新鮮和陳舊性膝關(guān)節(jié)半月板損傷的MRI鑒別

孟園園++安榮澤

[摘要] 膝關(guān)節(jié)半月板損傷多由外力引起，分為新鮮和陳舊性半月板損傷。在工傷事故、交通事故、他人傷害等案件的鑒定中需要對(duì)新鮮和陳舊性半月板損傷進(jìn)行鑒別。MRI是一種新型成像技術(shù)，對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷具有較高的準(zhǔn)確度及靈敏度。本研究從新鮮和陳舊性半月板損傷的MRI征象，包括半月板形態(tài)及信號(hào)改變，半月板周邊組織如骨、軟骨和韌帶及周圍軟組織及關(guān)節(jié)積液的情況進(jìn)行綜述，旨在為臨床診斷和治療半月板損傷提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 半月板；MRI；半月板損傷；綜述

[中圖分類號(hào)] R684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）02（a）-0012-03

MRI identification between fresh and old meniscus injury of knee joint

MENG Yuan-yuan AN Rong-ze

Department of Orthopedics，the Fifth Affiliated Hospital （Zhuhai） of Zunyi Medical College in Zhuhai City of Guangdong Province，Zhuhai 519000，China

[Abstract] Meniscus injury of knee joint is caused by external force，and is divided into fresh meniscus injury and obsolete meniscus injury.In the identification of work-related accident，traffic accident，others′ hurt and other cases，fresh and old meniscus injury are identified.MRI is a novel imaging technique with higher sensitivity and accuracy in diagnosis of？meniscal injury of knee joint.This study summarizes from the MRI signs of fresh and old meniscus injury including the change of signal and shape of meniscus，the meniscus surrounding tissues such as bone，cartilage and ligament and surrounding soft tissue and joint effusion to provide imaging basis for clinical diagnosis and treatment of meniscus injury.

[Key words] Meniscus；MRI；Meniscus injury；Review

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙的常見原因，多由急慢性損傷所致，以半月板撕裂傷較為常見，早期確診可減少后遺癥[1-2]。急慢性損傷患者常表現(xiàn)為劇烈疼痛，并伴有腫脹、積血等癥狀。慢性階段腫脹逐漸消失，但因急性損傷常造成小骨片脫落，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)大大受限[3]。新鮮半月板損傷如未得到及時(shí)治療、處理，就可能發(fā)展為陳舊性慢性半月板損傷[4]。

1 半月板的解剖概要

半月板是一種填充在股骨和脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的纖維軟骨，周圍厚、中間薄，呈月牙狀[5]，其接觸股骨踝的上面略凹陷，而附著于脛骨的部分較為平坦，這種凹陷型結(jié)構(gòu)使股骨踝與脛骨平臺(tái)的穩(wěn)定性大大增加[6]。半月板血液供應(yīng)主要由滑膜提供，并通過關(guān)節(jié)滑液攝取營養(yǎng)。半月板能夠傳導(dǎo)載荷、均衡關(guān)節(jié)軟骨面壓應(yīng)力、擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)負(fù)重面積，是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)[7]。

2 半月板損傷的臨床表現(xiàn)

半月板損傷的臨床表現(xiàn)包括交鎖、腫脹、彈響、膝關(guān)節(jié)疼痛、打軟腿等，查體可發(fā)現(xiàn)股四頭肌萎縮，沿關(guān)節(jié)間隙有固定的壓痛點(diǎn)等[8-9]。傳統(tǒng)的半月板損傷診斷并無明確規(guī)定，主要依據(jù)患者的臨床癥狀、體征、病史等資料，結(jié)合蹲走、膝關(guān)節(jié)過伸、旋轉(zhuǎn)等試驗(yàn)進(jìn)行綜合判斷[10]。由于滑膜炎、股骨髁軟骨損傷等膝關(guān)節(jié)疾病的癥狀與半月板損傷極為相似，臨床上常出現(xiàn)誤診、漏診等[11]。劉建永等[12]認(rèn)為，彈響膝是指關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)的機(jī)械性紊亂，主要由滑膜、韌帶、軟骨、半月板以及周圍肌腱病變或解剖異常引起。經(jīng)體格檢查不能作出明確診斷時(shí)，可進(jìn)行輔助檢查。

