1 562例經(jīng)皮腎穿刺活檢患者的臨床及病理分析

王艷秋，秦麗麗，孫廣萍，李德天

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·論著·

1 562例經(jīng)皮腎穿刺活檢患者的臨床及病理分析

王艷秋，秦麗麗，孫廣萍，李德天

目的 分析因腎臟疾病行經(jīng)皮腎穿刺活檢患者的臨床及病理分型。方法 選取2006—2012年中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院行經(jīng)皮腎穿刺活檢的遼寧地區(qū)患者1 562例，回顧性分析患者的臨床資料和病理資料。結(jié)果 1 562例經(jīng)皮腎穿刺活檢患者中，原發(fā)性腎小球疾病(PGN)1 222例(78.23%)，繼發(fā)性腎小球疾病(SGN)277例(17.73%)，腎小管間質(zhì)性疾病(TID)44例(2.82%)，遺傳性腎病11例(0.71%)，未分類腎病8例(0.51%)。PGN中最常見的病理類型為IgA腎病475例(38.87%)，其次為膜性腎病311例(25.45%)、系膜增生性腎小球腎炎243例(19.89%)；SGN中最常見的病理類型為過敏性紫癜性腎炎 68例(24.55%)，其次為狼瘡性腎炎45例(16.25 %)、糖尿病腎病44例(15.88%)。不同年齡患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別和年份患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腎穿刺指征分別為腎病綜合征662例(42.38%)，腎炎綜合征448例(28.68%)、無癥狀性尿異常223例(14.28%)、急性腎功能不全105例(6.72%)、肉眼血尿59例(3.78%)、慢性腎功能不全53例(3.39%)、其他12例(0.77%)。不同性別患者腎穿刺指征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡和腎臟病理檢查結(jié)果患者腎穿刺指征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腎穿刺活檢患者中，PGN最常見，其中 IgA腎病為最常見病理類型，其次為膜性腎??；SGN以過敏性紫癜性腎炎和狼瘡性腎炎多見。PGN和SGN最常見腎穿刺指征為腎病綜合征和腎炎綜合征，同一種病理類型可以有不同的臨床表現(xiàn)。

腎疾??；腎小球腎炎,IGA；腎小球腎炎,膜性；活組織檢查,針吸

王艷秋，秦麗麗，孫廣萍，等.1 562例經(jīng)皮腎穿刺活檢患者的臨床及病理分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(15)：1758-1762.[www.chinagp.net]

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慢性腎臟病(CKD)的患病率在全球范圍內(nèi)呈明顯上升的趨勢，CKD持續(xù)進(jìn)展至終末期腎臟病(ESRD)，其所需的醫(yī)療費(fèi)用對國家、社會和患者家庭均造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為重要的公共衛(wèi)生問題[1-3]。近年來，隨著腎穿刺活檢的推廣應(yīng)用，CKD的診斷、治療有了飛速進(jìn)展。雖然高血壓、糖尿病在CKD患者中逐年增加，但原發(fā)性腎小球疾病(PGN)仍是CKD的主要病因[4-6]。不同國家、地區(qū)及人種的腎臟病理類型構(gòu)成比不同，且隨著生活水平及治療水平的提高以及環(huán)境等因素的改變而改變[7]。本研究回顧性分析遼寧地區(qū)1 562例經(jīng)皮腎穿刺活檢患者的臨床和病理資料，為進(jìn)一步明確腎臟疾病的臨床表現(xiàn)與病理類型提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006—2012年中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院行經(jīng)皮腎穿刺活檢的患者1 669例，去除28例腎組織腎小球數(shù)小于10個的不合格患者及49例來自吉林省、30例來自黑龍江省的患者，最終入選1 562例，臨床及病理資料完整。其中男795例(50.90%)，女767例(49.10%)；平均年齡(39.6±15.1)歲，其中14～40歲838例(53.65%)，41～60歲553例(35.40%)，≥61歲171例(10.95%)。

1.2 腎穿刺指征 根據(jù)臨床綜合征分為以下情況：(1)無癥狀性尿異常，定義為有血尿和/或蛋白尿，但無水腫、高血壓、腎功能異常的臨床表現(xiàn)；(2)肉眼血尿；(3)腎病綜合征，定義為尿蛋白>3.5 g/d，血清清蛋白<30 g/L；(4)腎炎綜合征，定義為有血尿和/或蛋白尿，同時(shí)有水腫和/或高血壓和/或腎功能異常；(5)慢性腎功能不全，定義為血肌酐持續(xù)升高>3個月；(6)急性腎功能不全，定義為在排除血容量不足等急性因素后血肌酐升高；(7)其他。

1.3 腎穿刺活檢方法 采用美國巴德活檢槍。B超定位于腎下極,取腎組織兩條。穿刺前注射止血藥,術(shù)后加壓包扎,囑患者平臥12 h,術(shù)后24 h監(jiān)測生命體征及腰腹部癥狀、體征，連續(xù)檢測尿常規(guī)5次。

