糖尿病患者餐后低血壓的調(diào)查與分析

張亞當(dāng)，胡艷飛，楊麗雅，徐曉東

（金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000）

糖尿病患者餐后血糖的意義已被大家公認(rèn)，餐后血壓作為餐后狀態(tài)也備受關(guān)注。餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH）指在餐后2h以內(nèi)收縮壓（SBP）下降≥20mmHg［1］；或餐后2h內(nèi)每15min測量血壓，餐前SBP≥100mmHg，餐后SBP＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、暈厥、意識障礙）［2］。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者在餐后出現(xiàn)血壓下降伴有頭昏、乏力等不適癥狀，增加了護(hù)理風(fēng)險。2012年1月至2013年8月，筆者觀察96例住院糖尿病患者餐前餐后血壓的變化情況，分析餐后發(fā)生低血壓的相關(guān)因素，并針對性提出護(hù)理對策，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］確診為糖尿病的患者；排除1周內(nèi)使用過抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜止痛藥物、麻醉藥物、抗精神病藥物以及抗帕金森病藥物的患者，有繼發(fā)因素引起的血壓和血糖增高、活動受限患者，合并嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重腎臟疾病以及外周大血管畸形等疾病的患者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者96例。

1.2 方法

1.2.1 血壓監(jiān)測方法 對96例患者進(jìn)行24h動態(tài)血壓儀監(jiān)測血壓和心率，當(dāng)日晨7∶00于右上臂佩戴無創(chuàng)傷攜帶式動態(tài)血壓檢測儀測量血壓，8∶00～22∶00每30min 1次，22∶00～8∶00每小時1次。監(jiān)測期間允許患者進(jìn)行一般日?；顒樱苊鈩×疫\動，并做當(dāng)日日常生活記錄。以就餐前血壓儀自動測量完畢時間起開始就餐，觀察并記錄當(dāng)日進(jìn)食三餐前、餐后30 min、餐后60 min、餐后90min、餐后120 min 血壓及脈壓的變化情況。檢測當(dāng)日進(jìn)餐以本院營養(yǎng)科統(tǒng)一配制糖尿病飲食，碳水化合物占55%～60%，蛋白質(zhì)占15%，脂肪占25%～30%，清湯100～150ml。本次調(diào)查根據(jù)進(jìn)餐后2h 內(nèi)出現(xiàn)SBP 下降≥20 mmHg判斷為PPH［1］。

1.2.2 資料搜集 搜集96例患者的病史，包括吸煙量（規(guī)律吸煙≥10支／d者為大量吸煙），臨床實驗室檢查結(jié)果，動態(tài)血壓報告，神經(jīng)肌電圖報告，血清胰島素及C 肽檢驗報告，動脈硬化自動檢測分析報告或B超檢查動脈斑塊形成等。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)資料行x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PPH發(fā)生情況96例患者中發(fā)生PPH 39例，發(fā)生率為40.63%。其中發(fā)生在早餐后30例次（31.25%）、中餐后19 例次（19.79%）、晚餐后15例次（15.63%）；伴有頭昏癥狀21例，伴惡心癥狀10 例，伴乏力、思睡31 例，伴心慌不適11例。

2.2 患者一般資料 根據(jù)是否發(fā)生PPH，分為PPH 組 和 無PPH 組。PPH 組39例，其中男25例，女14例；年齡41～78歲，平均年齡（59.2±5.2）歲；病程4～26年。無PPH 組57例，其中男28例，女29例；年齡36～71歲，平均年齡（52.3±4.4）歲；病程3～19年。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝96）

