.MRI differentiation of pneumonia-like mucinous adenocarcinoma and infectious pneumonia[J].Eur J Radiol,2012,81(11):3587-3591.

[16]Chen GX，Qu CH，Zheng T，et al.Differentiation of pulmonary benign and malignant lesions with diffusion-weighted MR imaging[J].Radiologic Practice,2013,28(7):763-766.(in Chinese) 陳光祥,屈春暉,鄭婷，等.MR擴(kuò)散加權(quán)成像鑒別肺良惡性病變[J].放射學(xué)實(shí)踐,2013,28(7):763-766.

[17]Zhou LN，Wu N.Imaging features of synchronous multiple primary lung adenocarcinomas on CT:comparison with histopathology[J].Chinese Journal of Medical Imaging Technology,2012,28(4):676-679.(in Chinese) 周麗娜,吳寧.同時(shí)多原發(fā)肺腺癌的CT表現(xiàn)與病理對(duì)照[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(4):676-679.

修回日期：2015-03-13)

(本文編輯：李婷婷)

Tu C,Deng SD,Wang JH,et al.Imaging features of primary pulmonary mucinous adenocarcinoma[J].Chinese General Practice，2015，18(15)：1849-1853.

Imaging Features of Primary Pulmonary Mucinous Adenocarcinoma

TUCan,DENGSheng-de,WANGJian-hua,etal.DepartmentofRadiology,theAffiliatedHospitalofSchoolofMedicineofNingboUniversity,Ningbo315020,China

Objective To study the imaging,clinical and pathologic characteristics of primary pulmonary mucinous adenocarcinoma (PPMA) and their diagnostic value.Methods Seven patients with histopathologically or needle biopsy proved PPMA in the Affiliated Hospital of School of Medicine of Ningbo University from March 2011 to March 2014,were selected as study subjects,the imaging,clinical and radiographic data of the subjects were collected.All patients underwent CT plain scan,among them，4 patients underwent CT multi-phase enhanced scan，and 1 patient underwent MR plain scan and multi-phase enhanced scan.Imaging findings were analyzed and compared with clinical and pathologic findings.Results 7 patients had 9 lesions,among whom 4 patients had solitary nodule,1 patient had multiple nodule and 2 patients had nodular consolidation.Of the 9 lesions,8 lesions were located in peripheral areas or under the pleural membrane,another lesion occupied the whole of the left lower lobe.The maximum diameter of the lesions ranged from 0.5 to 17.3 cm〔mean value was(4.9±5.0 )cm〕.Hemorrhage and calcification were not found among all lesions in 7 patients;lobulated sign,vacuole sign and vascular convergence sign was found in 4 cases respectively;air bronchograms,bronchial cut-off sign,halo sign and pleural indentation sign was found in 3 cases respectively;spiculation,spiculate protuberance,crazy paving pattern,′satellite′ disseminated nodules,angiogram sign and lung lobe distention was found in 2 cases respectively;3 cases had solid cystic lesions,solid components showed marginal distribution or internal scattered patchy distribution;MRI features of the lesion in 1 case showed "white lung sign",diffusion weighted imaging (DWI) of solid components showed obviously high signal and the apparent diffusion coefficient (ADC) value decreased obviously.6 patients had histopathologically proved invasive mucinous adenocarcinoma of lung,among whom 1 was in stage Ia，1 was in stage Ⅱa,4 were in stage Ⅲa.Conclusion PPMA had specific imaging and pathologic characteristics,understanding of the pathologic characteristics correctly can contribute to improving the image understanding.Lung consolidation patients with suspected pulmonary mucinous adenocarcinoma should undergo routinely MRI heavy T2WI and DWI.

Primary pulmonary mucinous adenocarcinoma；Tomography,X-ray computed；Magnetic resonance imaging；Pathology

315020浙江省寧波市，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科(涂燦，鄧生德，汪建華，于志海，王玉濤，于亮，江凱),胸外科(周成偉)；寧波市臨床病理診斷中心(俞文英，鄧茜)

鄧生德，315020浙江省寧波市，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科；E-mail：dengsd116@163.com

R 734.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.025

2014-12-21；