腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石并Ⅰ期縫合治療膽總管結(jié)石并膽囊炎的效果及安全性研究

歐光武等

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石并Ⅰ期縫合治療膽總管結(jié)石并膽囊炎的有效性及安全性。 方法 回顧性分析本院肝膽外科2010 年7月～2014 年6月收治的行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石的85例患者的臨床資料，將患者根據(jù)膽總管不同的處理方式分為兩組，其中研究組為膽總管Ⅰ期縫合組（41例），對(duì)照組為膽總管留置T管引流組（44例），比較兩組的治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、結(jié)石殘留率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。 結(jié)果 兩組均未見(jiàn)結(jié)石殘留。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組的膽汁瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組的血電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；研究組的術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石并Ⅰ期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石并膽囊炎的效果確切，具有術(shù)后康復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療膽總管結(jié)石并膽囊炎的一種有效而安全的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽總管切開(kāi)取石；Ⅰ期縫合

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575.6+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）02（a）-0024-03

Study on effect and safety of laparoscopic choledocholithotomy combined with suture in period Ⅰ treating common bile duct stone complicated with cholecystitis

OU Guang-wu LIANG Ri-guang HUANG Yan-jin LIANG Yongr-ren LIAO Jun-ping

Area 2 of Department of Hepatobiliary Surgery，People′s Hospital of Gaozhou City in Guangdong Province，Gaozhou 525200，China

[Abstract] Objective To evaluate the effectiveness and safety of laparoscopic choledocholithotomy combined with suture in period Ⅰ treating common bile duct stone complicated with cholecystitis. Methods The clinical data of 85 patients with laparoscopic choledocholithotomy treated in department of hepatobiliary surgery of our hospital from July 2010 to June 2014 were retrospectively analyzed.The patients were divided into the two groups according to a different approach of common bile duct.The study group （n=41） was the suture in period Ⅰ of common bile duct，the control group （n=44） was the T-tube drainage of common bile duct，the treatment effect，the operation time，the hospital stay，the amount of bleeding during operation，the cost of hospitalization，the residual stone rate，the incidence rate of postoperative complication in the two groups were compared. Results The two groups had no residual stones.There was no statistical difference of the operation time，the amount of bleeding during operation in the two groups （P>0.05）；there was no statistical difference of the incidence rate of biliary fistula in the two groups （P>0.05）；the incidence rate of blood electrolyte disturbance in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）；the hospital stay after operation，the recovery time of normal life in the study group was shorter than that in the control group respectively，the cost of hospitalization in the was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic choledocholithotomy combined with suture in period Ⅰ treating common bile duct stone complicated with cholecystitis has exact effect，and it has advantages of faster postoperative recovery，lower cost，lower the incidence rate of complication and so on.It is an effective and safe surgical method treating common bile duct stone complicated with cholecystitis.

[Key words] Laparoscope；Choledocholithotomy；Suture in period Ⅰ

膽石癥（cholelithiasis）不僅是我國(guó)也是世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)的膽管系統(tǒng)疾病[1]，按結(jié)石發(fā)生的部位不同，可分為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝膽管結(jié)石，其中膽總管結(jié)石是一種常見(jiàn)病，多位于膽總管的中下段，其治療方法主要為手術(shù)取石、解除膽管梗阻、改善肝功能，而手術(shù)方法有很多種，包括傳統(tǒng)的手術(shù)方式“開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石、T管引流”、近幾年開(kāi)展的“腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石+T管引流”“腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石、Ⅰ期縫合”，其中“腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石+T管引流”已被證實(shí)是一種有效而安全的手術(shù)方式[2-3]。本院從2009年開(kāi)始行“腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石”手術(shù)，并根據(jù)術(shù)中情況，確定是否行膽總管Ⅰ期縫合或留置T管引流。現(xiàn)將兩種手術(shù)方式的相關(guān)情況加以總結(jié)，旨在評(píng)估“腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石并Ⅰ期縫合”的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7與～2014年6月因“膽總管結(jié)石并膽管炎”而在本院行“腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石”的85例患者。將患者根據(jù)膽總管處理方式分為研究組（膽總管Ⅰ期縫合組）41例、對(duì)照組（膽總管T管引流組）44例。研究組：男性28例，女性13例，年齡33～75歲，平均（53.13±10.64）歲。對(duì)照組：男性30例，女性14例，年齡29～72歲，平均（54.76±10.37）歲。兩組患者的年齡、性別等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有病例術(shù)前均行CT及超聲檢查，確認(rèn)存在膽總管結(jié)石，且膽總管直徑均>1.0 cm，其中78例合并膽囊結(jié)石及膽囊炎，對(duì)合并膽囊結(jié)石及膽囊炎的患者，一并切除行膽囊切除；所有病例術(shù)后均復(fù)查上腹部CT、血電解質(zhì)、肝腎功能等，且對(duì)留置T管的患者加做“T管造影檢查”。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，氣腹壓力為14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），然后按經(jīng)典腹腔鏡膽囊切除（LC）4孔法建立戳卡。對(duì)于合并膽囊結(jié)石或膽囊炎者，常規(guī)切除膽囊，用電凝鉤縱行切開(kāi)膽總管前壁少許后再用剪刀適當(dāng)擴(kuò)大切口至1.5 cm，若結(jié)石較大者，切口適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)中用膽管鏡取出結(jié)石，并探查證實(shí)十二指腸乳頭通暢性及收縮性良好。用取石袋套住結(jié)石，將膽囊及結(jié)石取出體外。研究組、對(duì)照組對(duì)膽總管縫合采取不同的方式。所有均于溫氏孔放置硅膠引流管做腹腔引流，便于術(shù)后觀察病情，并由右腋前線戳孔引出體外固定。