3 討 論

3.1 糖尿病患者發(fā)生PPH 的分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，96 例患者中發(fā)生PPH 39 例，發(fā)生率為40.63%；一日三餐中，早餐后發(fā)生率高于中餐后和晚餐后；患者大多伴有頭昏、乏力等不適。糖尿病患者中存在胰島素抵抗、合并植物神經(jīng)病變及周圍神經(jīng)病變、年齡大、病程長、合并多種疾病的患者PPH 發(fā)生率更高（P＜0.05），大量吸煙、合并高血壓、并發(fā)動脈硬化與是否發(fā)生PPH 無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有研究顯示［4］，老年P(guān)PH 患者較無PPH 者頸總動脈血流速度減慢、阻力增大，左右頸動脈竇部斑塊面積大，不同因素、不同程度的動脈硬化對餐后血壓可能存在不同程度的影響。本研究不足之處未對動脈硬化這一因素進(jìn)行詳細(xì)分類，如動脈內(nèi)膜厚度、動脈有無斑塊，硬化動脈部位等因素對餐后血壓變化的影響。今后筆者將就不同因素的動脈硬化與糖尿病患者餐后低血壓是否相關(guān)做進(jìn)一步研究分析。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 密切觀察病情 餐后血壓下降可使心、腦、腎等器官血流灌注下降，導(dǎo)致或加重靶器官功能損害。餐后30～60min加強巡視病房，指導(dǎo)患者臥床休息，及時發(fā)現(xiàn)患者不適癥狀，給予相關(guān)指導(dǎo)及護(hù)理。PPH 的相關(guān)因素中，年齡及病程為不可干預(yù)因素，對年齡大、病程長的糖尿病患者更需要加強餐后血壓觀察。糖尿病患者多合并自主神經(jīng)病變，餐后血壓下降是糖尿病自主神經(jīng)病變的一種重要表現(xiàn)［5］。糖尿病合并神經(jīng)病變患者，不能及時應(yīng)對進(jìn)餐后神經(jīng)體液因素變化而不能維持穩(wěn)定的血壓和心率。對于PPH 糖尿病患者，觀察血壓控制情況，觀察是否伴隨植物神經(jīng)、周圍神經(jīng)病變癥狀，及時發(fā)現(xiàn)PPH 發(fā)生的風(fēng)險，并及時予以治療。有研究表明［6］餐前高血壓與餐前血壓正常者比較，餐前血壓控制不良的患者，餐后收縮壓顯著下降，說明餐前高血壓較易發(fā)生PPH。雖然本文結(jié)果中合并高血壓對發(fā)生PPH 并沒有明顯的影響，但在臨床護(hù)理工作中對血壓控制不良的糖尿病患者仍需加強服用降血壓藥物等宣教，積極控制血壓。

3.2.2 飲食干預(yù) 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病患者的基礎(chǔ)治療。部分糖尿病患者由于進(jìn)食習(xí)慣不良，進(jìn)食速度快，胃容量迅速擴大，造成外周血容量減少，增加發(fā)生PPH 的風(fēng)險。胃排空功能紊亂是影響餐后血壓的一個重要的因素，糖尿病合并PPH 患者，可以通過改變飲食結(jié)構(gòu)來延緩胃排空時間，從而改善餐后血壓下降。告訴患者飲食的熱量負(fù)荷是影響胃腸排空及內(nèi)臟血流的決定因素，大量進(jìn)餐比少量進(jìn)餐后血壓下降明顯，飲食要減少碳水化合物攝入量，限制食量，少量多餐。

3.2.3 加強戒煙的健康教育 吸煙是可防可治的心血管危險因素。煙草煙霧所含的成分有4 000余種，對機體均有毒害作用，能使血管收縮，血液流變學(xué)異常及脈率、心肌耗氧量、肺血管阻力、肺動脈壓增高［7］。告知患者吸煙的危害，控制吸煙數(shù)量，合理安排飲食，分散其注意力，以達(dá)到逐步減少吸煙直至戒煙的目的。

3.2.4 做好用藥護(hù)理 α硫辛酸可抗氧化應(yīng)激，保護(hù)神經(jīng)血管，遵醫(yī)囑應(yīng)用α硫辛酸靜脈滴注，應(yīng)用中注意避光。甲鈷胺可促進(jìn)神經(jīng)軸索的再生及髓鞘的形成，遵醫(yī)囑靜脈注射應(yīng)用，現(xiàn)抽現(xiàn)用，使用時注意避光。α糖苷酶抑制劑可延緩碳水化合物的吸收，延緩胃排空時間，緩解PPH 發(fā)生，在進(jìn)餐的同時口服。長期使用二甲雙胍可以改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，而不刺激胰島B 細(xì)胞分泌胰島素，不升高胰島素血癥及加重胰島素抵抗［8］。本次研究中PPH 患者遵醫(yī)囑應(yīng)用以上藥物治療后，并結(jié)合飲食、活動指導(dǎo)，餐后頭昏、心悸癥狀均有不同程度改善。

3.2.5 安全活動 運動治療在糖尿病管理中占有重要地位。糖尿病患者進(jìn)食后1h左右血糖相對較高，不易發(fā)生低血糖，因此運動宜選擇在餐后1h進(jìn)行［9］。值得重視的是餐后血液積于內(nèi)臟，使循環(huán)血量降低，此時突然站立可導(dǎo)致直立性低血壓的發(fā)生［10］。因此，建議患者以餐后1～1.5h為運動時間點，避免患者暈厥、跌倒等意外發(fā)生。本次調(diào)查研究中有2例患者餐后將餐盤送往洗碗間途中發(fā)生頭昏、黑朦，立即臥床后癥狀緩解，經(jīng)強調(diào)安全活動方法后，2例患者未再次發(fā)生進(jìn)餐后頭昏、黑朦癥狀。

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［3］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2 型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中國糖尿病雜志，2012，20（1）：S1－S36.

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［5］張潔，郭立新.餐后低血壓與糖尿?。跩］.中華糖尿病雜志，2014，6（4）：269－271.

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［7］凌曉霞，于文江.吸煙對ST 段抬高急性心肌梗死電風(fēng)暴患者近期預(yù)后影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（13）：98－99.

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［10］金玉萍.老年直立性低血壓患者的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（10）：871－874.