1.4 腎臟病理檢查 所有組織行光鏡蘇木素-伊紅染色(HE染色)、PAS染色、六氨銀染色法(PASM)、Masson和直接免疫熒光染色(IgA、IgG、IgM、Fib、C1q、C3),部分患者行電鏡檢查；懷疑淀粉樣變患者做剛果紅及高錳酸鉀染色,血清乙肝病毒陽性者行HBeAg、HBsAg、 HBcAg染色,懷疑輕鏈腎病者做κ、λ染色。

1.5 腎臟病理分型 參考世界衛(wèi)生組織(WHO)1995年腎小球疾病組織學(xué)分型方案和2001年全國腎活檢病理診斷研討會上制定的腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。腎臟病理分為5大類：(1)PGN，指排除所有繼發(fā)性病因的腎小球疾病，包括：IgA腎病、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)、IgM腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(EnPGN)、微小病變性腎病(MCD)、新月體性腎小球腎炎(CreGN)、膜增生性腎小球腎炎(MPGN)、硬化性腎小球腎炎、增生硬化性腎小球腎炎(PSGN)。(2)繼發(fā)性腎小球疾病(SGN)，包括：①系統(tǒng)性疾病相關(guān)性腎?。哼^敏性紫癜性腎炎(HSPN)、狼瘡性腎炎(LN)、甲狀腺疾病相關(guān)性腎病、干燥綜合征相關(guān)性腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)性腎病、銀屑病相關(guān)性腎病、肺出血腎炎綜合征、多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎病；②代謝性疾病相關(guān)性腎?。禾悄虿∧I病(DN)、冷球蛋白血癥相關(guān)性腎病、腎臟淀粉樣變性；③血管病變相關(guān)性腎病：高血壓腎病、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)血管炎相關(guān)性腎病、溶血性尿毒癥綜合征；④感染相關(guān)性腎?。焊窝紫嚓P(guān)性腎病、梅毒相關(guān)性腎病。(3)腎小管間質(zhì)性疾病(TID)，包括：急性腎小管間質(zhì)性腎炎(ATIN)、慢性腎小管間質(zhì)性腎炎(CTIN)、急性腎小管壞死(ATN)。(4)遺傳及少見類型腎病。(5)未分類腎病。

1.6 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)腎臟病理檢查結(jié)果，同時(shí)比較不同性別、年齡、年份腎臟病理檢查結(jié)果及腎穿刺指征。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)存入Excel表格，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎臟病理檢查 1 562例腎穿刺活檢患者中，PGN 1 222例(78.23%)，SGN 277例(17.73%)，TID 44例(2.82%)，遺傳性腎病11例(0.71%)，未分類腎病8例(0.51%)。

PGN中IgA腎病475例(38.87%)，膜性腎病311例(25.45%)，MsPGN 243例(19.89%)，IgM腎病44例(3.60%)，PSGN 36例(2.95%)，F(xiàn)SGS 24例(1.96%)，CreGN 21例(1.72%)，MCD 19例(1.55%)，MPGN 19例(1.56%)，EnPGN 18例(1.47%)，硬化性腎小球腎炎12例(0.98%)。

SGN中系統(tǒng)性疾病相關(guān)性腎病144例(51.99%)〔其中HSPN 68例、LN 45例、甲狀腺疾病相關(guān)性腎病16例、干燥綜合征相關(guān)性腎病5例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)性腎病4例、銀屑病相關(guān)性腎病4例、肺出血腎炎綜合征1例、多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)性腎病1例〕，代謝性疾病相關(guān)性腎病52例(18.77%)〔其中DN 44例、冷球蛋白血癥相關(guān)性腎病4例、腎臟淀粉樣變性4例〕，血管病變相關(guān)性腎病53例(19.13%)〔其中高血壓腎病26例、ANCA血管炎相關(guān)性腎病25例、溶血性尿毒癥綜合征2例〕，感染相關(guān)性腎病28例(10.11%)〔其中肝炎相關(guān)性腎病27例、梅毒相關(guān)性腎病1例〕。

2.2 不同性別患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成比較 不同性別患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.408，ν=2，P=0.354，見表1)。

表1 不同性別患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成比較〔n(%)〕

Table 1 Comparison of constituent of renal pathological type in different gender

性別例數(shù)PGNSGNTID遺傳性腎病未分類腎病男795630(7925)136(1711)19(239)4(050)6(075)女767592(7719)141(1838)25(326)7(091)2(026)

注：PGN=原發(fā)性腎小球疾病；SGN=繼發(fā)性腎小球疾病，TID=腎小管間質(zhì)性疾病

2.3 不同年齡患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成比較 不同年齡患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.838，ν=8，P=0.011，見表2)。