1.2.1 研究組（經(jīng)腹腔鏡膽管探查+膽總管Ⅰ期縫合） 盡量減少膽管鏡或取石籃對(duì)膽管和十二指腸乳頭的反復(fù)刺激而造成對(duì)其的機(jī)械性損傷。在確保無(wú)結(jié)石殘留后，用4-0可吸收抗菌薇喬縫線全層間斷縫合膽總管切口，邊距1.5 mm，針距3 mm。

1.2.2 對(duì)照組（經(jīng)腹腔鏡膽管探查+T管引流） 根據(jù)膽總管內(nèi)徑的大小，置入20號(hào)或22號(hào)T管，用4-0可吸收抗菌薇喬縫線全層間斷縫合膽總管切口而固定T管，邊距1.5 mm，針距3 mm，T管由鎖骨中線肋緣下切口引出體外固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后出血、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、肝功能變化、結(jié)石殘留、并發(fā)癥發(fā)生率及恢復(fù)正常生活時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較

所有患者術(shù)后均復(fù)查肝腎功能及上腹部CT以了解其術(shù)前、術(shù)后的變化。兩組均未見(jiàn)結(jié)石殘留。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔、膽管出血，切口感染及切口疝等并發(fā)癥，研究組出現(xiàn)膽汁瘺1例，經(jīng)過(guò)通暢引流，治愈出院，對(duì)照組未出現(xiàn)膽汁瘺，兩組的膽汁瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組的血電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、恢復(fù)正常生活時(shí)間的比較

研究組的術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P<0.05），研究組的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（表3）。

表3 兩組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、恢復(fù)正常生活時(shí)間的比較（x±s）

3 討論

膽管系統(tǒng)結(jié)石是普外科常見(jiàn)疾病，膽管系統(tǒng)結(jié)石包括肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石兩種類(lèi)型，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率低于肝外膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石又包括肝總管結(jié)石、膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石[4]。

膽總管結(jié)石患者常并發(fā)膽管感染，通常應(yīng)積極行手術(shù)取石治療。開(kāi)腹膽總管探查及“T”管引流術(shù)是治療膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法，這種方法相對(duì)比較保險(xiǎn)、有效，但是它對(duì)機(jī)體有明顯損傷，可能出現(xiàn)術(shù)后腹腔臟器粘連、切口裂開(kāi)等[5]，高齡患者及同時(shí)患有其他基礎(chǔ)疾病的患者，如高血壓、糖尿病等術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)危險(xiǎn)的概率更高。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及內(nèi)鏡的出現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)了腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)方式，該術(shù)式最早由Stoker等報(bào)道，該術(shù)式目前已成為治療膽總管結(jié)石的常用方法[6-7]，但對(duì)于是否留置T管仍存在一定的爭(zhēng)議。

T管引流作為傳統(tǒng)的方法有其合理性及優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)后并發(fā)癥率也不可忽視[8]，可達(dá)到4%～16.4%[9]，常見(jiàn)的并發(fā)癥有T管脫落、拔管后膽汁瘺、逆行膽管感染、膽管出血和膽汁性腹膜炎等，且經(jīng)T管引流造成的大量膽汁丟失?？蓪?dǎo)致血電解質(zhì)紊亂[10]、消化能力減弱等；另外，長(zhǎng)期引流還會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。拔出T管時(shí)患者還需面對(duì)發(fā)生率高達(dá)19%的膽汁瘺并發(fā)癥[12]，可見(jiàn)，留置T管引流并不是微創(chuàng)時(shí)代的最佳選擇[13]。

Ambreen等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)過(guò)程中，在取盡膽管結(jié)石及膽總管下段通暢的情況下，無(wú)論是T管引流還是膽總管Ⅰ期縫合，均不增高膽汁瘺的發(fā)生率，但行膽總管Ⅰ期縫合可以縮短住院時(shí)間[15-18]，降低住院費(fèi)用，并改善患者的圍術(shù)期生活狀態(tài)。本研究再次證實(shí)以上的觀點(diǎn)，研究組的術(shù)后住院時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P<0.05）兩組的膽汁瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔、膽管出血，切口感染及切口疝等并發(fā)癥，表明在明確膽管無(wú)殘余結(jié)石的情況下，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石后Ⅰ期縫合是安全、有效的，但手術(shù)過(guò)程中，需認(rèn)真、小心操作，盡量減少對(duì)膽管的損傷，膽管鏡檢查仔細(xì)，避免結(jié)石殘留，同時(shí)需要選擇合適的病例，本研究所選擇的病例膽總管直徑均≥1.0 cm，如膽總管無(wú)明顯擴(kuò)張，則不適宜行Ⅰ期縫合，否則容易出現(xiàn)膽管狹窄[4]。

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（收稿日期：2014-12-08 本文編輯：許俊琴）