3 新鮮和陳舊性半月板損傷的MRI表現(xiàn)

3.1 新鮮性半月板損傷

急性半月板損傷常伴有骨、軟骨、韌帶和軟組織的損傷及關(guān)節(jié)積液[13]。骨挫傷是指骨小梁斷裂和伴發(fā)的骨內(nèi)出血或水腫，主要由骨小梁斷裂、重疊或嵌頓引起的小血管損傷造成[14]。MRI常規(guī)序列尤其是脂肪抑制序列能夠清楚顯現(xiàn)骨挫傷的病理改變，主要表現(xiàn)為T1WI呈片狀、網(wǎng)格狀、線條形或地圖樣低信號(hào)，T2WI呈低或混雜信號(hào)[15]。目前很多學(xué)者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)上下的骨挫傷可作為前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）撕裂、半月板撕裂及關(guān)節(jié)軟骨損傷的重要間接征象。半月板具有保護(hù)股骨髁軟骨和脛骨平臺(tái)軟骨的作用，所以一旦半月板損傷常會(huì)關(guān)節(jié)軟骨損傷[16]。MRI信號(hào)異常主要表現(xiàn)為在T2WI和STIR上可以看見條形和小斑片樣高信號(hào)。柯祺等[17]報(bào)道膝關(guān)節(jié)軟骨層離損傷在T2WI像上在關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的分界處可見接近關(guān)節(jié)積液信號(hào)的線樣長T2WI信號(hào)，病理上是在剪切力作用下關(guān)節(jié)軟骨非鈣化層和鈣化層沿潮線分離損傷。急性半月板損傷常伴有韌帶損傷，以ACL損傷最為常見[18]。MRI的T1WI和T2WI的信號(hào)改變，可反映韌帶的水腫、滲出、出血等病理改變。韌帶撕裂、損傷的MRI表現(xiàn)為正常低信號(hào)的韌帶組織內(nèi)出現(xiàn)線狀、條狀、片狀或彌漫性高信號(hào)；MRI圖像上還可以判斷韌帶損傷的部位和嚴(yán)重程度。ACL的直接征象包括：①韌帶內(nèi)呈彌漫性高信號(hào)；②韌帶扭曲、松弛，呈波浪狀；③連續(xù)性中斷；④韌帶增粗、毛糙，局部信號(hào)顯著升高，形成局部假瘤。部分性撕裂傷表現(xiàn)為局部腫脹，可見連續(xù)性纖維低信號(hào)；完全性撕裂傷則表現(xiàn)為斷端腫脹，信號(hào)呈彌漫性增高。急性半月板損傷時(shí)，周圍軟組織腫脹，MRI表現(xiàn)為軟組織增厚、結(jié)構(gòu)模糊、脂肪間隙消失，T1WI水腫信號(hào)降低，T2WI信號(hào)明顯增高且T2WI顯示敏感。正常膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)約有4 ml滑液，當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑液增多時(shí)即形成關(guān)節(jié)積液[19]。關(guān)節(jié)積液的病因主要包括感染和非感染，感染性關(guān)節(jié)積液主要由金黃色葡萄球菌和結(jié)核桿菌引起；非感染性關(guān)節(jié)積液則可分為退行性、外傷性及類風(fēng)濕性[20]。膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液一般出現(xiàn)在病變的早期，一般為少量積液。積液久者，則滑膜增厚。MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)長T1長T2液性信號(hào)。

3.2 陳舊性半月板損傷

膝關(guān)節(jié)半月板嚴(yán)重?fù)p傷或缺失將導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、軟骨退變和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，且半月板游離緣近 2/3 區(qū)域缺乏血供難以愈合，半月板損傷過于嚴(yán)重或延誤治療者愈合機(jī)會(huì)很小。陳舊性半月板損傷常伴有關(guān)節(jié)軟骨退變，軟骨正常結(jié)構(gòu)模糊、消失，出現(xiàn)嚴(yán)重的軟骨缺損，呈異常低信號(hào)[21]。MRI的T1WI成像能夠清晰顯現(xiàn)正常軟骨的3～4層結(jié)構(gòu)，通過特殊信號(hào)反映軟骨結(jié)構(gòu)及特征，并對(duì)軟骨損傷程度進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)。