2.4 不同年份患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成比較 不同年份患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.576，ν=24，P=0.092，見表3)。

2.5 腎穿刺指征 腎穿刺指征分別為腎病綜合征662例(42.38%)，腎炎綜合征448例(28.68%)、無癥狀性尿異常223例(14.28%)、急性腎功能不全105例(6.72%)、肉眼血尿59例(3.78%)、慢性腎功能不全53例(3.39%)、其他12例(0.77%)。

2.6 不同性別患者腎穿刺指征比較 不同性別患者腎穿刺指征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.971，ν=6，P=0.599，見表4)。

2.7 不同年齡患者腎穿刺指征比較 不同年齡患者腎穿刺指征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=144.875，ν=12，P<0.001，見表5)。

2.8 不同腎臟病理檢查結(jié)果患者腎穿刺指征比較 不同腎臟病理檢查結(jié)果患者腎穿刺指征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=619.338，ν=24，P<0.001，見表6)。

表2 不同年齡患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of constituent of renal pathological type in different ages

年齡(歲)例數(shù)PGNSGNTID遺傳性腎病未分類腎病14～40838670(7995)141(1683)17(203)8(095)2(024)41～60553422(7631)102(1845)23(416)2(036)4(072)≥61171130(7602)34(1988)4(234)1(059)2(117)

表3 不同年份患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of constituent of renal pathological type in different years

年份(年)例數(shù)PGNSGNTID遺傳性腎病未分類腎病2006162119(7349)34(2099)6(370)2(123)1(062)2007158130(8227)21(1329)3(190)2(127)2(127)2008149123(8255)20(1342)5(336)1(067)02009176135(7670)36(2046)5(284)002010300233(7767)50(1667)14(466)3(100)02011283208(7450)64(2261)8(283)2(071)1(035)2012334274(8203)52(1557)3(090)1(030)4(120)

表4 不同性別患者腎穿刺指征比較〔n(%)〕

表5 不同年齡患者腎穿刺指征比較〔n(%)〕

表6 不同腎臟病理檢查結(jié)果患者腎穿刺指征比較〔n(%)〕

3 討論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎穿刺活檢最常見的病理檢查結(jié)果是PGN，其次為SGN，與其他國家及地區(qū)報(bào)道的研究結(jié)果一致[8-18]。PGN中，IgA腎病為最常見的病理類型，與既往中國、韓國、日本的報(bào)道一致[8-9，19]。在美國，IgA腎病是年輕高加索人最常見的PGN病理類型，而在非洲裔美國人群中，F(xiàn)SGS為最常見的病理類型[20]。在歐洲一些國家中，IgA腎病是最常見的PGN[13，15，21-22]。而在馬其頓，膜性腎病是最常見的病理類型[23]。在羅馬尼亞，最常見的病理類型是膜增生性腎小球腎炎[14]。在塞爾維亞，非IgA腎病是最常見的病理類型[16]。巴西的一則報(bào)道顯示，F(xiàn)SGS是最常見的PGN[24]。本研究與西方國家PGN分布的不同，可能與基因背景、環(huán)境因素有關(guān)。本研究中MCD的發(fā)生率較低，考慮收集的患者不包括兒童及青少年，故可能對結(jié)果有影響。

本研究中，最常見的SGN為HSPN，其次為LN，既往的報(bào)道顯示最常見的為LN，其次為紫癜性腎炎[9，19]，這可能與本院系統(tǒng)性狼瘡患者主要在風(fēng)濕免疫科就診有關(guān)。而西方國家的研究顯示，DN的發(fā)生率較高，考慮西方國家的糖尿病發(fā)生率較中國高，也可能因DN的診斷多為臨床診斷，不常規(guī)行腎穿刺病理診斷。

本研究結(jié)果顯示，不同性別患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成無差異，有研究提出，男女之間的PGN分布不同，MPGN、膜性腎病在男性中較女性多見[11]，考慮可能與環(huán)境、基因、種族有關(guān)。SGN中，男性常見的為HSPN，女性最常見的為LN[8,11,13,15，25-26]。高血壓腎病中，男性多于女性，可能與男性吸煙、代謝綜合征等高血壓危險(xiǎn)因素較多有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡患者腎臟病理檢查結(jié)果構(gòu)成有差異，與既往報(bào)道一致[24]。在年輕人(年齡≤40歲)中，IgA腎病為最常見的PGN，隨著年齡增長，膜性腎病的發(fā)生率升高，是中老年(>40歲)人群最常見的PGN。有些報(bào)道提出隨著年份的變化，腎臟疾病的構(gòu)成有所不同[10-11,19,24]，但本研究中無變化，可能因?yàn)闀r(shí)間跨度太小，因此以后會收集更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

報(bào)道顯示，腎穿刺時(shí)最常見的表現(xiàn)為腎病綜合征[12]，其次為腎炎綜合征和無癥狀性尿異常，本研究與之一致。本研究中，不同性別患者腎穿刺指征無差異。但不同年齡段患者腎穿刺指征有差異，14～40歲及41～60歲患者中，最常見的腎穿刺指征為腎病綜合征、腎炎綜合征、無癥狀性尿異常；年齡≥61歲的患者中，最常見的腎穿刺指征為腎病綜合征、腎炎綜合征和急性腎功能不全。隨著年齡的增長，腎功能不全(慢性、急性)有所增加[8,24-25，27]。腎穿刺時(shí)無癥狀性尿異?；颊弑壤^高，居第3位，與近年來健康體檢的普及和人們對腎穿刺的正確認(rèn)識有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，不同腎臟病理檢查結(jié)果患者腎穿刺指征有差異。研究提出，MsPGN是腎病綜合征最常見的病理類型，IgA腎病是腎炎綜合征最常見的病理類型[28]。本研究顯示，同一種病理類型可以有不同的臨床表現(xiàn)，雖然腎穿刺病理可以更準(zhǔn)確評估腎臟疾病類型及病變程度，但同時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，才能做出更正確的診斷及治療方案。本研究中，肉眼血尿最常見的病理類型為IgA腎病，這與臨床病理變化相符合。

綜上所述，腎穿刺活檢患者中，PGN最常見，其中 IgA腎病為最常見病理類型，其次為膜性腎??；不同年齡段病理類型分布不同，SGN以HSPN和LN多見。PGN和SGN最常見腎穿刺指征為腎病綜合征和腎炎綜合征，同一種病理類型可以有不同的臨床表現(xiàn)。隨著腎活檢技術(shù)的不斷開展,不但可以提高診治水平，還可以了解本地區(qū)腎臟病的分布特征及與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性，對腎臟疾病的診斷具有重要意義。

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(本文編輯：陳素芳)

Clinical and Pathological Classification of 1 562 Patients Who Underwent Percutaneous Renal Biopsy

WANGYan-qiu，QINLi-li，SUNGuang-ping，etal.

DepartmentofNephrology,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Liaoning110004,China

Objective To analyse the clinical and pathological classification of patients who underwent percutaneous renal biopsy in Liaoning.Methods 1 562 patients who underwent percutaneous renal biopsy in Department of Nephrology of Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from 2006 to 2012,were selected as study subjects,their clinical and pathological informations were analyzed retrospectively.Results Among 1 562 patients who underwent percutaneous renal biopsy,1 222 cases(78.23%) had primary glomerular disease(PGN),277 cases(17.73%) had secondary glomerular disease(SGN),44 cases(2.82%) had renal tubular interstitial disease(TID),11 cases(0.71%) had hereditary kidney disease,and 8 cases(0.51%) had unclassified kidney disease.IgA nephropathy(475 cases,38.87%) was the most common pathological type of primary glomerular disease，followed by membranous nephropathy(311 cases,25.45%),mesangial proliferative glomerulonephritis(243 cases,19.89%).Purpura nephritis(68 cases,24.55%) was the most common pathological type of SGN,followed by lupus nephritis(45 cases,16.25%),diabetic nephropathy(44 cases,15.88%).There was significant difference in constituent of renal pathological type in different ages(P<0.05).There was no significant difference in constituent of renal pathological type between male and female and in different years(P>0.05).The most common clinical indication of renal biopsy was nephrotic syndrome(662 cases,42.38%),followed by nephritis syndrome(448 cases,28.68%),asymptomatic urinary abnormalities(223 cases,14.28%),acute renal insufficiency(105 cases,6.72%),macroscopic haematuria(59 cases,3.78%),chronic renal insufficiency(53 cases,3.39%),and other abnormalities(12 case,0.77%).There was no significant difference in constituent of renal biopsy indication between male and female(P>0.05). There were significant difference in constituent of renal biopsy indication in different ages and types(P<0.05).Conclusion PGN is the most common disease among patients who undergo percutaneous renal biopsy in Liaoning.IgA nephropathy is the most common pathological type,followed by membranous nephropathy.Purpura nephritis and lupus nephritis are the most common types of SGN.The most common clinical indications of renal biopsy in PGN and SGN are nephrotic syndrome and nephritis syndrome,patients with the same pathological type can have different clinical features.

Kidney diseases；Glomerulonephritis,IGA；Glomerulonephritis，membranous；Biopsy,needle

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目(2013225049)

110004遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎內(nèi)科(王艷秋，孫廣萍，李德天)；遼寧省人民醫(yī)院腎內(nèi)科(秦麗麗)

王艷秋，110004遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎內(nèi)科；E-mail：wangyq@sj-hospital.org

R 692

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.006

2014-06-25；

2014-12-09)