3.3 新鮮和陳舊性半月板損傷的鑒別

急性新鮮性半月板損傷表現(xiàn)為半月板前后角出現(xiàn)點(diǎn)狀、線狀、條狀或水桶把手樣信號(hào)影，當(dāng)半月板矢狀位出現(xiàn)后角小于前角，或后角顯示模糊不清時(shí)表示半月板后角撕裂損傷。MRI特征性表現(xiàn)為軟組織增厚，T1WI信號(hào)降低，T2WI和STIR上見條形或小斑片高信號(hào)。與新鮮性半月板損傷相比，陳舊性半月板損傷多表現(xiàn)為水平狀形態(tài)改變，包括變形、缺損等，MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面變薄，軟骨組織正常結(jié)構(gòu)模糊、消失，軟骨內(nèi)見異常低信號(hào)影。臨床上可通過把握兩者M(jìn)RI顯像區(qū)別新鮮和陳舊性半月板損傷。

4 小結(jié)

雖然，目前診斷半月板損傷的檢查方法有很多，但也不能忽視臨床查體的重要性。如果 MRI 檢查結(jié)果為陰性，要結(jié)合查體情況以決定是否進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查以免漏診[22]；如果 MRI 檢查結(jié)果為陽性，尤其是發(fā)現(xiàn)半月板損傷Ⅲ級(jí)信號(hào)應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查[23]。MRI是目前骨挫傷診斷的唯一影像學(xué)檢查方法，骨挫傷本身雖不是多嚴(yán)重的問題，但常合并挫傷周圍附屬結(jié)構(gòu)的復(fù)合損傷，如不能及時(shí)診斷治療，會(huì)使傷情遷延加重，甚至過早發(fā)生退變致創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡檢查是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以在直視下觀察患者ACL斷裂、松弛及損傷程度[24]。臨床上常使用關(guān)節(jié)鏡探針捫觸韌帶，撬撥滑膜，準(zhǔn)確診斷ACL斷裂情況，但其難度較大，對(duì)操作者要求較高，且視野僅局限在關(guān)節(jié)軟骨表面，無法明確內(nèi)部情況，不利于對(duì)關(guān)節(jié)病變的全面判斷。關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果在很大程度上受醫(yī)生的主觀影響，可能出現(xiàn)誤診、漏診。此外，關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)早期軟骨病變不具有診斷價(jià)值，且具有較大創(chuàng)傷性，已無法被患者接受。MRI能夠清晰顯現(xiàn)患者關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)，評(píng)估軟骨損傷的具體范圍及程度，且具有無創(chuàng)性，在半月板損傷的診斷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用前景廣闊，值得進(jìn)一步推廣[25]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，MRI對(duì)滑膜內(nèi)完全斷裂及ACL部分損傷的準(zhǔn)確度及敏感性較低，具有一定的局限性。操作者可考慮聯(lián)合進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，全面評(píng)估膝關(guān)節(jié)損傷情況。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷一直以來就是骨科領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題之一。MRI已成為膝關(guān)節(jié)損傷的首選檢查方法，在對(duì)半月板損傷的診斷上有較高的靈敏度及特異度，能夠有效避免不必要的關(guān)節(jié)鏡檢查。MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷具有高度敏感性，能夠有效降低誤診、漏診的發(fā)生率，但其高度敏感性可能造成假陽性出現(xiàn)，因此臨床上應(yīng)認(rèn)真分析陽性診斷的意義。單純從影像上分析，新鮮性半月板損傷很難與陳舊性半月板損傷鑒別，通過分析半月板損傷的MRI間接征象，包括半月板周邊組織如骨、軟骨和韌帶及周圍軟組織及關(guān)節(jié)積液的情況，為臨床準(zhǔn)確診斷半月板損傷提供理論依據(jù)，同時(shí)為交通事故、工傷事故、他人傷害等案件中需要對(duì)新鮮和陳舊性半月板損傷進(jìn)行鑒定時(shí)提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2014-12-01 本文編輯：許俊琴）